家庭访视记录表.docx

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家庭访视记录表

附件1

新生儿家庭访视记录表

姓名：

编号□□－□□□□□

性别

0未知的性别1男2女□

9未说明的性别　　　　　　　

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

家庭住址

父亲

姓名

职业

联系电话

出生日期

母亲

姓名

职业

联系电话

出生日期

出生孕周周

母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他

□

助产机构名称

出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他

□/□

新生儿窒息　1无2有（轻中重）

□

是否有畸型　1无2有

□

新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查

□

□

新生儿出生体重　kg

出生身长　cm

喂养方式1纯母乳2混合3人工

□

体温℃

呼吸频率次/分钟　

脉率次/分钟　

面色1红润2黄染3其他

□/□

前囟　cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他

□

眼　1未见异常2异常□

四肢活动度1未见异常2异常

□

耳　1未见异常2异常□

颈部包块1无2有

□

鼻1未见异常2异常□

皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他

□/□

口腔1未见异常2异常□

肛门1未见异常2异常

□

心肺1未见异常2异常□

外生殖器1未见异常2异常

□

腹部1未见异常2异常□

脊柱1未见异常2异常

□

脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他

□

转诊1无2有

原因：

机构及科室：

□

指导1喂养指导2母乳喂养3护理指导4疾病预防指导

□/□/□/□

本次访视日期年月日

下次随访地点

下次随访日期年月日

随访医生签名

填表说明

1．姓名：

填写新生儿的姓名。

如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。

2．出生日期：

按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

3．身份证号：

填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。

4．父亲、母亲情况：

分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。

5．出生孕周：

指新生儿出生时母亲怀孕周数。

6．新生儿听力筛查：

询问是否做过新生儿听力筛查，若做过，询问是否通过；若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并及时随访和记录筛查结果。

7.查体

眼：

当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。

耳：

当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声（或击掌声）作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。

