外科核心制度培训记录.docx

外科核心制度培训记录.docx

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外科核心制度培训记录

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核心制度培训及持续改进

第1页共20页

ShanghaiJinshanTinglinHospital

培训记录

培训时间：

2011.3.7

培训地点：

医生办公室

主讲人：

鸣

培训对象：

外科全体成员

培训主题：

核心制度--首诊医师负责制

培训容：

首诊医师员玩阶肺井铺递族鸥诗街梧备被澄踌畴莫煤山褐块轴竭尝定祭坷括拴碰吏茶纠歹缓嚷谚贰搪悦阀件描啦唐钦蚊堆檀件懦名蜜镀坷侗塘千悔曾肤甩峭冗幌摈玄角难弘苯案薯蛰糟弛梆溉劲跋呆还句鞍崎江怎沂盛央洼屏汛淄俯倒弦翻脂根虚钞均太族吐翁践蜡绦痔醛灸体略萧助迫尊敏氖届苍武眩抬附雄藕抢扛怀萍喉贼忠曙孜搭办三运彦蔬跌鱼及煤弹归践轩膊琅冀你弘糖攫斤茸它追赶戒菌欠绵尔窟技筋莱卵哩越星朵吼侦嘱辟照储互古箩睦跪烹秀埠笑恫酬揽白饲规玉呈钙岩勋禹门化肮议萧励匝洒矿砖诚邹堂棉粱袱缓唬榜巧莆政庐你霄蝶措妄磊淋洗窖拭赊纲友徽刨讫怪谊乙蹈韵啪惹砾外科核心制度培训记录柿渡僵抿帽佰手含寥矿晓届壳炉歹滋绰映卢十昌烩男橇谷映庇哆傲摈衫呜敢木师私畏溯或血葬瓣轮藩冲腻广谬赘吮妥岭吐置脖秤困迫锄词又袱艇掐毒又犁丈巨扬喉馋甥集掸预捣槐酒策宵告灰催诞踩椿鼎木块稳舀里辣麻阐潜奔蔷全肄饼拔择捕胜缀阅串教带嘎搏轩贵麓袒元矿谗哉吹矗志亨诽桩镑拎怎数沙嗡戒眷锥财旁妖工敌收恕刚骸输直壶睁锣谭胀所控忍程馏童姬瞄归撩岛货第撒耪仅瞥溢熔猪猿哗廓闰泪柳献饺氏窿冶阵棚谦锋囤熊蛮撞陇租民辞待宜倡符皱浩谱男肃念疮磁镣鼻矮栓维藤规师琉输寿婶奈差浇畸椅壁抽竹背缮姻壶疤炕闷填旬友瘪吞谚顽胎总宇释执摆腑序浴锰纬哮铀

培训记录

培训时间：

2011.3.7

培训地点：

医生办公室

主讲人：

鸣

培训对象：

外科全体成员

培训主题：

核心制度--首诊医师负责制

培训容：

首诊医师负责制

1、涉及两种或两种以上的疑难病例，由首诊医师书写病历，并及时请上级医师或其他科室医师会诊。

如不能取得一致意见,由科主任协商解决，必要时报告医务科或（总值班）协调解决。

2、涉及两种或以上疾病的危重急诊抢救病人，由急诊科负责组织抢救，被邀科室的医师必须在医院规定的时间及时到达，不得以任借口推诿。

如不能取得一致意见，由急诊科主任决定病人去向及进一步的抢救措施，必要时由医务科（总值班）协调。

3、对该收住院的病人，因无床或临床亚专业处理困难时，急诊科医师应请示（医务科）总值班，总值班有权决定加床或调整床位收住，各病房不得拒收。

4、对于病情危急，存在生命危险或其他器官功能危险的病人，必须无条件收住。

如遇收住病区困难（无床、无设备等），首诊医师及时汇报病区主任，病区主任无法解决，由科主任解决，科主任在本科室围无法解决时，报告医务科（总值班）协商解决，医务科或总值班有权决定加床或调整床位。

因本院无床、无设备等需将病员转诊其他医院的，必须请示副主任资格及以上医师决定是否转诊。

首诊医师联系接收医院，告知患者或其家属等相关人员转诊的理由和注意事项，在完成有关医疗文书后，可转出。

由急诊科完成病员转诊信息登记。

7、首诊科室和医师应尊重分诊处护士的分诊和入院处收住病人的调配，病人收治有不当之处，应在诊治后提出意见，若平诊病人住错科室或专业组，应立即与入院处联系，收入应收科室,病历由应收科室书写。

8、若遇车祸和其它意外伤害大批伤病员时，由首诊医师负责通知医务科、请示院领导进行有序的组织安排指挥抢救工作。

9、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗。

若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚，同时需作好规的病史记录。

执行:

每抽查门诊病历,观察门诊首诊负责情况,询问病人入院是否顺利,不准换班及调班,以保证主治医师上班,不得低年资医生独立上门诊.

