皮肤科治疗知情同意书.docx

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皮肤科治疗知情同意书

皮肤科治疗知情同意书

1、皮肤斑贴试验知情同意书

皮肤斑贴试验知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有                                ，需要进行皮肤斑贴试验。

疾病介绍：

本病是变态反应性皮肤病，是在接触生活或工作环境中的某些物质后造成的皮肤变态反应。

皮肤斑贴试验是确定皮炎湿疹类皮肤病致病原因的一种检查手段，可以帮助患者确定常见的接触致敏源，明确病因。

手术潜在风险和对策

医生已告知我皮肤斑贴试验可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解皮肤斑贴试验应在皮炎急性期2周以上进行；

2.我理解皮肤斑贴试验前2周及受试期间不能服用皮质类固醇激素，试验前48小时及受试期间不能服用抗组胺药物；

3．我理解受试期间可能出现敷贴部位的瘙痒，局部出现红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液等。

若敷贴部位剧痒或刺激，患者可自行去除受试物，并用清水冲洗。

4.我理解极少数患者可能出现过敏性休克，危及生命；

5.我理解部分患者可能无法找到致敏源；

6.我理解如果我不遵医嘱，可能影响斑贴试验结果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

l 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                          签名日期        年        月        日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名         与患者关系        签名日期      年   月     日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名                          签名日期        年        月        日

2、二氧化碳激光治疗知情同意书

二氧化碳激光治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有               ，需要在     麻醉下进行二氧化碳激光治疗。

疾病介绍：

本病为          皮肤病，病因               ，如不及时治疗可能                                                                                                  。

   预期效果：

治愈/改善疾病

手术潜在风险和对策

医生告知我二氧化碳激光治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险及局限性：

1）       轻度疼痛；

2）       局部红肿；

3）       局部感染；

4）       伤口延迟愈合；

5）       瘢痕形成；

6）       色素沉着；

7）       色素减退；

8）       有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高，需要多次治疗；

4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

l 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                          签名日期        年        月        日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名         与患者关系        签名日期      年   月     日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名                          签名日期        年        月        日

3、紫外线治疗知情同意书

紫外线治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有               ，需要进行全身/局部窄谱中波紫外线/304nm高能紫外光/PUVA/UVA照

射治疗。

疾病介绍：

本病是        皮肤病，                                                              

                                                                         。

   紫外线具有促进血液循环、杀菌、抑制局部免疫反应、抑制上皮增生、促进黑色素产生等生物学效应，因此可以用来治疗银屑病、白癜风、玫瑰糠疹等多种皮肤病。

手术潜在风险和对策

医生告知我紫外线治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解此治疗可能发生的风险及局限性：

1）       照射部位可能出现红肿、瘙痒、轻度疼痛；

2）       少数患者照射部位出现水疱；

3）       照射部位色素沉着，停止光疗后能恢复；

4）       极少数患者可能出现发热、肝功能升高等全身不适；

5）       长期大剂量紫外线照射，白内障、皮肤癌的发生风险会增加；

2.我理解有些皮肤病目前尚不能根治，紫外线治疗仅能改善症状，控制病情。

3.我理解紫外线治疗对部分患者无效；

4.我理解PUVA疗法中需服用或外用8-甲氧补骨脂素，使用该药物可能出现恶心、头痛、肝损害等。

5.我理解治疗过程中如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

l 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                          签名日期        年        月        日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名           与患者关系      签名日期      年   月     日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名                          签名日期        年        月        日

4、冷冻/微波治疗知情同意书

冷冻/微波治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有               ，需要在       麻醉下进行冷冻/微波治疗。

疾病介绍：

本病为          皮肤病，病因               ，如不及时治疗可能                  

                                                                          。

冷冻治疗是利用低温作用于病变组织使之发生坏死或诱发生物效应，以达到破坏病变组织的目的。

微波可使组织中电解质随微波的频率变化而发生趋向运动，在高速振动和转动中相互摩擦产生热效应和非热效应，达到破坏病变组织的目的。

预期效果：

治愈/改善疾病

手术潜在风险和对策

医生告知我冷冻/微波治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的