导管相关性血流感染clabsis版指南.docx
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导管相关性血流感染clabsis版指南
不使用经外周静脉置入中心静脉导管（PICCs），以此来减少CLABSI的风险。
①.ICU患者经外周静脉置入中心静脉导管出现感染的风险等同于锁骨下静脉或颈内静脉。
②.大多数PICC引起的CLABSIs发生在非ICU患者。
PICC相关性CLABSI的风险可能在ICU外是不同的。
2.4.使用全套的静脉穿刺和导管包（证据等级：
II）。
⑴.全套的静脉穿刺和导管包包含所有必要的无菌导管插入组件，而且摆放整齐，使用方便。
2.5.使用超声引导颈内静脉导管的插入（证据等级：
II）。
⑴.超声引导下颈内静脉穿刺置管术减少了CLABSI以及CVC非感染性并发症的发生。
2.6.在CVC插入过程中，使用最大限度的消毒隔离防护措施（证据等级：
II）。
⑴.使用最大限度的消毒隔离防护措施。
①.所有医疗人员在导管插入过程中都应穿戴面具，帽子，无菌手术衣，无菌手套。
②.病人应该在导管插入过程中全身覆盖无菌洞巾。
⑵.当用导管来交换导丝时，都应遵循这些措施。
⑶.一项针对外科病人的前瞻性随机研究显示最大限度的消毒隔离防护措施没有额外的好处；然而，大多数可用的证据表明，这种干预可以降低感染的风险。
2.7.使用含酒精的洗必泰消毒皮肤（证据等级：
I）。
⑴.在导管插入前，使用含有超过0.5%CHG的酒精洗必泰溶液对穿刺部位进行消毒。
①.要等到消毒液挥发干净后再进行皮肤穿刺。
3.插入后3.1.确保适当的护士和病人比例和限制ICU护士的流动（证据等级：
I）。
⑴.观测性研究表明，在ICU护理有中心静脉导管患者时，护士和病人的比例至少为1到2。
在ICU工作的护士流动性应该降到最低。
3.2.在连接导管前，对导管的交换器，无针连接器以及注射端口进行消毒（证据等级：
II）。
⑴.在导管的交换器，无针连接器以及注射端口连接导管前，用洗必泰、70%的酒精冲洗。
与酒精的活性相比，酒精性洗必泰可能有额外的残余效应。
⑵.为了增强消毒效果，机械摩擦要不少于5秒。
但这一消毒时长是否适合无针连接器尚不清楚。
⑶.监测转换器/连接器/端口消毒，由于在标准操作下，大约有一半的导管组件会出现细菌定殖。
3.3.撤去不必要的导管（证据等级：
II）⑴.每天多次评估持续血管内通路的必要性。
撤去非必需的导管。
⑵.在中心静脉导管使用后，要常规审核，以确定是否撤去。
简单的和多方面的干预措施都可以有效地减少不必要的CVC使用。
3.4.对于在成人和儿童中使用的非通道性中心静脉导管，如果透明敷料弄脏，松散，或潮湿的，每5–7天或立即更换透明敷料，以及使用洗必泰进行消毒。
如果纱布敷料弄脏，松散，或潮湿，每2天或更早更换纱布敷料（证据等级：
II）。
⑴.在特定的新生儿重症监护病房，患儿应该减少换药的频率，以减少导管移位的风险。
⑵.如果导管出口处出现渗水，使用纱布敷料代替透明敷料直到渗水结束。
3.5.不用于输注血液，血液制品或脂质的导管更换时间间隔不应超过96小时（证据等级：
II）。
a.导管更换的最佳时间间歇目前尚未解决。
3.6.对血液透析导管穿刺位点使用抗菌软膏（证据等级：
I）。
⑴.Polysporin“三联”软膏（如果可用）或聚维酮碘软膏应该用于血液透析导管的穿刺点。
如果这些药物与插入的导管材料兼容。
①.某些制造商已经明确软膏中的二醇成分不应该用于聚氨酯导管。
⑵.莫匹罗星软膏不宜应用于导管插入点，因为这会促进莫匹罗星耐药的风险，以及有可能损害聚氨酯导管。
3.7.在ICU和非ICU，都应检测CLABSI（证据等级：
I）。
⑴.监测具体单位的CLABSI发生率（每1000导管日的CLABSIs），定期向医生，护理领导，和医院管理者报告。
⑵.将CLABSI的发生率与具体单位和国家的历史数据相比较（比如，NHSN）。
⑶.对监测进行监督是必需的，以减少观察者间的差异。
⑷.在ICU病房外，监测CLABSI需要额外的资源。
在这些地方，电子监视可以得到有效地运用。
二、防止CLABSI特殊方法目前，有许多的特殊方法是可以使用的。
在考虑执行这些方法之前，应该对CLABSI风险进行评估，并考虑潜在的不良事件和成本。