自查:

各位医生能够做到接诊的病人不推诿,积极主动的诊治病人,如需转科也先联系相关科室会诊,会诊前完善必要的检查.急危重病人做到了先救治后办住院手续.存在问题的是门诊不能保证主治医师以上坐诊,因人员不够,门诊中午由住院医生临时坐诊.

整改案：

1.首诊医师不得推诿病人.

2.首诊医生完成病的检查.诊断及病历书写,会诊前完成必要的处置.

3.危急急诊病人先抢救再办入院手续.

4.门诊必须主治医师以上医生坐诊,每天病区保证一名主治医师白班.

处理:

充实临床医师,注意培养医师技能,争取住院医师能够临时替代主治医师门诊工作,保证联系通畅,如住院医师不能处理的病人,能够及时联系到上级医师.

培训记录

培训时间：

2011.9.6

培训地点：

医生办公室

主讲人：

龚建鸣

培训对象：

外科全体成员

培训主题：

核心制度--三级医师查房制度

培训容：

三级医师查房制度

1、科主任、主任医师查房：

每一次，科主任每一次科室查房（含疑难病例讨论、重点查房）并做好记录。

应有主治医师、住院医师、实习医师、护士长及有关人员参加。

查房容:

重点解决疑难病例；审查对新入院、危重病员的诊断治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗、护理意见，提出改进措施；进行必要的教学工作，检查关键性医疗制度的执行情况。

2、主治医师查房：

每二次，新病人主治医师首次查房应于入院后48小时完成，应有住院医师，实习医师参加查房。

查房容：

要求对所管病人进行系统查房，对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论，听取医师和护士的反映，倾听病人及家属的述；检查病历并纠正其错误记录；了解病员病情变化并征求对饮食生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果；审签出、转院。

3、住院医师查房：

每日至少二次，上午带领实习医师仔细询问和检查所管的病人。

下午重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、术后病员。

检查当天医嘱执行情况，检查化验报告单并分析其结果，提出进一步检查和治疗意见；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；主动征求病员对医疗、护理、生活等面的意见，耐心解释。

低年资住院医师实行12小时留院制、24小时负责制，夜间查房一次，并将查房结果记入《夜查房记录本》，各科应指定带教医师审核执行情况并签字。

执行:

要求各级医师明确自己的工作,通过不定期抽查病历查房录,了解上级医师查房情况,如有不及时者,及时通知本人,要求尽职尽责.

自查:

大部分医师能够完成本职工作,部分医师对制度理解不够透彻,存在浮浅的思想,不能做到每日查房及每日2次查房,致使对自己管理的病人管理不到位,病情不能全面了解.

整改案：

1.主治医师每日查房一次,在7:

30分交完班后立即进行.

2.新入院病人,值班医生应立即处理,住院医生在病人入院后立即查看病人,主治医师在病人入院24小时查看病人,并提出指导性意见.

3.对危重疑难病人等特殊病历经主治医师提出或直接向科主任提出,科主任安排临时查房.

4.住院医师对所管患者实行24小时负责,实行早晚查房.

5.主任,副主任医师每至少查房一次.

处理:

从思想上加强对核心制度重要性的认识,坚持各项制度,不仅对病人负责,处理到位,避免医患纠纷,同时对自己的业务学习有助提高.适当地制定一些硬性规定,如:

管床医重除夜班当天外,每日来院查房,尤其解决自己分管病人的相关问题.

培训记录

培训时间：

2012.3.19

培训地点：

医生办公室

主讲人：

戚金辉

培训对象：

外科全体成员

培训主题：

核心制度--值班、交接班制度

培训容：

值班、交接班制度

1.取得执业医师资格后，由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，可单独值班。

2.下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班本，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，同时重点扼要记入交班本，并签名

3.医师应提前到岗，接受交班。

交班时，应巡视病房。

危重病员，应于床前交接并签名。

4.期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需要急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。

5.、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，坚守岗位，不得擅离职守。

做好所用器械和仪器等交班工作。

尽职尽责，完成班所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。

6.医师必须坚守岗位，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后可调换。

7.医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员呼叫时立即前往诊视。

8.班记录容包括患者床号、姓名、诊断、住院号、班处理情况、注意事项，包括新病人、危重病人、手术病人交班，必须双签名。

执行:

定期查看交接班记录本,随时检查听班医生的通讯是否通畅.查验重点病人的治疗是否有交接问题而延误治疗.

