神经内科典型病例分析.docx
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神经内科典型病例分析
神经内科典型病例目录
1、右侧颞叶出血〔轻度〕 ……………………………..陈谊
2、左侧基底节区出血〔重度〕……………………………..翟宇
3、脑堵塞〔右侧内囊〕 ……………………… 许建忠
4、右侧颞顶区大面积脑堵塞 …………………………….曹炯
5、脑栓塞〔左侧颞顶枕区〕 ………………………… 方晶
6、蛛网膜下腔出血 …………………………..万里明
7、带状疱疹病毒脑炎 ………………………… .周翠
8、急性脊髓炎 ………………………… 陆勤
9、癫痫 ………………………… 沈仙娣
10、格林-巴利综合症 ………………………… 严为宏
11、左侧周围性面神经麻痹 ………………………….. 朱宁
12、重症肌无力 …………………………….石楠
13、帕金森氏症 ……………………………..翟宇
14、多发性硬化 ……………………………..李威
病例一
病史摘要
患者女,78岁。
入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物,左下肢不能行走,恶心伴呕吐胃内容物数次。
无意识丧失,无四肢抽搐,无大小便失禁,即送医院急诊。
体格检查:
神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分,律齐,EKG示窦性心律.对答切题,双眼向右凝视,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,左鼻唇沟浅,伸舌略偏左。
左侧肢体肌张力增
高,左侧腱反射略亢进,左侧肌力III0,右侧肢体肌张力正常,肌力V0
。
左侧巴氏征(+),右侧病理症(-)。
颈软,克氏征(-)。
辅助检查:
头颅CT示右侧颞叶血肿。
既往史:
患者原有高血压史十余年,平时不规那么服药,不监测血压。
否认有慢性头晕头痛,反复意识障碍,否认长期偏侧肢体麻木乏力病症,否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。
发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。
分析思考:
1 请做出诊断及依据?
2 可与哪些疾病相鉴别?
3 治疗原那么是什么?
参考答案
1 诊断:
脑溢血〔右侧颞叶〕。
诊断依据:
(1)患者有十多年高血压史,发病时血压明显升高,故有脑溢血的病理根底。
(2)患者起病较突然,以头痛为先兆,发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物,并出现左侧肢体肌力减退,伸舌左偏等病症均与脑溢血的发病表现相符合。
(3)头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏,左鼻唇沟浅,双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。
2可与以下两种疾病相鉴别:
(1)脑堵塞:
一般为老年人好发,起病亦较急,但不似脑溢血突然,发病前多有TIA(短暂性脑缺血)发作,且起病多于睡眠后或休息时,发病时的血压可无明显的增高,病症常在几小时或较长时间内逐渐加重,意识清晰,而偏瘫失语等局灶性神经功能缺失那么较明显,可不伴有头痛呕吐等脑膜刺激病症。
急诊头颅CT无高密度出血影。
此患者起病突然,起病时血压较高,伴有明显脑膜刺激病症,发病前无TIA发作,头颅CT亦可见出血灶,故可排除此病。
(2)蛛网膜下腔出血,患者多为青、中年人,多有先天性动脉瘤及血管畸形,发病突然,,剧烈头痛伴恶心呕吐,颈项强直,多无失语,偏瘫等局灶性神经功能缺失,可无高血压史,头颅CT蛛网膜下腔可见有高密度影,脑脊液呈血性。
该患者为老年女性,有高血压史多年,发病时有明显的左侧肢体偏瘫,无颈项强直,头颅CT亦未见有蛛网膜下腔的出血影,故可排除。
3治疗原那么:
(1)控制脑水肿,降低颅压:
