上海乙类大型医用设备配置申请表含可行性报告填写范本.docx

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上海乙类大型医用设备配置申请表含可行性报告填写范本

上海市乙类大型医用设备配置申请表（含可行性报告）（填写范本）

上海市乙类大型医用设备

配置申请表

（含可行性报告）

申请单位上海市XX区XX医院

医疗机构等级X级X等

法人代表XXX

设备名称X线电子计算机断层扫描装置

主管部门XX区卫生计生委

申请日期XXXX年X月X日

上海市生和计划生育委员会编制

年月

填表说明

1.本市辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报

本表有关栏目并报上海市卫生计生委。

2.表1－6由申请机构填写。

表1：

医院业务数据信息以上一年度为准。

表3：

为医疗机构申请增配设备时填写，初次申请配置不填。

表6：

“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其余厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购买经费根源，配套设备的估价，贷款购买的设备有无归还可以力；人员技术力量怎样等。

3.表7由市卫生计生委组织和拜托的专家组填写，医院不填。

4.表8“上司主管部门”系指有关医院所属的上海申康医院发展中

心、区县卫生计生委、医学院校以及企事业局。

5.本表一式六份。

表1申请配置设备和医疗机构基本状况

申请设备基本信息

X线电子计算机断层扫描装置

设备全称

ComputedTomograph

规格型号

GElightspeed16

主要协助设备

激光打印机

名称及数目

资本根源

自筹

拟配置地点

XX路XX号

XXXXXXXX

填表人

XXX

联系电话

联系人

XXX

联系电话

XXXXXXXX

医疗机构基本信息

1.医疗机构等级：

X级

2.全部制形式：

全民

3.医疗机构类型：

综合

4.医疗机构性质：

非营利性

4.

卫生技术人员数：

XXX

人

5.

审定床位

XXX

张

6.实质开放床位

XXX

张

7.床位使用率

XX

%

8.年门急诊量：

XXX

万人次

9.

年出院人数：

XXXXX

人次10.

年手术人次数：

XXX

例

11．现有同类设备

X

台，配置允许证号码

XXXXXXXXXX

12．医院四周2公里内二级以上医疗机构同类设备配置状况：

无

表2-1可行性研究报告（第一部分：

基本状况剖析）

申请配置的必需性和依照

医疗机构基本状况剖析：

（包含医疗机构的地理地点、经营和财务状况、学科建设规划等）

鉴于医院连续发展的需求、医疗安全的需乞降学科建设的需求

当地医疗服务需求剖析：

（包含医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求等）

本市许多区县二级甲等医院已具备CT，而本区二级甲等医院中当前为止仍是空白。

拟配置科室学科和队伍建设状况：

我院放射科在惯例放射、CT影像诊疗及介入治疗工作方面拥有比较扎实的基础。

表2-2可行性研究报告（第二部分：

设备的用途和作用）

设备的主要用途和技术发展远景

设备的主要用途：

疾病诊疗

技术的先进性剖析：

先进

技术的靠谱性剖析：

靠谱

技术的质量安全性剖析：

安全

设备在临床、科研中的作用

设备在临床中的作用：

设备在科研中的作用：

表2-3可行性研究报告（第三部分：

设备的使用状况剖析）

申请设备预期使用状况剖析（新配置设备填写）

预期3年回收成本

现有设备状况（更新设备填写，新配置不填）

1.设备配置允许证号：

2.设备型号：

3.设备生产厂家：

4.设备价钱：

万元

5.设备资本根源：

6.

设备配置日期：

年

月

7.

收费标准

元/次

8.

年经济收入

万元/年

9.

年维修，耗费资用预计

万元/年

10.

年检查治疗人次：

人次/年

11.

每年开机天数：

天/年

12.

每年故障停机天数：

天/年

13.对拟更新设备的办理方式：

表2-4可行性研究报告（第四部分：

项目投资与效益剖析）

项目投资剖析

项目总投资数额、资本根源、筹资方式及各部分比率：

效益剖析

1.

使用年限

8

年

2.

每周使用

60小时；

500

人次；

样品数

3.

收费标准

180

元/次

4.

年经济收入

50

万元

5.

年维修，耗费资用预计

10

万元

6.

计划启用日期：

XXXX

年

X

月

表3

申请增配乙类大型医用设备有关状况（初次配置不填）

申请增配X线电子计算机断层扫描装置（

年门急诊量：

万人次

年手术人次数：

例

原台CT年检查量：

例

CT）:

年出院人数：

单机每天使用量：

人次

例

申请增配医用磁共振成像设备（MRI）：

年门急诊量：

万人次年出院人数：

年手术人次数：

例

原台MRI年检查量：

例单机每天使用量：

人次

例

申请增配800毫安以上数字减影血管造影

年门急诊量：

万人次

年手术人次数：

例

原台DSA年业务量：

例

X线机（DSA）：

年出院人数：

单机每天使用量：

人次

例

申请增配医用电子直线加快器（LA）：

年门急诊量：

万人次年出院人数：

年手术人次数：

例

原台LA年治疗病人数目：

例

人次

申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）：

年门急诊量：

万人次年出院人数：

年手术人次数：

例

原台SPECT年检查量：

人次年心脏检查量：

人次

人次

表4

配套条件

房子、水电等条件：

有无排污、放射等问题及解决举措：

零配件、耗费品根源，可否知足要求：

其余特别要求及解决方法：

表5

制定操作人员资质状况

学历

医师执业

从事现专业

大型医用设

现工作单位

姓名

专业

职称

证书

备上岗合格

学位

工作年限

和部门

编号

证

XXX

XX

XX

XX

XXXX

XX

XXX

XXX

XXX

XX

XX

XX

XXXX

XX

XXX

XXX

XX

XX

XX

XX

XXXX

XX

XXX

XXX

XX

XX

XX

XX

XXXX

XX

XX

XXX

申请单位签章

医疗机构法人代表（签章）单位公章

年月日