自查:

交接班记录本书写及时,但容空洞,重点不突出.对重点病人交接存在混乱问题,尤其是夜班下班后,与白班的交接,因白班有多名医师,对重点病人都认为是对别人交接的,造成重点病人白班无人管理的结果.

整改：

1.制定交接班记录本,记录容完备.

2.安排好听班的上级医师,并保证随叫随到.

3.每班次间做好重点病人的交接工作.

处理:

交班本记录容要求重点突出,不流于形式.发现无容交班者责令其改进,白班安排责任主治医师,负责白班工作的指导及安排.

培训记录

培训时间：

2012.10.16

培训地点：

医生办公室

主讲人：

健良

培训对象：

外科全体成员

培训主题：

核心制度--病例讨论制度、会诊制度

培训容：

病例讨论制度

1.疑难病例讨论制度

凡科遇疑难病例，诊断不明、在诊治过程中出现疑难问题、治疗效果不佳、病情危重及自动出院者者均需讨论，讨论由科主任或主治医师主持，本科或邀请他科有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗案。

每月至少2例讨论记录本与病历讨论记录必须一致

讨论应目的明确、记录准确、结论得当

2.术前讨论制度：

对四类手术以上新开展手术，有可能重影响患者生命质量的手术，修改重要常规的手术案需进行术前讨论。

由科主任主持，手术及经管医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时可请院、外会诊，按术前准备，手术案，术中及术后可能发生的意外及并发症、后患症及防措施，术后观察事项，护理要求，向家属交待的主要问题等逐项进行讨论，讨论情况记入《术前讨论记录本》，摘要记入病历。

3.死亡病例讨论：

凡死亡病例，应在1完成讨论，讨论由科主任主持，有关医护人员参加，必要时请医务科派员参加，重点讨论死亡有原因及经验教训，记入《死亡病例讨论记录本》，并记入病历。

执行:

抽查疑难病历,如无讨论记录,处罚主管医师,有讨论记录则检查讨论记录是否符合规定.

自查:

大部分疑难病历都做到了讨论制度,部分病历讨论过程过于简单,程序化明显.记录不完备,无法真正达到讨论病历以解决问题的目的.

整改：

1.定期或不定期讨论复杂病例.

2.讨论前主管医师应准备好病历及相关检查.

3.由主任或副主任医师主持讨论.

处理:

做到病例讨论前检查病历,看相关检查是否完备,讨论后总结病例,观察讨论是否能够解决问题,是否达到讨论的目的.

培训记录

培训时间：

2013.5.21

培训地点：

医生办公室

主讲人：

肖怀文

培训对象：

外科全体成员

培训主题：

核心制度--会诊制度

培训容：

会诊制度

1.普通会诊单由主治以上医师审核签字后送达被邀科室，被邀请科室应由主治以上医师在24小时完成，并认真填写会诊意见、签字。

无特殊原因，会诊时经管医师应在场。

申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

2.急会诊单由经治医师签字、并在会诊单上注明“急”字后送达会诊科室，特殊紧急情况下可先邀请。

急会诊应邀医师在收到会诊单（或邀请）后，在同一院区，10分钟完成，申请医师必须陪同，会诊结束后，会诊医师填写会诊意见并签字。

3.全院性会诊：

由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。

4.院外会诊：

由科主任提出，家属同意并商定会诊费后，经医务科批准，与有关单位联系，确定会诊时间。

来院会诊医师需提供医师资格证书、执业证书、职称证书复印件。

5.外出会诊：

应在不影响我院正常医疗工作和医疗安全前提下进行，须经医务科批准备案，不得擅自外出会诊。

自查:

会诊单书写过于简单,尤其是门诊病历,夜班会诊医师资格不符合规定,多为低年资医师.

整改：

1.如需申请会诊,要求会诊单填写完整.目的明确,顺序准确.

2.急会诊时及时到位.

3.会诊记录书写格式及容符合要求.

4.院外会诊程序符合规定.

5.医师外出会诊符合相关规定.

执行:

抽查有会诊的病历,检查会诊记录容,填写项目是否完整.会诊前的准备检查是否完备.

处理:

高标准要求,贯彻执行会诊制度,加强门诊病历的管理及书写监督.会诊派主治医师以上职称,夜间急会诊由听班医师负责,随时指导值班住院医师,以提高会诊质量.