可予降颅压药物(如甘露醇等),急性期内短期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿,但对高血压、动脉粥样硬化、溃疡病有不利作用,故不可长期应用,且用药应审慎。
(2)控制高血压:
如有高血压,及时应用降压药物以控制高血压,使逐渐下降至脑出血前原有的水平或20/12kpa左右,降压不可过速、过低。
舒张压较低,脉压过大者不宜用降压药(3)预防应激性溃疡。
(4)预防继发性感染:
每2-3小时翻身护理一次,防止褥疮发生,烦躁不安者,可给予镇静剂,但应防止巴比妥类,以免抑制呼吸。
(5)营养、水分、电解质和酸碱平衡:
如无应激性溃疡发生,发病第二日可进食或予鼻饲饮食,补充热能,水分及电解质,监测电解质,酸碱平衡及时补充调整。
陈谊
病例二
病史摘要
患者男,45岁。
入院前一天中午奔跑回家后突然出现剧烈头痛,并伴恶心呕吐,随即出现神志不清,身体向右倾倒在地,同时双眼上翻,口吐白沫,四肢抽搐,约5分钟抽搐止,但小便失禁,不能言语,左侧肢体可见自主活动,右侧肢体无自主活动,即来院急诊。
体格检查:
神志朦胧,血压190/115mHg,HR80次/分,律齐,未闻及病理性杂音,失语,头眼向左侧偏斜,右口角低,右侧肢体肌张力高,腱反射亢进,右侧肢体落鞭试验〔+〕,左侧肢体肌张力、腱反射均正常,并有自主活动,右侧巴氏征〔+〕。
左侧病理征均为〔-〕,颈软,克氏征〔-〕。
辅助检查:
EKG〔-〕,头颅CT示左侧基底节区见一异常高密度影,周围伴低密度水肿区,左侧侧脑室受压。
既往史:
患者有高血压史5年,平时服用〔不规那么〕降压药,血压控制在150/90mHg,否认有慢性头痛、头昏,无意识障碍,无偏侧肢体麻木、无力病症,否认有长期咳嗽、咳痰、低热等病症。
分析思考:
1. 请作出诊断并写出诊断依据。
2. 应与哪些疾病相鉴别。
3. 治疗原那么是什么?
参考答案
1. 诊断:
脑溢血〔左基底节区〕。
诊断依据:
⑴患者为中年男性有高血压史,发病时血压明显高于正常,故有脑溢血的病理根底。
⑵患者发病于剧烈活动后,发病时有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫发作、肢体 偏瘫在数分钟内即走到顶峰,符合脑溢血的发病特点。
⑶CT表现的左侧基底节区异常高密度影伴周围低密度水肿区、左侧侧脑室受压,与患者右侧偏瘫相吻合。
2. 应与以下两种疾病相鉴别:
〔1〕肿瘤型卒中:
一般中年为肿瘤的好发年龄,肿瘤内异常血管增生,在一定条件
下易发生破裂出血,发病时亦会表现类似脑溢血的发病特点和头颅CT 征象,但该患者缺乏原发或继发颅内肿瘤的病史如长期头痛、头昏、偏侧肢体麻木乏力、反复癫痫史、亦无长期咳嗽咳痰低热等其他内脏的原发灶病史,故目前病史不符。
〔2〕脑栓塞性出血:
脑栓塞一般起病急,病症在数分钟内到达顶峰,但患者往往有
风心,房颤病史或其他外伤性栓子来源,该患者急诊时EKG正常,心脏听诊3. 治疗原那么:
(1) 控制高血压:
适当用抗高血压药物使血压控制在发病前水平,不宜降血压过快过低。
〔2〕控制脑水肿、降低颅内压:
20%甘露醇或激素,但应注意水和电解质的平衡。
(3)防止应激性溃疡可用制酸剂。
(4)防止继发肺部感染。
〔5〕加强护理注意翻身拍背,防褥疮,保持患肢功能位。
翟宇
病例三
病史摘要
患者男,79岁。
于入院前6小时平静坐着休息时,突觉左手乏力,不能握紧手中杯子,行走不稳,向左侧偏斜,伴口齿不清,无头痛恶心呕吐,无意识不清,无四肢抽搐,我院急诊,收治入院。
既往史:
患者有高血压史十余年,最高时达180/120mmHg,平日血压控制不详,否认有糖尿病史,否认冠心房颤史。
体格检查:
神清,口齿欠清,对答切题,双眼球活动度好,眼震〔-〕,左侧视野缺损,
左侧鼻唇沟略浅,伸舌左偏,颈软,左侧上肢近端肌力IV0,远端肌力III0
;左下肢近端肌力IV0,远端IV0,右侧肢体肌力V0
双侧肢体肌张力等对,左侧巴氏症(+),左侧偏身感觉减退,BP160/90mmHg。
辅助检查:
头颅CT示:
颅内未见明显高或低密度影。
分析思考 1请做出诊断及诊断依据?