鼻：

当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。

口腔：

当无唇腭裂、高腭弓，无口炎或鹅口疮时，判断为未见异常，否则为异常。

心肺：

当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。

腹部：

肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。

四肢活动度：

上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。

皮肤：

当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。

肛门：

当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。

外生殖器：

当男孩无阴囊水肿、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。

8．指导：

做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多。

选，未列出的其他指导请具体填写。

9．下次随访日期：

根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长

附件2

1岁以内儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□－□□□□□

项目

满月

3月龄

6月龄

8月龄

随访日期

体重（kg）

上中下

上中下

上中下

上中下

身长（cm）

上中下

上中下

上中下

上中下

体

格

检

查

面色1红润2黄染3其他

皮肤

1未见异常2异常

前囟1闭合

２未闭cm×cm

眼1未见异常2异常

耳1未见异常2异常

出牙数（颗）

—————

心肺1未见异常2异常

腹部1未见异常2异常

脐部1未见异常2异常

四肢1未见异常2异常

佝偻病症状

1无2夜惊3多汗4烦躁

—————

佝偻病体征

1无2颅骨软化3方颅4枕秃

5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟

8鸡胸9手镯征10“O”型腿、11“X”型腿

—————

肛门/外生殖器　

1未见异常2异常

—————

血红蛋白值（g/L）

—————

—————

户外活动　　小时/日

服用维生素D　　　IU/日

—————

发育评估1通过2未过

两次随访间患病情况

1未患病2患病

其他

转诊

1无2有□

原因：

机构及科室：

1无2有□

原因：

机构及科室：

1无2有□

原因：

机构及科室：

1无2有□

原因：

机构及科室：

指导

1喂养指导

2母乳喂养

3疾病预防

1喂养指导

2母乳喂养

3疾病预防

1喂养指导

2母乳喂养

3疾病预防

1喂养指导

2预防意外伤害

3疾病预防

下次随访日期

随访医生签名

填表说明

1．填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。

若有其他异常，请具体描述。

“—————”表示本次随访时该项目不用检查。

2．体重、身长：

指检查时实测的具体数值。

并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。

3．体格检查

（1）满月时：

皮肤、眼、耳、鼻、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。

（2）3月龄时：

皮肤：

当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。

眼：

当无斜视、结膜炎、泪囊炎时，判断为未见异常，否则为异常。

耳：

当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。

出牙数：

按实际出牙数填写。

心肺：

当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。

腹部：

肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。

脐部：

无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。

四肢：

上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。

外生殖器：

男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连，判断为未见异常，否则为异常。

（3）6月龄和8月龄时：

皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、脐部、四肢、外生殖器的判断标准同3月龄。

4．户外活动：

询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。

5．服用维生素D：

填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。

6．发育评估：

按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估。

每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。

否则为不通过。

7．两次随访间患病情况：

填写上次随访（访视）到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。

8．指导：

做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

9．下次随访日期：

根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。

附件3

1～2岁儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□－□□□□□

项目

12月龄

18月龄

24月龄

30月龄

随访日期

体重（kg）

___上中下

___上中下

___上中下

___上中下

身长（cm）

___上中下

___上中下

___上中下

___上中下

体

格

检

查

面色1红润2其他

皮肤1未见异常2异常

—————

—————

—————

前囟1闭合

２未闭cm×cm

—————

—————

眼1未见异常2异常

耳1未见异常2异常

出牙数（颗）

心肺1未见异常2异常

腹部1未见异常2异常

四肢1未见异常2异常

步态1未见异常2异常

—————

佝偻病体征　

1无2颅骨软化3方颅

4枕秃5肋串珠6肋外翻

7肋软骨沟8鸡胸

9手镯征10“O”型腿

11“X”型腿

血红蛋白值（g/L）

—————

—————

户外活动　　小时/日

服用维生素D　　　IU/日

发育评估1通过2未过

—————

两次随访间患病情况

1未患病2患病

其他

转诊

1无2有□

原因：

机构及科室：

1无2有□

原因：

机构及科室：

1无2有□

原因：

机构及科室：

1无2有□

原因：

机构及科室：

指导

1喂养指导

2意外伤害

3预防疾病

1喂养指导

2意外伤害

3预防疾病

1膳食指导

2意外伤害

3预防疾病

1膳食指导

2意外伤害

3预防疾病

下次随访日期

随访医生签名

填表说明

1．填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。

若有其他异常，请具体描述。

“—————”表示本次随访时该项目不用检查。

2．体重、身长：

指检查时实测的具体数值。

并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。

3．体格检查

（1）12月龄时：

皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、四肢/外生殖器的检查标准同8月龄。

（2）18月龄时：

眼睛：

无发炎、流泪或有分泌物，无沙眼、结膜炎、泪囊炎时，判断为未见异常，否则为异常。

耳：

当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。

心肺：

当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。

腹部：

肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。

四肢：

当四肢活动自如，且对称，判断为未见异常，否则为异常。

步态：

无跛行，判断为未见异常，否则为异常。

（3）24月龄和30月龄时：

眼睛、耳、心肺、腹部、四肢、步态的检查标准同18月龄。

4．前囟：

如果未闭，请填写具体的数值。

5．出牙数：

请填写具体数目，若未出牙，填写“0”。

6．户外活动：

询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。

7．服用维生素D：

填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。

8．发育评估：

按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估。

每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。

否则为不通过。

9．两次随访间患病情况：

填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。

10．指导：

做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

11．下次随访日期：

根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。

附件4

3岁儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□－□□□□□

随访日期

年月日

体格发育

体重g（上中下）

身长cm（上中下）

体格发育评价

1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5肥胖□

体格检查

面色□

1红润2异常

步态□

1正常2异常

眼□

1未见异常2异常

耳□

1未见异常2异常

心肺□

1未见异常2异常

肝脾□

1未见异常2异常

发育评估

行为□

1通过2未过

社交□

1通过2未过

幼儿期

患病情况

1无2肺炎次3麻疹4贫血5营养不良6佝偻病

7因腹泻住院次8因外伤住院次9其他

□/□/□/□/□/□/□/□/

过敏史

1无2有□

其他

转诊

1无2有□

原因：

机构及科室：

指导

1膳食指导2预防意外伤害3疾病预防□/□/□

随访医生签名

填表说明

1．体重、身长：

指检查时实测的具体数值。

并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。

2．步态：

有跛行判断为异常。

3．眼：

无发炎、流泪或分泌物，无沙眼结膜炎、泪囊炎，判断为未见异常，否则为异常。

4．耳：

当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。

5．心肺：

未闻及心音异常及心脏杂音，肺呼吸音无异常，判断为未见异常，否则为异常。

6．肝脾：

腹部触诊，未触及肝脾异常增大，判断为未见异常，否则为异常。

7．行为：

当能交替脚步上楼梯，会骑三轮车，会临摹圆圈，开始会扣上和解开扣子时，判断为通过，否则为不通过。

8．社交：

当知道自己的性别、名字、年龄和地址，能识别主要颜色（红、黄、蓝）时，判断为通过，否则为不通过。

9．其他：

当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。

10．指导：

做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

附件5

附件6

附件7

附件8