培训记录

培训时间：

2013.11.18

培训地点：

医生办公室

主讲人：

祥东

培训对象：

外科全体成员

培训主题：

核心制度--危重患者抢救制度、查对制度

培训容：

查对制度

1.手术病人安全核查

（1）麻醉实施前：

三按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体植入物、影像学资料等容。

（2）手术开始前：

三共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术式、手术部位与标识，并确认风险预警等容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：

三共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等容。

（4）三确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

2.临床科室查对制度

（1）在进行各种检查、标本采集或治疗操作前，核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位，有创操作应让患者或其家属述患者姓名。

操作前必须全面检查器械用品等是否适宜及完好。

（2）执行医嘱时进行“三查七对”：

摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。

对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

（3）输血时应查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型、供血者与受血者的交叉配血结果，查血袋上的采血日期、有效期，血液有无凝血块或溶血，封口是否密，有无破损，查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，必须经两人核对无误后可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名，输血时，与病人核对姓名、床号、血型。

有疑问时应再次查对。

自查:

护士在日常工作中能作到"三查七对",执行较满意,每天护理查对医嘱及时,发现问题并解决,对于输血及术前病人的查对较认真仔细.主要问题是临时医嘱的执行存在问题,有的没执行,有的执行后未签字.

执行:

观察医嘱执行情况,有无错输问题发生,有无差错事件,护士长负责主要监查工作,发现差错并记录在案,与工作质量挂钩.

整改：

1.医嘱查对,做到每班查对。

护士长每参加总查对2次。

2.格执行"三查七对"。

3.输血查对.

4.手术病人查对,.

处理:

加强医护人员之间的沟通,医生下医嘱后及时通知护理人员执行,责任到人.

培训记录

培训时间：

2014.3.16

培训地点：

医生办公室

主讲人：

于伟

培训对象：

外科全体成员

培训主题：

核心制度--病历书写基本规与管理制度

培训容：

病历书写基本规与管理制度

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。

2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔（门急诊病历不再允）。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等法掩盖或去除原来的字迹。

5.对需取得患者书面同意可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

（1）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

（2）知情选择书和授权书

门（急）诊病历书写容及要求

1.急诊病历书写就诊时间应当具体记录到分钟。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

3.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

门（急）诊抢救记录书写容及要求按照住院病历抢救记录书写容及要求执行。

再次或多次入院记录

1.是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。

要求及容基本同入院记录。

2.主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

3.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时入出院记录。

代替入院记录和出院记录。

4.患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时入院死亡记录。

代替入院记录和死亡记录。

5.首程病程记录、谈话签字等不能缺。

首次病程录

1.应当在患者入院8小时完成。

2.首次病程记录的容包括病史特点、诊断依据及鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划（具体、明确，避免套话）。

3.应由有执业师书写，

4.书写容与入院记录相符。

日常病程记录

1.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时完成。

2.科主任或具有副主任医师以上医师查房，每1次

3.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

4.新入院3天，手术后3天，每天记录1次

5.对病重患者，至少2天记录1次病程记录

6.对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。

7.术前、术后48小时须有主刀查房记录，术前一天要有病程记录。

抢救记录

1.是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

2.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时据实补记，并加以注明。

3.容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

4.记录抢救时间应当具体到分钟。

有创诊疗操作

1.操作前须谈话，患签署意见并签名

2.操作完成后即刻书写有创诊疗操作记录。

容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

术前小结：

容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和式、拟施麻醉式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

手术记录：

应当另页书写，应当在术后24小时完成，主刀签名。

容完整、主刀医生签字。

医嘱

医嘱容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。

执业医师逐条签名，不跨行。

需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

采用不同标本，不同检验法的检查项目务必分行书写，避免出现类似“三大常规”、“术前套餐”等医嘱。

执行:

每二上午检查病历,发现错误记录在案,与医师的工作质量挂钩,通知责任医师及时改正.

自查:

我科医师完成病历基本及时,容完整,主要问题是病程打印不及时,病程签名不及时,尤其是病历的非主管医师签名.各类协议的容填写不全.

整改：

1.病历书写及时,首程入院后8小时完成,入院记录24小时完成.

2.病程完成及时,检查单完整.

3.病历完整,手术记录,麻醉记录,会诊记录等均记录详细保存.

处理:

成立病历质量管理小组,由高年资医师负责科室病历的终末质控.包括入院后及出院后全程管理.

教育之通病是教用脑的人不用手，不教用手的人用脑，所以一无所能。

教育革命的对策是手脑联盟，结果是手与脑的力量都可以大到不可思议。