还需进行何种检查以进一步明确诊断?
2需与哪些疾病相鉴别?
3治疗原那么是什么?
参考答案
1诊断:
脑堵塞(右侧内囊)。
诊断依据:
(1)患者,男性,79岁,有高血压史十余年,本次发病以左侧肢体乏力5小时,伴口齿不清为特点,起病于平静状态,发病较急,有恶心,呕吐,无头痛,无意识不清,这与脑堵塞起病特点相符合。
(2)体检:
口齿欠清,左侧偏盲,左鼻唇沟浅,伸舌左偏,颈软,左侧肢体肌力下降,左侧偏身针刺觉下降,左侧巴氏症(+),患者有典型的“三偏〞病症,这与内囊处堵塞病症相符合。
(3)头颅CT未见明显高或低密度影,由于患者行CT时仅发病6小时,而CT显示堵塞灶以48-72小时最清楚,目前尚未表现出来,72小时后,再行头颅CT,堵塞病灶,以进一步定位诊断。
2鉴别诊断:
(1)脑溢血:
患者多50岁以上,有高血压,糖尿病等脑血管硬化根底,发病多于活动或情绪冲动时,发病较突然,血压可明显升高,发病后可出现头痛恶心,呕吐等颅内压增高表现及偏瘫失语等局灶体征,头颅CT可示:
颅内高密度影,本患者发病也较急,但无颅内高压表现,发病时血压无明显升高,于安静时发病,且CT未见出血灶,故可根本排除。
(2)脑栓塞:
多见于风心房颤或冠心房颤,一般起病急骤,瞬时即达顶峰,一般缺血范围较广,故半数以上的患者会出现程度不等的意识障碍,及偏侧肢体的完全性瘫痪,本患者无风湿病史,无房颤史且发病无如此急,故根本上不考虑。
3诊疗原那么:
(1)一般处理:
病人卧床休息,注意防止褥疮呼吸道感染维持水电解质平衡。
(2)调整血压:
一般使血压维持在150/90mmHg左右。
(3)溶栓治疗:
由于患者发病于6小时以内,故可用γ-tPA治疗。
(4)抗凝治疗:
防止血栓继续开展,可用速避凝0.4ml 脐周皮下注射Bid (5)扩容降低血粘度:
低右+丹参治疗,一疗程为两周。
(6)防治脑水肿:
20% 甘露醇 静脉滴注。
许建忠
病例四
病史摘要
患者男,49岁。
于入院前三天工作疲劳后出现右颞部持续胀痛,当时未予诊治,入院前一天夜间起床上厕所时觉左侧肢体活动不利,不能站立,伴恶心、呕吐及头痛。
但无意识障碍,无头昏,无肢体抽搐。
来医院急诊。
既往史:
十年前发现心脏病〔具体不详〕,EKG示早博。
体格体检:
T36.9oC P60次/分 R18次/分 BP14/10Kpa 心肺〔-〕
神经系统检查:
神清,言语模糊,两眼向右侧凝视,左鼻唇沟浅,伸舌左偏,两眼闭合
好,皱额好,左侧肢体肌张力下降,左侧肢体肌力00,左侧Babinski〔+〕
,左偏身针刺觉减退。
视野检查不合作。
辅助检查:
头颅CT:
右侧大脑颞顶区大面积低密度灶。
头颅 MRI:
右侧大脑颞顶区部T1W低信号,T2W高信号,中线结构明显 左移,右侧脑室明显受压变形。
双侧颈动脉超声:
双侧颈动脉供血未见异常。
EEG:
边缘性异常EEG。
分析思考:
1. 全面诊断并提出证断依据。
2. 应与哪些疾病鉴别,如何鉴别。
3. 何种治疗措施。
参考答案
1. 诊断:
脑堵塞〔右侧大脑颞顶区〕〔注:
大面积脑堵塞〕。
诊断依据:
1) 患者于睡眠时发病,即在安静状态下起病,且病症有进行性加重表现。
2) 起病时血压正常。
3) 体检表现:
神清,言语模糊,两眼向右侧凝视,左侧中枢性面瘫表现〔左皱额好,左闭