虽然CLABSI的发生率高于某单位的阈值时，采取一些基于技术的特殊措施是很合理的，但是我们也应该考虑到一些操作和行为的改变是否可以降低CLABSI的风险。
这些特殊的方法适用于那些尽管已经使用上述的基本措施，但CLABSI率仍然很高的特定医院和患者。
如果这些医疗机构无法到达一定的标准，不应该采取这些措施。
1.在成人患者中，使用消毒剂和抗菌药物浸渍的导管（证据等级：
I）⑴.目前市场上消毒剂（如，洗必泰-磺胺嘧啶银）浸渍以及抗菌药物（如，二甲胺四环素利福平）浸渍的导管可以减少CLABSI风险。
在下列情况下使用这些导管：
①.尽管已经采取上述的基本措施，该机构的CLABSI率仍然高于预定目标。
有证据显示，如果导管感染率较低的机构使用抗菌药处理的中心静脉导管可能没有额外的好处。
②.患者的静脉通路有限，有复发性CLABSI的历史。
③.患者如果出现CLABSI，发生严重后遗症的风险高（例如，患者最近植入血管内装置，如修复心脏瓣膜和主动脉移植物）。
⑵.监测患者的不良反应，如过敏反应。
2.对于年龄大于2个月以上的患者，使用含洗必泰的敷料。
（证据等级：
I）。
⑴.目前还不清楚使用含洗必泰敷料是否有额外的好处，不管是否进行洗必泰药浴。
3.使用含有消毒剂的交换器/连接器帽/端口保护盖来保护连接器（证据等级：
I）。
4.对早产儿使用银沸石（silverzeolite）浸渍的导管。
（一些国家已经批准这一方案，证据等级：
II）⑴.观察性研究表明在儿科重症监护病房中使用其他抗菌药物—浸渍的导管似乎是安全的，有可能运用于临床。
5.在中心静脉导管中使用抗菌锁（证据等级：
I）。
⑴.在填充腔中注入高于治疗浓度的抗菌药物溶液，通过一定的通路，使抗菌药物到达导管转换器。
这样的方法可以降低CLABSI的风险。
考虑到这些药物的使用会增加微生物耐药的可能，应该在下列情况下使用抗菌锁：
①.长期置入血液透析导管的患者。
②.静脉通路有限以及有CLABSI复发病史的患者。
③.患者如果出现CLABSI，发生严重后遗症的风险高（例如，患者最近植入血管内装置，如修复心脏瓣膜和主动脉移植物）。
⑵.为减少全身毒性，抗菌药物使用结束后，应该进行抽吸而不是后冲洗。
如需额外的指导，详见IDSA的“血管内导管相关感染的临床实践指南和管理办法”。
6.对通过CVC进行血液透析的患者，在结束血液透析后，每周使用一次重组组织型纤溶酶原激活因子（证据等级：
II）。
三、下列方法不应被视为CLABSI预防日常工作的一部分1.短期，隧道置入导管或原位导管不推荐使用全身抗菌药物进行预防（证据等级：
I）⑴.不推荐使用全身抗菌药物进行预防。
2.不推荐定期更换中心静脉或动脉导管（证据等级：
I）⑴.不推荐常规更换导管。
四、未解决的问题1.在全面评估无针连接器的风险，效益与教育之前，常规使用无针连接器用作CLABSI的预防措施。
⑴.目前有多个设备是可用的，但不清楚最佳的预防感染设备是什么。
无针连接器设计的最初目的是防止在间歇使用期的针头刺伤。
没有其运用于连续输注的相关数据。
2.静脉治疗小组可减少CLABSI发生率。
⑵.研究表明，负责外周导管插入和维护的静脉注射治疗小组可以减少静脉导管血流感染的风险。
然而，很少有研究表明静脉治疗小组对CLABSI率的影响。
3.监测其他类型的导管（例如，外周动脉或静脉导管）⑴.大多数监控系统不包括外周动脉导管和外周静脉导管，虽然这些导管都是血液相关感染的独立风险因素。
未来监控系统要包括血液感染相关的所有导管。
4.评估导管-日来确定CLABSI的发生率。
⑴.通过估算导管-日，一个有限劳动力的公司就可以进行监控。
5.利用镀银导管连接器可以减少导管体外管腔的污染。
⑴.目前缺乏相应的临床证据表明这些连接器和其他抗菌连接器可以降低感染的风险。
6.标准，无抗菌药物的透明敷料与CLABSI风险。
⑴.最近的一项荟萃分析报道了CLABSI和透明敷料使用之间的关联。
然而，这项荟萃分析报告的原始研究质量都较低。
7.使用基于洗必泰的产品对耐洗必泰细菌产生的影响⑴.基于洗必泰产品的广泛使用（如用洗必泰洗澡，防腐，和敷料）可以减少洗必泰敏感的细菌株。
然而，细菌对洗必泰敏感性的测试都不规范。
对于革兰氏阴性细菌，洗必泰是否会降低其菌株的敏感性，目前未知。
第五部分?
