04湖北省示范乡镇卫生院评审标准试行.docx
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04湖北省示范乡镇卫生院评审标准试行
一、否决标准
评审指标
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指标
评审内容
分值
﹙分﹚
评审方法与扣分标准
评审记录与实得分值﹙分﹚
1、机构性质
一票
否决
由政府举办并实行“县办县管”。
∕
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2、人员编制
按照《关于加强乡镇卫生院机构编制管理的意见》（鄂编发〔2009〕29号）的要求配备乡镇卫生院编制。
查看本院编制文件
3、一体化管理
按照《省卫生厅关于进一步加强乡村卫生服务一体化管理工作的通知》（〔2009〕154号）要求实行乡村一体化管理。
查看相关文件资料。
4、标识标牌
按照《湖北省乡村卫生机构形象设计手册》的规范要求统一标识标牌。
现场查看。
5、执业水平
单位和职工申报年度内无违反国家法律法规的行为，无一级医疗事故（医院负完全责任或主要责任一次，或负次要责任二次）发生。
查看相关文件。
6、传染病防治
传染病漏报率＜0.5%，并无瞒报。
查看相关文件。
二、基本标准
评审指标
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指标
评审内容
分值
﹙分﹚
评审方法与扣分标准
评审记录与实得分值﹙分﹚
1、依法执业
30
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请据实填写和评分
1.1机构执业
／
《医疗机构执业许可证》合法、有效；未经批准不得擅自改变机构名称或冠以医院名称。
10
未及时变更注册，扣5分；未经批准擅自改变机构名称或冠以医院名称，扣5分。
1.2人员执业资格
／
卫生技术人员、财务管理等其他工作人员必须取得相应执业资格并注册。
10
抽查5名工作人员，一人无相关执业证书或证书未注册，扣2分；超过3人不得分。
1.3人员执业范围
／
专业技术人员无超范围执业情况；非卫技人员不得从事医疗卫生技术工作。
10
抽查5名工作人员，发现超范围执业，扣5分；发现非卫技人员从事卫技工作，扣5分。
2、科室设置
170
实地查看
请据实填写和评分
2.1公共卫生科
／
设有疾病控制室、预防接种门诊、妇女保健和儿童保健室、健康教育与慢性病防治室、资料室。
30
必设置科室缺一室，扣6分；一室不具备条件与设备，扣3分。
2.2门诊部
／
设有急诊抢救室、内（儿）科诊断室、外科诊断室、妇产科诊断室、五官科诊断室、中医诊断室、针灸理疗室、处置换药室、注射室、输液室、留观室、感染性疾病诊断室（发热门诊、肠道疾病门诊分设）。
48
必设置科室缺一室，扣4分；一室不具备条件与设备，扣2分。
2.3住院部
／
设有内儿科、外科、妇产科（产房）、手术室，床位设置应符合规范。
20
必设置科室缺一室，扣5分；床位超过100张，扣3分。
2.4医技科室
／
设有化验室、心电图室、超声检查室、放射科。
16
必设置科室缺一室，扣4分；一医技科室不具备条件与设备，扣2分。
评审指标
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指标
评审内容
分值
﹙分﹚
评审方法与扣分标准
评审记录与实得分值﹙分﹚
2.5药房
／
一般卫生院可设中西药房；中心卫生院要求分设西药房和中药房。
10
未按要求设置中、西药房不得分；中心卫生院未分设，扣5分；设。
不具备条件与设备，扣5分。
2.6辅助用房
／
设有消毒供应室、洗衣房、配电房、医疗废物暂存间及焚化炉（可合并设置）。
15