眼好,左鼻唇沟浅,伸舌左偏〕,左肌张力下降,左侧肢体肌力00, 左偏身针刺觉减退,左侧Babinski〔+〕。
4) 头颅CT:
右侧大脑颞顶区大面积低密度影。
头颅 MRI:
右侧大脑颞顶区部T1W低信号,T2W高信号,中线结构明显左移右侧脑室明显受压变形。
2应与脑出血、颅内占位鉴别。
1) 脑出血:
a.病史特点:
急性起病,数分钟或数小时内病情开展至顶峰,多在情绪冲动、用力、血压骤升等情况下发病。
发病前及发病过程中通常有头痛伴呕吐,有时呕吐物呈咖啡色〔应激性溃疡〕,更有甚者昏迷不醒。
多有高血压史。
b.头颅CT:
示高密度影。
以此可与本病相鉴别 2) 颅内占位〔肿瘤性〕:
多病程较长,有慢性头痛病史 ,并逐渐加重,伴有恶心、呕吐〔常
呈喷射样〕,视肿瘤部位不同,有些可表现为人格改变、进行性痴呆、内分泌紊乱、幻听、幻视等。
体检可有局灶性神经功能缺损体征〔由肿瘤部位决定〕,眼底大多见视乳头水肿。
头颅CT增强或头颅MRI可示占位影。
3治疗措施:
抢救措施:
a低右,丹参降低血黏度,改善微循环。
b.甘露醇、甘油、甘油果糖及激素减轻脑水肿。
c.抗凝治疗〔低分子肝素〕。
d.血管扩张剂〔如钙离子拮抗剂 尼莫地平〕。
e.适当应用抗生素预防感染。
f.对症处理。
恢复期的治疗:
a.加强患肢的功能锻炼,减轻后遗症。
b.加强翻身,拍背,防褥疮,肺部、 泌尿系统感染。
曹炯
病例五
典型病例
患者女,82岁。
右侧肢体活动不利一天入院。
患者于入院当天做家务时突然倒地,呼之不应,右侧肢体不能活动,无口吐白沫,无四肢抽搐及二便失禁,即来院急诊。
追问病史,患者有冠心病、房颤史十余年,平时口服地奥心血康等药物。
体格检查:
T36.60C P76次/分 R22次/分 BP22/14Kpa
两肺呼吸音略粗,未闻及干湿罗音。
心浊音界向左侧扩大,HR80次/分,律不齐,各瓣膜未闻及杂音,腹平软,双下肢无浮肿。
神经系统检查:
神志朦胧,呼之能睁眼,双眼向左侧凝视,双瞳孔等大等圆,直径0.15cm,对光反射〔+〕。
右侧鼻唇沟略浅,伸舌不合作。
颈软,右侧肢体肌张力〈左侧,肌力检查不合作,左侧肢体见自主活动,右侧肢体未见自主活动,右侧Babinski(+)、Chaddock(+)。
左下肢病理征〔-〕。
辅助检查:
头颅CT:
左侧颞顶枕部片状低密度影。
EKG:
房颤,室率82次/分,ST-T改变。
分析思考:
〔1〕该患者的诊断及诊断依据。
〔2〕鉴别诊断。
〔3〕抢救、治疗措施。
参考答案:
1.诊断 ⑴脑栓塞〔左侧颞顶枕〕。
⑵冠心病〔心律失常型〕慢性心房纤维颤抖。
诊断依据 ⑴脑栓塞:
患者起病快而突然,数秒内即开展到顶峰,发病前无明显诱因及前
驱病症,根据其发病特点符合脑血管意外中的脑栓塞。
根据体检结果:
患者突然意识障碍,双目向左凝视,右侧鼻唇沟变浅,右侧肢体偏瘫,右侧病理征〔+〕,病灶定位于左侧大脑半球,结合CT检查结果提示位于左侧颞顶枕部,且为缺血性表现。
另外,患者既往史中有多年冠心病房颤史,具备栓子形成的条件。
⑵冠心病〔心律失常型〕慢性房颤,结合患者既往病史及ECG检查结果可确证。
2.鉴别诊断:
〔1〕血栓形成性脑堵塞:
起病较缓慢〔以小时和天计算〕,呈进行性开展,多无意识障碍。