上述措施的实施一、内部报告这些措施的报告都是为了医院内部提升自己，不一定有向外部报告的必要。
该指南中提到的措施实施和结果都来源于公开的指南，其他相关文献和专家们的观点。
这些措施的实施以及相关的结果应该向关心CLABSI的医院高级领导，护理部和医生汇报。
1.措施的实施1.1.导管插入的操作规范要符合相关的CVC插入指南⑴.医院所有部门（例如ICU，急诊部门，手术室，发射科，普通护理部门）的导管插入的操作规范都要一致，安排熟悉导管护理的专员来执行这一任务。
①.网上有相应的操作规范，详见http:
//www.ihi.org/knowledge/Pages/Tools/CentralLineInsertionChecklist.aspx.⑵.记算CVC插入时进行手部清洁，使用最大限度的消毒隔离防护措施以及使用洗必泰进行皮肤穿刺点消毒的比例：
①.分子：
使用所有3项措施（手卫生，最大限度的消毒隔离防护措施和洗必泰皮肤消毒）的CVC插入次数。
②.分母：
所有CVC插入数。
③.两者相除乘以100，作为一个百分比。
2.记录CVC的每天评估结果⑴.计算进行CVC每日评估患者的百分比：
①.分子：
进行CVC每日评估患者。
②.分母：
CVC患者数。
③.两者相除乘以100，作为一个百分比3.记录导管转换器和注射端口使用前的清洗情况（或是否使用含有消毒剂的注射端口）。
⑴.通过观察来评估：
①.分子：
导管转换器和注射端口使用前的清洗数②.分母：
导管转换器和注射端口的使用次数③.两者相除乘以100，作为一个百分比2.措施的成果评价1.CLABSI率。
⑴.使用NHSN的定义。
①.分子：
每个单元的CLABSIs数（使用NHSN的定义）。
②.分母：
每个单元的总导管天数（使用NHSN的定义）。
③.两者相除乘以1000，得到一个数值作为一个百分比表示为每1000导管日出现的CLABSIs。
④.风险矫正：
根据患者的护理等级对CLABSI率进行分层。
a.如果可行，这一数据要和历史数据和NHSN数据进行比较。
二、外部报告向消费者和其他利益相关者提供有用的信息有很多的挑战，同时要防止向公众报告医疗机构相关感染（HAIs）的意外结果。
HICPAC，医疗机构相关感染工作组的联合公开政策委员会，国家质量论坛都建议医院向公共报告医疗机构相关感染。
1.州政府和联邦政府的要求1.1.联邦政府强制性地要求美国医院向州政府提交CLABSI相关数据和报告。
1.2.你可以联系你所在的州或地方卫生部门，要求相关信息。
2.主动向公众报告2.1参与主动向公众公布质量报告运动的医院应根据相关程序报告数据。
2.2.可信度的问题可能会影响不同机构之间的比较。
第六部分上述措施实施实例责任是预防医院相关感染的重要原则。
它保证了科学上的研究可以转化为实践。
如果没有明确的问责制，基于科学研究成果的策略不会在实践过程中得到完美的实施，而且降低了它们预防医院感染的有效性。
责任应该从首席执行官和其他高级领导人员开始，预防医院相关感染需要一个组织的保证。
高层领导应该为预防医院感染计划提供足够的资源。
这些资源包括必要的人员（包括临床和非临床），教育，设备（表2）。
中心静脉导管的插入是一种最常见的在患者床边进行的程序。
插入程序只是CLABSI风险的一个方面，这个风险风险延伸到CVC停留期间的护理和保养所有方面。
根据最新发表的研究，预防CLABSI的策略已经扩大。
此外，这些策略的实施经验也在增加。
这里将集中讨论这些策略的参与，教育，执行和评价。
以下建议基于公开发表的文献和专家意见。
一、参与要想成功减少CLABSIs率第一步就是要让前线的医务人员和高级领导一起参与到改进计划中来。
1.建立一个跨学科的团队，设定目标，改善计划的步骤，相应的监督工作。
这个团队要定期进行会议。
2.关注安全文化建设，包括团队合作，操作流程以及推广预防CLABSI的问责。