辅助用房缺一室，扣3分；一室不具备条件与设备，扣2分。
2.7行政科室
／
设有办公室、医务科、护理部（院感办）、财务室、病案管理室、新农合（含医保）管理办公室、乡村卫生一体化管理办公室。
31
管理科室缺一室，扣4分；一室不具备正常工作条件与设备，扣2分。
3、规章制度
40
查阅资料、询问了解
3.1规章制度
／
应制定必备25项规章制度和岗位责任制（见附件1），并统一制成匾牌悬挂于相应位置，或印制成册，做到医务人员人手一份。
25
缺一项制度，扣1分；缺匾牌或手册，扣10分。
3.2制度落实
／
应落实工作制度，实行岗位责任制；特别要加强对关键环节、重点部门、重点岗位的管理。
8
随机抽查4个制度，一项未落实扣2分。
3.3规章制度知晓度
／
各科室负责人必须知晓本院相关规章制度。
7
对临床、医技、公卫、行管、总务等5名科室负责人和2名医务人员进行测试，1人对本院相关制度或职责不知晓，扣1分。
评审指标
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指标
评审内容
分值
﹙分﹚
评审方法与扣分标准
评审记录与实得分值﹙分﹚
4、公共卫生服务
240
查阅资料、询问了解
4.1居民健康档案
／
开展辖区疾病谱调查，掌握主要健康信息，建立居民健康档案，并提出干预措施；本乡镇内农村居民家庭健康档案规范建档率超过省当年标准5%。
50
末建档或未按规范建档，不得分。
建档率低于要求，按比例扣分；抽查三所村卫生室进行复核，一所村卫生室建档率低于要求或未按规范建档，扣10分。
规范建档率每高于要求5%，额外奖励10分。
按卫生部标准实行电子健康档案，额外奖励10分。
4.2健康教育宣传
／
免费提供健康教育咨询服务及宣传材料；设置健康教育宣传栏并每月更新内容。
5
未免费提供咨询服务或宣传材料，扣2分；未设置宣传栏扣3分，未按要求更新扣1分。
4.3健康教育知识讲座
／
每月针对健康素养基本知识和技能及辖区重点健康问题开展一次健康知识讲座等活动。
5
评审年度内未开展知识讲座，不得分；缺一次，扣2分。
4.4居民卫生核心知识知晓率
85%
普及卫生知识，居民卫生核心知识知晓率达85%。
7
随机抽查一个村10名居民《健康知识问卷调查》，居民卫生核心知识知晓率＜85%，按比例扣分。
4.5儿童保健管理
／
执行《湖北省儿童保健管理实施细则》，建立《儿童保健手册》。
5
未建立《儿童保健手册》不得分。
4.6新生儿保健
／
开展新生儿保健，对新生儿至少进行2次新生儿访视，包括健康检查、母乳喂养和新生儿护理指导；对高危新生儿增加随访次数并及时转诊。
6
未开展新生儿保健系统管理不得分，管理率低于100%按比例扣分；未达到新生儿保健系统管理基本要求，一项扣1分。
评审指标
参考
指标
评审内容
分值
﹙分﹚
评审方法与扣分标准
评审记录与实得分值﹙分﹚
4.7婴幼儿保健
／
开展婴幼儿保健，对1岁以内的婴儿进行4次、1-3岁幼儿每年进行2次健康检查和保健指导，包括生长发育监测及评价、辅食指导、心理行为发育咨询指导、五官保健、出生缺陷的发现和转诊、婴幼儿常见疾病防治、意外伤害预防指导等。
6
未开展婴幼儿保健系统管理不得分，系统管理率低于100%按比例扣分；未达到婴幼儿保健系统管理基本要求，一项扣1分。
4.8体弱儿、高危婴幼儿转诊及管理
100%
对体弱儿、高危婴幼儿进行转诊及管理。
6
。
0%____________________________________________________________________________________________________________________________体弱儿、高危婴幼儿转诊率＜80％不得分，＜100％扣2分。
4.9新生儿疾病筛查
100%
开展新生儿疾病筛查，并实行告知签字登记制度。
6