既往可有TIA发作史,并有动脉硬化或血栓形成的根底,伴有脑外器官病变表现。
该患者虽有动脉硬化的根底,但其他病程特点均不符合。
〔2〕脑出血:
发病过程较急〔以分钟和小时计算〕,有情绪冲动、用力、血压骤升等诱发因素,伴明显头痛、呕吐,并有神经系统定位体征,脑脊液压力升高,含血,CT上可见相应部位的高密度影,以上各点与本患者病情特点不符,根本可排除。
〔3〕蛛网膜下腔出血:
发病较急〔以分钟计算〕,头痛明显,常有剧烈呕吐,体检可见颈项强直,但无明确的神经系统定位体征,脑脊液检查为血性,压力升高;头颅 CT:
蛛网膜下腔出血、脑室、脑沟可见高密度影,该患者无以上特点,不予考虑。
3.治疗措施:
〔1〕抢救性治疗:
i.低右+丹参降低血黏度,改善微循环。
ii.血管扩张剂如尼莫通:
在急性期内使用〔24小时内〕。
iii.脱水药物及激素:
减轻病变周围脑水肿,降低颅内压。
iv.改善循环功能,控制血压。
v.由于患者栓子来源最可能为心源性,其形成的充血性梗死区极易出 血,故抗凝治疗暂不应用。
〔2〕长期治疗:
i.加强患者患侧肢体活动,减轻后遗症。
ii.防治心脏病是防治脑栓塞的重要环节,故患者病情稳定后仍需积极治疗 冠心病、房颤。
方晶
病例六
病史摘要
患者女,41 岁。
入院前一天下午做家务时突然出现刀劈样剧烈头痛,于地段医院检查未发现异常即回家,回家后觉头痛加剧,伴喷射样呕吐二次,即送我院急诊,拒绝腰穿检查,予甘露醇补液后稍好转,回家,次日又因头痛呕吐再来我院,腰穿检查发现异常,即收入病房。
体格检查:
神志清,颈部抵抗,颅神经〔-〕,眼底未见异常,四肢腱反射迟钝,四肢
肌张力等对,肌力V0,双侧克氏征〔+〕
,双下肢病理征〔-〕。
BP140/80mmHg。
辅助检查:
⑴CSF:
深粉红色〔三管〕细胞总数27000×106/L,WBC 5×106/L,其余均为RBC,单核34%,多形核66%,糖2..4mmol/L,蛋白0.78g/L,氯化物130mmol/L。
⑵头颅CT:
各脑沟及双侧裂池见高密度影。
分析思考:
1. 诊断、诊断依据及可能的病因。
2. 根据病情作出必要的鉴别诊断。
3. 治疗措施及如何进一步检查。
参考答案:
1.诊断:
蛛网膜下腔出血。
诊断依据:
⑴ 各年龄均可发病,颅内动脉瘤破裂多在青年以后。
⑵ 绝大数病例为突然起病,可有用力或情绪冲动等诱因。
⑶ 起病最常见病症为突然剧烈头痛,恶心,呕吐。
⑷ 体征主要表现为脑膜刺激征。
⑸ 辅助检查:
CSF:
外观均匀血性,镜检可见大量红细胞,蛋白含量常增高,而糖、氯化物量正常。
头颅CT:
脑沟、脑室可见高密度影。
可能病因:
动脉瘤或血管畸形破裂,为蛛血最常见的病因,约占57%,尤其是中青年患者,更要考虑动脉瘤畸形或血管畸形破裂引起的出血。
2.鉴别诊断:
⑴各种脑膜炎:
均有头痛,呕吐,脑膜刺激征,但起病不似“蛛血〞急骤,开始时即有发热,脑脊液检查可明确鉴别。
⑵高血压性脑出血引起继发性蛛血:
此类病人意识障碍病症较严重,有明显的脑实质受损的定位体征,且在起病时即出现,头颅CT可帮助鉴别。
3.治疗措施:
⑴降颅压:
绝对卧床4~6周,防止引起血压及颅内压增高因素,适当应用止痛剂及镇静剂。