3.让所有参与者感到问题的严重性。
这可以通过以下方法来完成，选择一个因CLABSI而病情恶化的病人，针对这个问题进行分析。
4.让当地专家参与进来。
可以将输液护士或血管通路专家纳入为团队成员。
包括正式的（例如，医学部或护理部主任，护士长）和非正式的（例如，一线人员）领导。
当地的专家可以增加通过参与以及接受教育的成功率，从而增加积极性和责任感。
这些专家会影响有利措施的有效实施。
专家和一线员工之间的频繁交流将有利于问题的解决及感染率的持续降低。
5.定期分享各单位的数据。
数据要包括每月的CLABSI率和/或最后一次感染至今的天数。
可以把CLABSI率作为标准化的感染率（SIR）。
做一个感染率的趋势也是有用的。
6.利用同行评议的网络。
医院之间的自愿评议网络可以促进和确保各项措施的实施。
它也有利于合作，绩效评价，问责制。
所有人都可以从中获得好处，而且问题也可以通过头脑风暴来解决。
二、教育1.人类行为的改变是教育的终极目标。
CVC的操作规范，护理，维护的教育也是如此。
降低CLABSI的不同教育方法和策略都已经得到研究。
总的来说，这些教育性的干预行为可以改善CLABSI率；然而，最有效的教学策略，教学内容，时间长度和重复频率还需进一步研究。
CVC感染腔外和腔内途径应该在教育中强调。
2.面向所有相关医疗人员的培训要注重知识，批判性思维，行为和精神技能，态度和观点。
通过分析这些方面的差距，从而确定学习目标，课程内容，和相应的适当的教学策略。
在教育过程中，要强调预防感染的价值。
3.成人可以通过多种方式来学习；因此，可以使用多种教学策略。
这包括自主学习，课程讲师引导，小型和大型小组讨论。
应根据不同行业制定不同的教育规划，包括医师，护士长，护士，输液护理专家，感染预防专家。
学生要积极参与到教学过程中，演讲已被证明不能有效地传递信息和改变学生的行为。
教育的方式应根据学习者的需求和可用性，同时要考虑教育机构的能力。
这包括学习印刷品的包装；音像资料的形式，如幻灯片和视频；技术实验室；期刊室，基于电脑，互联网，DVD的学习资料。
相对于单一的教育形式，多种教育方式有利于降低CLABSI率。
4.其他教育工作应该为临床上很容易看到的快速提示以及操作规范的强化。
这些方法包括医疗机构的政策和操作规范，海报，事务表，小卡片，电子邮件，电脑屏幕保护，还有许多其它的方式。
5.CVC插入技术的学习应该不局限于一个结构化的教育计划（重点在知识的获取），还需要在模拟环境中练习插入技术，在病人身上实战时还需要有人监督。
一项包含20项研究的荟萃分析发现CVC的模拟插入有利于学习者的知识，技能以及信心的提升。
CVC插入的模拟包括使用仿真解剖模型和计算机的虚拟环境，其他方法还包括组织穿刺“感觉”的模拟。
6.所有能够胜任CVC插入，护理，维护的医疗人员都应记录在案。
所有人都应该按照标准化的能力评估表用评估和记录每一个人CVC插入，护理，维护的能力（例如，敷料的更换）。
能力评估表要注意可靠性和有效性。
7.中心静脉导管的插入和护理时的产品，设备或使用的技术发生改变时，都需要对相应的医护人员进行培训。
大部分的设备制造商都会雇佣有临床经验的人员提供产品培训，这种资源不应忽视。
8.医护人员使用中心静脉导管输液应记录所有的操作程序，包括导管的稳定，敷料的更换，静脉注射设置，消毒无针连接器，访问植入的端口，以及cvc的冲洗和关闭。
9.教育的评价包括学习者的满意度，知识上的变化和工作表现的变化。
测试是评价教育的最常见形式；然而，这只局限于评价知识的获取，而且会引起许多成人学习者的焦虑。
其他的评价方式包括小组讨论，在模拟环境下进行技能考核。
如何评价医疗保健专业人士关于CVC插入和护理的知识水平是设计教学计划的关键内容。
10.在培训之后，接下去的重点是如何有计划地将课堂上学到的东西转化到临床上。