未开展新生儿疾病筛查不得分，筛查率低于100%按比例扣分；未实施告知签字登记制度，扣3分；告知签字率低于100％，扣1分。
4.10儿童保健统计监测
／
收集汇总、上报儿童保健统计监测信息。
6
于展新生儿疾病筛查，_____________________________________________________________________________________________________________________无监测信息资料，不得分；统计资料不全，扣2分；上报不及时，扣2分。
4.11孕产妇管理保健系统
100%
执行《湖北省孕产妇保健系统管理实施细则》，对来本院孕检的孕妇100％建立《孕产妇保健手册》，并对其孕期内进行至少5次体格检查、产科检查和孕期指导。
6
未建立《孕产妇保健手册》，不得分；建册率＜100％，按比例扣分；抽查5份手册，孕期内﹙5次）每少1次体格检查、产科检查和孕期指导，扣1.5分。
4.12高危孕产妇管理
／
进行高危孕产妇初步筛查、转诊、随访，不得为超过高危评分30分的孕妇进行接生，必须转诊到二级以上医疗机构。
6
高危孕产妇管理不符合规范，不得分；发现接生1例超过高危评分30分的孕妇，扣2分。
评审指标
参考
指标
评审内容
分值
﹙分﹚
评审方法与扣分标准
评审记录与实得分值﹙分﹚
4.13农村孕产妇住院分娩限价或免费政策
25%
结合新农合制度，执行农村孕产妇住院分娩平产限价并免费政策；对剖宫产实行限价收费；剖宫产率不得高于２５％。
10
未执行农村孕产妇住院分娩平产限价并免费政策，不得分；未对剖宫产实行限价收费，扣5分；剖宫产率高于２５％，扣5分。
4.14产后访视
／
开展产后访视、计划生育技术指导与咨询，指导产后避孕。
6
未开展产后访视不得分，访视率低于100%按比例扣分。
4.15妇女保健信息统计监测
／
收集汇总、上报妇女保健统计监测信息。
6
无妇女保健统计资料不得分，资料不全扣2分，上报不及时，扣2分。
4.16老年人保健
／
对65岁以上人口至少每两年进行一次体格检查、健康指导。
10
近两年未进行体格检查，不得分。
4.17慢性病登记管理
／
对35岁以上确认高血压和糖尿病的患者进行登记管理。
8
一病种未进行登记管理，扣4分，管理率低于100%按比例扣分。
4.18慢性病随访
／
对高血压患者每月随访一次；对糖尿病患者每季度随访一次。
8
评审年度内一病种未按要求随访扣4分。
随访率低于100%按比例扣分。
4.19慢性病并发症监测
／
对高血压、糖尿病患者每半年进行复查。
8
评审年度内一病种未按规定进行复查，扣4分，复查率低于100%按比例扣分。
4.20重性精神病患者建档
100%
对辖区重性精神病患者进行登记管理，建档率达100%。
5
对辖区重性精神病患者未进行登记管理，不得分；建档率＜100%，按比例扣分。
4.21重性精神病患者康复、随访
／
在专业机构指导下，对居住在家的重性精神病患者进行治疗随访和康复指导。
5
未规定要求进行治疗随访和康复指导，不得分，指导率低于100%按比例扣分。
评审指标
参考
指标
评审内容
分值
﹙分﹚
评审方法与扣分标准
评审记录与实得分值﹙分﹚
4.22儿童预防接种门诊建设
／
预防接种门诊达到省卫生厅规定的标准（设有规范化的预防接种门诊，计划免疫冷链装备齐全，运转正常）。
5
预防接种门诊冷链装备不全，扣2.5分；运转不正常，扣2。
5分。
4.23儿童单苗接种率
90%
0～6岁儿童的国家免费规划疫苗单苗接种率≥90％，并为15岁以下人群补种乙肝疫苗。
10
一种单苗接种率＜90％，扣1.5分；未完成补种乙肝疫苗任务，扣2分。
4.24接种不良反应预防
／
及时发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。
4
