康复病历模板.docx

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康复病历模板

神经康复病例模板

入院记录

姓名：

性别：

年龄：

民族：

婚姻:

籍贯：

职业：

入院时间：

病史陈述者：

可靠性：

记录时间：

主诉：

言语不利伴右侧肢体无力半月

现病史：

半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力,伴右侧肢体无力,右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科,发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常.

发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米沙坦80mg1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右.

既往史：

平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史.预防接种史不详.

个人史:

生于原籍，无外地久居史。

否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。

已戒烟17年，偶少量饮酒。

婚育史：

适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。

家族史：

有“高血压、脑梗”家族史.

体格检查

查体：

体温36。

3℃，脉搏66次/分,呼吸16次/分，血压100/76mmHg。

发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，查体合作，神志清楚。

全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。

全身浅表淋巴结未及肿

大。

头颅五官无畸形。

眼睑无水肿，巩膜无黄染,结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物,乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软、无抵抗,颈动脉搏动正常,气管居中，甲状腺无肿大及结节,无压痛。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音.心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大,心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。

脊柱、四肢无畸形，活动正常。

肛门、外生殖器未见明显异常。

双下肢无水肿。

专科情况：

意识：

清楚

言语—语言:

（包括失语症分类，言语功能）构音障碍

智能：

理解力：

正常定向力：

正常记忆力：

正常计算力：

正常一.颅神经

I.嗅：

左=右粗试正常

II.视敏度：

左=右粗试正常视野：

右=左粗试正常眼底：

未查

III.动眼神经IV.滑车神经VI.展神经：

睑下垂：

无眼球位置：

居中复视：

无瞳孔：

直径左=右3mm位置居中形状圆眼球震颤:

无

光反射直接：

左灵敏右灵敏间接：

左灵敏右灵敏调节反射：

正常眼球运动:

向各方向运动不受限

V.三叉：

感觉正常角膜反射：

左=右灵敏

咀嚼力:

相等肌萎缩：

无张口下颌：

不偏下颌反射：

正常VII。

面：

眼裂：

左=右抬额：

等深皱眉：

等深闭眼：

相等鼻唇沟:

对称

露齿：

对称口角：

正常鼓腮：

正常口哨:

能味觉:

正常面肌抽

搐：

无

VIII.听：

听敏度：

右=左正常Rinne氏试验右气导大于骨导左气导大于骨导Weber氏试验居中

IX.舌咽X.迷走：

软腭悬雍垂：

居中吞咽：

良好发音：

清咽反射：

灵敏

XI.副：

耸肩:

右=左有力转颈:

向右=向左有力

XII舌下：

伸舌：

居中肌力：

右=左有力肌萎缩：

无舌肌纤颤：

无二。

运动右利手步态正常姿势正常无畸形

肌力：

右：

肩关节IV级肘关节IV级腕关节IV级指关节IV级

髋关节IV

级

膝关节IV

级

踝关节IV

级

趾关节IV级

左：

肩关节Ⅴ

级

肘关节Ⅴ

级

腕关节Ⅴ

级

指关节Ⅴ级

髋关节Ⅴ

级

膝关节Ⅴ

级

踝关节Ⅴ

级

趾关节Ⅴ级

肌营养：

正常肌张力：

正常

不自主运动：

无

共济运动：

指鼻试验：

右准左准指指：

右准左准指示：

右准左准轮替:

右准左准

回缩：

右=左正常跟膝胫:

右准左准Romberg征：

（—）

三.感觉：

浅感觉:

正常深感觉：

正常复合觉：

正常

四.反射

浅反射：

右左

腹壁反射：

上++

中++

下++

提睾反射:

++

肛门反射：

++

深反射:

右左

肱二头肌:

++++

肱三头肌：

++++

桡反射：

++++

膝腱反射:

++++

跟腱反射:

++++

右左

Hoffmann's

-

-

病理反射：

右

左

Babinski's

+

—

Oppenheim’s

-

-

Gordon’s

-

-

Chaddock's

-

-

五.脑膜刺激征

颈强直：

（—）Kerning’s征:

（-）Brudziski’s征：

（-）六。

植物神经系统：

皮肤营养:

肤色：

正常毛发：

正常温度：

正常水肿：

无泌汗:

正常褥疮或营养性溃疡：

无皮肤划痕试验：

（—）Horner征：

（—）

大小便机能：

正常遗尿：

无肛门括约肌:

正常七.功能评估：

1.言语—语言功能：

构音障碍（失语？

何类失语？

构音？

）

2.吞咽功能（洼田饮水试验）：

5分

3.认知功能（根据理解力、定向力、记忆力、计算力（100-7=，连减5次得出结论）：

正常

4.肌力

右：

肩关节IV

级

肘关节IV

级

腕关节IV

级

指关节IV级

髋关节IV

级

膝关节IV

级

踝关节IV

级

趾关节IV级

左:

肩关节Ⅴ

级

肘关节Ⅴ

级

腕关节Ⅴ

级

指关节Ⅴ级

髋关节Ⅴ

级

膝关节Ⅴ

级

踝关节Ⅴ

级

趾关节Ⅴ级

5.肌张力（Ashworth）

上肢：

正常

6.Brunnstrom运动功能：

上肢：

正常

手：

正常

5级

手：

正常

下肢:

正常

下肢：

正常

7.手功能：

左手:

实用手B右手：

实用手B

五个动作包括：

（1）患手固定纸张，健手使用剪刀；

（2）患手拿钱包，健手使用钱包；

（3）患手悬空10秒钟以上；（4）患手剪指甲;（5）患手系纽扣。

废用手:

五个动作均不能完成

辅助手C:

五个动作能完成1个辅助手B：

五个动作能完成2个辅助手A：

五个动作能完成3个实用手B:

五个动作能完成4个

实用手A：

五个动作能完成5个

8。

平衡功能（0,1,2，3,级）：

2级

9.转移活动：

床上翻身：

左侧→右侧:

独立右侧→左侧：

独立

卧坐转移：

独立床椅转移：

独立

步行能力：

4级从地上捡起物品：

少部分依赖

Holden功能步行分级:

0级：

病人不能行走或需2人的帮助

1级：

病人需一人持续有力的帮助转移重量和平衡

2级：

病人持续或间断需要1人帮助平衡和协助

3级：

病人需要一人口头管理或伴行而无身体上的接触

4级：

病人在平面上可独立步行，但在上台阶、斜面或不平表面时

需要帮助

5级:

病人可独立地去任何地方

10.ADL（BI指数）

85分（进食10分转移15分修饰5分如厕5分洗澡5分行走10分上下楼梯5分穿衣

10分大便控制10分小便控制10分）

11.ICF：

（6个核心条目，按0-10，0没问题，10完全有问题）身体功能

b130（能量和驱力）b152（情感功能）b280（痛觉）

活动和参与：

d230（日常事务）

d450（步行）（评表现（performance）和能力（capacity）评估时需要有二级限定

值）

d455（转移）

辅助检查

头颅MRI（2017—6-2外院）示：

双侧侧脑室旁多发腔梗。

初步诊断：

1.脑梗死（疾病诊断）

右侧轻偏瘫（功能诊断）构音障碍（功能诊断）

2.高血压病3级（极高危）

医师签名：

注:

红色字体在病例中不显示

入院记录

姓名:

性别:

年龄：

民族：

婚姻：

籍贯：

职业：

入院时间：

病史陈述者：

可靠性：

记录时间：

主诉：

砸伤致左下肢疼痛、活动受限3周

现病史：

患者3周前于单位干活时被重物砸伤左下肢,即感左大腿疼痛、活动受限。

急送至我院就诊，行X线等检查后诊断为“左股骨干骨折”，收住骨纤维外科,急诊行“骨折切开复位内固定及软组织探查术”。

术中探及左侧股动脉断裂,给予吻合修复，手术顺利，术后病情平稳,伤口愈合良好出院。

现为术后三周，患者感左下肢活动受限，为进一步治疗,遂来我院，门诊以“左股骨干骨折术后”之诊断收住我科。

发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。

既往史：

平素身体健康状况一般,否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：

生于原籍，久居本地，无疫区、牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史.患者为农民工，长年于建筑工地从事搬运工作。

婚育史：

适龄婚育,育有3子1女，配偶及子女体健。

家族史:

有“高血压、脑梗”家族史。

体格检查

查体:

体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg.发育正常，营养中等,正常面容,自主体位，查体合作，神志清楚.全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。

全身浅表淋巴结未及肿

大。

头颅五官无畸形。

眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，双侧瞳孔直径3mm，直接，间接对光反射灵敏。

外耳道无异常分泌物,乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛.胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，无心包摩擦感,心浊音界无扩大，心率66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平,触软,无压痛及反跳痛，Murphy's征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分,未闻及血管杂音。

肛门、外生殖器未见明显异常.脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，大小便机能正常。

专科情况：

按

（1）视，

（2）触（主要指压痛，叩击痛,感觉障碍等），（3）动（包括肌力测定等），

（4）量（肢体长度，周径，轴线和关节活动度等）和（5）特殊试验顺序书写.先健侧,后患侧；先主动，后被动。

正式版本红色字体均省略。

一.脊柱

视脊柱无畸形,呈生理弯曲（或侧凸，后凸畸形）术后患者需记录伤口情况：

如项部可见一纵行15cm长手术疤痕，伤口I级愈合,未见红肿，无渗出,无窦道形成，局部有无肌肉萎缩。

触（叩）L3，4，5,S1棘突压痛阳性，叩击痛阳性，右侧腰椎旁压痛，叩击痛阳性动（肌力评定，评测方法见附件三）颈屈、伸肌力V级，躯干屈肌、伸肌IV级量（关节活动度检查，方法见附件二）颈椎前屈、后伸45°，左右侧屈45°,左右旋转70°，胸腰椎前屈90，后伸30°，左右侧倾30°，左右旋转30°特殊试验（注：

依据疾病类型选择不同的评估试验，具体方法见附件一）椎间孔挤压与分离试验（+），臂丛牵拉试验（+），直腿抬高试验

（+）“4"字征（+）

二.四肢（注：

上肢按肩关节,肘关节,腕关节，指关节顺序描述；下肢按髋关节，膝关节，

踝关节,顺序描述；ROM按主动和被动分别记录）是否做成表格式？

视左手掌鱼际肌萎缩，呈“爪形手"触（叩）左前臂下段及左手背尺侧，环指尺侧及小指浅感觉减退动（肌力评定）上肢