适当限制入水量,甘露醇及甘油果糖脱水降低颅内压,有抽搐发作可予抗痉药物,血压过高可予药物控制。
⑵防止并发症:
a.防止继发性动脉痉挛〔尼莫通〕。
b.防止应激性溃疡〔泰胃美等制酸剂〕。
c.防止继发感染,如肺部,褥疮等〔假设发生予抗感染治疗〕。
d.注意水电解质平衡。
⑶去除原发病因:
病情稳定后,可作脑血管造影,以发现颅内动脉瘤或脑血管畸形,并积极争取外科手术,以防再次出血。
万里明
病例七
病史摘要
患者男,33岁。
入院前三周双眼充血,外院眼科就诊,诊断为“结膜炎〞,用氯霉素、利福平眼药水治疗,一周左右好转。
入院前一周,左前额部发红,第二天局部出现疱疹,未去就诊。
入院前一天,发热T380C,伴有持续性头痛,恶心及呕吐。
88年1月,患急性肝炎。
体格检查:
T380C ,P100次/分,BP16/10mHg,神志清,颅神经〔-〕
,四肢肌力50,腱反射〔++〕,颈部抵抗,克氏症〔+〕,病理反射未引出。
左前额部见成簇疱疹,局部结痂。
辅助检查:
腰穿,CSF压力200mmH20,WBC50×106/L,蛋白0.65g/L,糖3.0mm0l/L,氯化物130mmol/L,EEG:
轻中度弥漫性异常。
皮肤科会诊:
左前额部为带状疱疹。
分析思考:
1. 请作出诊断并提出诊断依据。
2. 须与哪些疾病相鉴别。
3. 治疗原那么。
参考答案
1.诊断:
带状疱疹病毒脑炎。
诊断依据:
〔1〕带状疱疹病毒属脱氧核糖核酸疱疹病毒,感染后可存在于脊神经背根神经节及三叉神经节细胞内,当机体免疫功能低下时,可沿感觉神经下行传到相应皮
肤引起皮疹,沿神经上行,进入中枢神经系统,可引起脑炎或脑膜炎。
患者于结膜炎及皮肤带状疱疹后出现发热、头痛,故考虑为带状疱疹病毒脑炎。
(2)患者带状疱疹感染后出现发热,头痛,脑膜刺激症,腰穿CSF压力增高,白细胞及蛋白增高,脑电图:
弥漫性异常,符合脑部炎症的表现。
2.鉴别诊断:
〔1〕化脓性脑膜炎:
一般全身感染病症明显,发病前常有细菌感染史,腰穿CSF中白细
胞明显增高,一般在〔1000~10000〕×106/L,蛋白增高明显,糖、氯化物降低,且50%病例CSF中找到致病菌。
本患者脑脊液与此不符。
〔2〕乙型脑炎:
多发生在夏秋季节,由蚊或其他吸血昆虫传播,临床上有高热,抽搐,
意识障碍,脑膜刺激症及其他神经系统特征,腰穿CSF白细胞常在(100~500)× 106/L ,上述表现与本患者不符。
〔3〕蛛网膜下腔出血:
起病急,头痛呈刀劈样,体检有明显脑膜刺激病症,腰穿脑脊液
检查呈均匀血性,以此可与本患者相鉴别。
3.治疗原那么:
⑴降低颅内压:
20%甘露醇静脉滴注。
⑵激素:
地塞米松 10mg/日静滴,二周后改口服强的松,并逐渐减量,或甲基强的 送龙240mg/日,冲击治疗,3~5天后停药。
⑶抗病毒:
阿昔洛韦口服,病毒唑静滴。
⑷抗菌素:
如有继发感染皆可适当加用抗生菌素。
周翠娟
病例八
病史摘要
患者女,29岁。
入院前4天开始发热,鼻塞,流涕,咽痛,白细胞8.0×109/L,中性80%,当地医院拟诊“上呼吸道感染〞,给予青钠640万u治疗,入院前一天晚11时许,突然双下肢乏力,不能行走,排尿困难,急诊转来我院。
体格检查:
T390C,P110次/分,R24次/分,BP16/1