发现疑似异常反应未报告、处理不得分。
4.25儿童预防接种信息系统建设
／
儿童预防接种信息报告系统和疫苗管理系统完善。
5
信息报告和疫苗管理一个系统不完善，扣2.5分。
4.26传染病登记报告
95%
0.5%
对辖区内发现的传染病进行登记并及时报告，有专门传染病登记本，传染病登记合格率≥95%，并实行传染病疫情网络直报，不得瞒报、迟报，漏报率≤0.5%；同时参与现场疫点处理。
10
无专门传染病登记本不得分；传染病登记合格率＜95%，按比例扣分；未参与现场疫点处理，扣3分；未实行疫情网络直报，扣5分；疫情迟报，扣2分。
4.27结核病人群防治指导服务
3‰
100%
开展结核病人群防治指导服务；疑似肺结核病人转诊推荐率达2.5～3‰、追踪率达100%。
10
未开展结核病人群防治指导服务，不得分；疑似肺结核病人转诊推荐率＜3‰，按比例扣分；追踪率＜100%，按比例扣分。
4.28艾滋病自愿咨询门诊
100%
设立艾滋病自愿咨询门诊，对孕产妇免费实行HIV初筛，送检率达100%（疾控核实）。
5
未设立艾滋病咨询门诊不得分；对孕产妇未实行免费HIV检测，扣2.5分；送检率＜100%，扣2.5分。
4.29地方病防治宣传教育
／
开展血吸虫等地方病的防治健康知识宣传和咨询服务。
5
未开展地方病防治健康知识宣传和咨询服务，不得分。
评审指标
参考
指标
评审内容
分值
﹙分﹚
评审方法与扣分标准
评审记录与实得分值﹙分﹚
4.30卫生监督管理
98%
100%
贯彻执行国家卫生法律法规，协助上级卫生监督机构对辖区内有关行业实行监督管理。
3
未协助实行监督管理，不得分；。
4.31爱国卫生运动
／
配合乡镇政府动员组织群众开展爱国卫生运动，逐步改善辖区卫生状况。
3
未配合开展爱国卫生运动，不得分。
5、基本医疗服务
240
查阅资料、询问了解
5.1新技术新业务管理
／
依法开展新技术、新业务，并建立相关管理制度；不得开展未经批准或安全性、有效性未经临床实践证明的技术。
5
无管理制度，不得分；发现一项未经批准或安全性、有效性未经临床实践证明的技术，扣2分。
5.2核心制度
／
制定并执行首诊负责制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。
9
每缺一项核心制度，扣1分。
5.3医疗质量考评
／
有医疗质量检查评价标准、考核方案及奖惩措施；管理职能部门至少每月对全院进行一次医疗质量考核，并有考核评价记录；考核结果应与分配挂钩。
10
有医疗质量检查评价标准、考核方案及奖惩措施，得5分；无，不得分；管理职能部门按时进行医疗质量考核，得5分；无考评记录，扣3分；考核结果未与分配挂钩，扣2分；评审年度内每少一次考核，扣0.4分。
5.4转诊制度
／
严格执行转诊制度，对疑难、复杂病例应按规定和程序及时转诊，不得滞留病人。
4
发现滞留病人，不得分。
5.5巡回医疗
／
每年组织一次以上巡回医疗。
2
评审年度内未组织巡回医疗，不得分。
评审指标
参考
指标
评审内容
分值
﹙分﹚
评审方法与扣分标准
评审记录与实得分值﹙分﹚
5.6护理质量管理
／
护理工作实行业务副院长领导下的护士长质量管理负责制及病区护士长管理体系；有护理质量控制指标，有改进措施。
5
护理质量管理体系不符合要求，扣2分；无质控指标及改进措施，扣3分。
5.7护理质量考核
90%
制定并落实基础护理质量考核标准，基础护理合格率≥90％。
5
无基础护理质量考核标准，扣1分；基础护理合格率＜90％，按比例扣分。
5.8护理操作规程
／
建立健全各科疾病护理常规和技术操作规程；严格执行“三查七对”、交接班等核心制度及技术操作规程。
5
未建立各科疾病护理常规和技术操作规程，不得分；未严格执行核心制度及技术操作规程，一项扣1分。
5.9护理程序掌握度
／