这包括将新知识和新技能的融入到护理病人的日常中，领导和管理人员的支持和鼓励，并要解决临床上出现的各种问题。
11.要对患者及其家庭成员进行适当的CVC护理教育（例如，手部卫生，换药，静脉给药组管理，冲洗和锁定），尤其是当患者需要转移到另一个环境中（例如，家庭护理，动态环境）。
12.对医院管理人员的教育是为保障预防CLABSI充足的资金和实施的关键。
此外，医疗机构的首席官员应设定对CLABSI零容忍的目标，然而，是否可以达到这个目标取决于一系列因素。
三、执行1.可以考虑使用质量改善的方法学，如精益六格表，基于综合单位安全程序，小组STEPPS，计划-实施-研究-继续等。
还可以使用各种改进性能的工具，如仪表板和记分卡，以共享数据。
2.护理流程标准化。
这可以通过关于中心导管插入和维护的指南来制定标准化的流程。
考虑到这项工作需要多学科的协助。
在查房时，就应该探讨病人是否仍然需要中央导管，病人一天的目标以及潜在的障碍或安全问题。
领导人员要鼓励工作人员报告程序的缺陷或实施中遇到的障碍。
这样可以方便快速地干预和改进工艺。
要根据相应的部门制定特定的责任。
3.多次重复。
多次重复可以增加员工的依从性。
可以通过一些可见性的线索提示。
比如屏幕保护系统信息，海报，横幅，事务表，订单集，卡片来提醒员工。
4.考虑参加降低CLABSI的协作组织。
该组织提供了一个发现和分享最佳实践经验以及比较结果的机会。
四、探讨1.应该形成多学科的团队来制定目标以及评价的关键因素。
这个团队要包括管理层的代表，各种专家，临床护理人员。
这些团队可能代表一个医院或许多不同的医院。
2.评估要包括措施的实施和结果。
还要考虑不同年龄组之间的差异（例如，新生儿，儿童和成年人）。
3.措施的实施包括导管插入是否合乎操作规范，插入位点或类型与导管的使用（例如，股动脉导管与其他CVC位点；PICC与中央导管），CVC的敷料情况和及时换药，和无针连接器的完整性和适当的管理，其他附加设备，和静脉注射管理组。
设备利用率的定义为导管使用天数除以病人天数。
4.根据证据建立基本的导管维护措施，如更换清洁和完整的敷料。
5.结果的评价主要为CLABSI发生率，以及其他所有类型血管相关接入设备相关感染（例如，出口部位感染，化脓性血栓性静脉炎）。
可以用SIR（标准感染率）来报告CLABSI率。
6.过程和结果的数据应与初始和目前的能力评估相联系。
初始能力评估应从人员，定位，引进新设备或技术后开始。
现状的能力评价是根据设备的重复使用频率来决定过程和结果数据。
7.教育结果的评价有必要分为几个水平。
首先，学习者的满意度测试应该在教育结束后马上进行。
其中还要包括学习者的自我评价。
下一步是测试学习者知识上的变化，最常见的是通过比较培训之前和之后的考试成绩，进行比较。
第三级是在临床实践中评价实际行为的改变。
通常仅使用第一种和第二种评价方法将不能保证临床行为上的变化。
许多因素会影响CLABSI的监测，包括CVC的类型，CLABSI的定义，血培养操作和书面的政策，实验室的做法，工作人员的态度和信念。
这些因素的标准化有利于组织内部和组织之间的比较。
此外，这些因素的变化可能影响公开报道的CLABSI率。
8.对ICU以外的地点进行CLABSI监测已经很普遍了，尤其是越来越多地使用电子方法进行数据收集。
9.所有医护人员的反馈是任何评价程序成功的关键。
公布不同部门之间的CLABSI率以及CLABSI事件的时间跨度是一种有效的鼓励员工参与的方法。
改进的目标应频繁地提及。
对导管的插入是否按照操作规范要进行统计并与员工进行分享。
其他形式的反馈，包括周期性的（例如，月，季度）汇报（如电子邮件，书面报告）的各种评价指标。
还可以通过海报，报告，或其他形式用图表显示目标的完成情况。
作者：
xiaorong699
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