护理人员熟悉护理常规和抢救程序，并掌握常用护理技术实施护理工作。
5
随机抽查5名护士考核其护理常规和抢救程序，1人不熟悉、未掌握护理程序，扣1分。
5.10基础护理措施
／
①病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下便器、脸盆、鞋子等物品规范放置。
②落实生活护理，保持“三短九洁”。
③病人卧位舒适、安全，保持肢体功能位置，保持各种引流管、导管位置正确，引流通畅，定时更换。
15
一项基础护理措施不到位，扣5分。
5.11根据患者病情实施护理
／
密切观察患者病情变化，正确实施各项护理措施，提供康复和健康指导，保障护理安全，提高护理工作质量。
5
未根据患者病情变化正确实施各项护理措施，不得分。
评审指标
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指标
评审内容
分值
﹙分﹚
评审方法与扣分标准
评审记录与实得分值﹙分﹚
5.12药品管理制度
／
贯彻落实《药品管理法》、《麻醉和精神药品管理条例》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定，加强药品管理。
3
随机抽查2名药房工作人员，询问对相关文件政策的了解，一人不知晓或回答不全，扣1.5分。
5.13药品采购
／
按照药品采购有关规定进行采购。
3
未执行采购有关规定，不得分。
5.14基本药品配备使用
／
配备、使用全部《基本药品目录》（见附件3）的药品；中草药饮片不少于150种，无伪劣、过期失效药品。
基本药物制度试点地区实施药品零差价销售。
8
未按《基本药品目录》配备使用药品不得分；试点地区未实施药品零差价销售不得分；中草药饮片每少1种，扣0.1分；发现一种伪劣、过期失效药品，扣1分。
非试点地区己实施药品零差价销售，奖励10分。
5.15处方划价准确率
99%
处方划价准确率≥99%。
6
随机抽查50张处方，处方划价准确率＜99％，按比例扣分。
5.16药品不良反应监测
／
建立并落实药品不良反应的检测、登记、报告制度。
5
未建立相关制度，不得分。
未落实检测、登记、报告制度一项扣1.5分。
5.17临床检验质量保证体系
／
严格执行卫生部《临床检验操作规程》，建立完善规章制度及质量保证体系，实验室管理实行统一标准，统一质控，保证质量。
4
无规章制度及质量保证体系，不得分；实验室无统一标准，统一质控，扣2分。
5.18实验室布局与流程
／
实验室布局与流程应安全、合理，清洁区、半污染区、污染区划分明确，具备良好工作环境，并符合院内感染控制和生物安全要求。
3
实验室布局与流程不合理、洁污分区不明确，扣1.5分；实验室工作环境不符合院内感染控制和生物安全要求，扣1.5分。
评审指标
参考
指标
评审内容
分值
﹙分﹚
评审方法与扣分标准
评审记录与实得分值﹙分﹚
5.19临床检验项目
／
临床检验项目满足临床需要，开展检验项目≥100项（中心院检验项目≥120项），并能提供24小时急诊检验服务。
4
检验项目每少1项，扣0.1分；不能提供24小时急诊检验服务，扣1分。
5.20检验报告效率
／
检验报告及时、准确，急诊常规检验项目，自检查开始到出具结果不超过30分钟。
平诊检验结果回报时间：
临检、生化＜24小时，免疫＜48小时。
4
随机抽查急诊和平诊报告各10份，一份急诊报告超过30分钟，扣0.2分；一份平诊检验报告超过规定时限，扣0.2分；无临时或初步报告制度，扣1分。
5.21检验报告质量
／
各种检验报告内容规范、齐全，以中文形式出具，并注明正常参考范围，一般应有异常结果标识；有报告审核制度并落实。
3
随机抽超10份检验报告，有报告内容缺项、不规范，扣1.5分；有报告未注明正常参考范围，扣0.5分；有审核制度未审核，扣1分。
5.22检验室质控
／
按照规定开展临床检验室内质控、参加市级临床检验中心组织的室间质量评价活动，并获良好以上成绩。
3
未开展相关项目室内质控，扣1分；未参加市级临检中心组织的规定项目室间质评，扣1分；成绩未达到良好以上成绩，扣1分。
5.23普通放射项目服务
／
医学影像普通放射服务项目操作规范，能提供24小时急诊服务。
2
不能提供24小时急诊服务扣1分；未建立操作规范扣1分。
5.24医学影像资料质量
60%
5%
70%
医学影像资料质量符合临床工作要求，普通X片甲片率≥90%，废片率≤5%，临床阳性率≥70%，有对质量失控的处理与改进措施，并有记录。
8
医学影像资料质量符合临床工作要求，普通X片甲片率≥60%得5分，废片率≤5%得1分，临床阳性率≥70%得1分，有对质量失控的处理与改进措施得1分。
评审指标
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指标
评审内容
分值
﹙分﹚
评审方法与扣分标准
评审记录与实得分值﹙分﹚
5.25医学影像检测报告
／
报告及时、准确、规范，有审核制度，急诊报告时间≤30分钟，一般平诊报告时间≤4小时。
5
随机核查普通放射报告单20张：
一份报告无审核，扣0.1分；一份急诊报告时间超过30分钟，扣0.1分；一份一般平诊报告时间超过4小时，扣0.1分。
5.26心电图、超声项目服务
／
心电图、超声波等服务项目操作规范，能提供24小时急诊服务。
6
一项无操作规范扣2分；不能提供24小时急诊服务扣2分。
5.27心电图、超声报告
／
报告及时、准确、规范，有审核制度。
4
随机抽查心电图、超声波报告单各5张，一份报告不及时、不规范、不准确、无审核，各扣0.2分。
5.28病案质量控制
／
有贯彻执行《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》文件的具体考核办法及持续改进措施。
3
无贯彻执行文件的考核办法及改进措施，不得分。
5.29病历书写培训
／
对医护人员进行《病历书写基本规范（试行）》和《湖北省病历书写基本规范》的知识培训，有培训计划及培训记录。
3
无培训计划及记录，不得分。
5.30病历质量
90％
医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病历率≥90％，无丙级病历；处方合格率90%。
5
随机抽查10份出院病历、20张中西药处方：
发现一份丙级病历，不得分；甲级病历率≥90％，得3分；＜90％，按比例扣分；处方合格率≥90％，得2分；＜90％，按比例扣分。
5.31院感控制方案制度
／
根据《医院感染管理办法》建立全院性控制感染方案及院内感染控制教育制度；有合理使用抗生素管理方案。
3
未建立院感控制方案及教育制度，扣1.5分；无合理使用抗生素管理方案，扣1.5分。
评审指标
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分值
﹙分﹚
评审方法与扣分标准
评审记录与实得分值﹙分﹚
5.32医务人员院感知识掌握度
6％
医护人员树立无菌观念，实施正确的无菌技术操作，院感控制率≤6％。
3
随机抽查2名医护人员，1名观念不强、操作不正确，扣1分。
院感控制率≤6％，得1分，＞6％不得分。
5.33手术室、产房分区
／
手术室、产房应自成一区，并临近外科、妇产科病室，布局符合功能流程和洁污分区要求。
4
手术室、产房布局不符合功能流程或洁污分区要求，不得分。
5.34注射室布局
／
注射室室内布局合理，洁污分区明确，指示牌、标志清楚，并设有流动水洗手设施。
4
注射室室内布局不合理、洁污分区不清、指示牌、标志不清楚、无流动水洗手设施各扣1分
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