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循证医学

第一章

测验题：

1 简述循证医学与临床流行病学的关系。

循证医学的诞生和临床流行病学有直接的关系。

循证医学产生的方法学背景和流行病医学发展的背景密不可分。

流行病学是关于传染病流行的学问，研究其流行及其病因然后进行预防。

上世纪传染病得到控制后，基于传统流行病学科学研究的概念，随机对照试验诞生用于评估干预措施的效果，前瞻性队列研究开始用于研究病因及预防。

现代流行病学在应对慢性病中诞生，是一种定量地研究疾病、健康和医疗卫生服务问题一般规律的方法论。

当它作为研究临床问题的研究方法时，即临床流行病学。

临床流行病学是研究临床实践问题的方法论，其结果可以反过来影响医学实践。

我们需要应用临床应用性研究进行医学实践，依据证据进行实践就是循证医学最核心的思想。

2 试述初筛临床研究证据的真实性和相关性的方法。

以下列指标作为参照，对研究证据的真实性做出初步的判断：

该研究证据是否来自经同行评审杂志、产生证据的机构是否与自己所在的机构相似、该证据是否由某个组织所倡议且其研究设计或结果是否因此受影响等。

以下列指标作为参照，对研究证据的相关性作出初步的判断：

1.若该研究证据提供的信息是真实的，是否为自己的患者所关心的问题及其健康有无直接影响；

2.该研究证据是否为临床实践中常见问题，其涉及的干预措施或实验方法在自己所在机构是否可行；

3.若该研究证据提供的信息是真实的，是否将改变现有的医疗实践。

3 简述最佳证据的特性。

 真实性、重要性、实用性、物美价廉。

4 请简述对循证医学中证据的理解。

证据，和依据一起作为循证医学的核心，是学习循证医学和进行循证实践必不可少的。

要了解证据，必须了解与决策有关的证据属性：

1.相关性，证据必须与临床医学应用具有相关性；

2.研究结果的可信性，随机对照试验的质量最高，可作为其他条件相同时的最优选择；

3.可接受性，在临床实践中我们需要考虑研究结果对病人的重要性及其效果的大小；

4.适用性，即我们的决策场景和研究场景的相似程度；

5.我们在判断证据的属性时，并不会得出绝对的结论，这也决定了证据的不确定性。

讨论题：

 循证医学产生的原因及意义？

原因：

上世纪传染病得到控制后，基于传统流行病学科学研究的概念，随机对照试验诞生用于评估干预措施的效果，前瞻性队列研究开始用于研究病因及预防。

现代流行病学在应对慢性病中诞生，是一种定量地研究疾病、健康和医疗卫生服务问题一般规律的方法论。

当它作为研究临床问题的研究方法时，即临床流行病学。

以此作为核心的基础上，出于医生为加强临床工作更新知识、学习掌握应用先进的技能及理论的需要，诞生了循证医学。

意义：

1.加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平。

弄清疾病的病因和发病危险因素。

提高疾病早期的正确诊断率。

帮助医生为患者选择最真实可靠且实用的治疗措施并指导用药。

改善患者预后，提高其生存质量。

促进卫生管理决策。

2.促进医疗决策科学化避免乱防乱治浪费资源，促进临床及预防医学的发展。

促进教学培训水平的提高。

发掘临床及预防医学难题，促进科学研究。

提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化。

第二章

测验题：

DCD

如何在pubmed中高特异性地检索随机对照试验？

1.掌握medline循证检索的常用术语，尝试RCT的自由词（含拼写的各种变体形式）并选择来进行检索，会有所帮助。

2.选择meta分析过滤器。

3.PICO模式获取临床试验文献。

4.将临床问题再细分，以更精确的主题词或自由词进行检索以提高特异性。

OR值和RR值的区别。

OR值即比值比（优势比，oddsratio），是病例对照研究（回顾性研究）中常用的说明暴露因素与疾病之间关联强度的指标，其含义是暴露组的疾病危险度是非暴露组的疾病危险度的多少倍a/c除以b/d，a为有暴露因素的疾病组，c为无暴露因素的疾病组，b为有暴露因

素的对照组，d为无暴露因素的对照组）。

其值为0到无穷大。

当OR>1时，提示暴露使疾病的危险度增高，是疾病的危险因素，为正关联。

当OR<1时，说明暴露使疾病的危险度降低，即为负关联，暴露因素对疾病有保护作用，当OR=1时，表示暴露因素与疾病无关联。

95%的可信区间（95%CI）有助于检验OR值的判断意义，如果可信区间包括了无效值（OR=1）,则提示联系无显著性，暴露与疾病无关。

同样，RR值为相对危险度（relativeratio）,适合于队列研究（前瞻性研究），是队列研究中暴露组的发病率与非暴露组的发病率之比。

其数值的意义与OR相似。

二者同为关联强度指标，仅在研究对象代表性好，且疾病发病频率低（小于5%）时OR可接近或替代RR。

meta分析同时纳入合并RCT和观察性研究（队列研究、病例对照研究）的可行性探讨？

随机对照试验的设计和实施条件要求高、控制严、难度大，在实际工作中有时难以做到。

那可以采用非随机对照试验或采用队列研究进行，但需要收集可能会影响结局的混杂因素，以便在分析阶段进行调整。

在选择队列研究时，需要考虑结局的发生率是否过小，在选择病例对照研究时，还需要考虑某个因素的暴露率是否过低，这都影响研究的样本量的估算，所以可行性需要从多个角度综合考虑。

如果观察性研究的样本量大且质量不错，随机对照试验质量略低，可考虑接受。

但如果有大样本、高质量且足够数量的RCT，并且合并后产生有统计学意义、高级别的证据，我想这时合并的意义不大。

如果考虑合并观察性研究，需要明确纳入标准。

其次，可考虑将观察性研究合并在RCT较难实施或相对欠缺的部分，即进行亚组合并而不是总的合并。

在兼顾可行性的条件下，处理好单中心与多中心的关系。

多中心的临床研究固然有很好的代表性，但单中心的研究也并非没有意义,因为不同条件下可行的临床研究其最终所能诠释的问题是不同的。

大多数只能进行单中心，但对于单中心情况了解及今后开展多中心研究都有很多的提示作用。

第三章

​测验：

DAADB

讨论题：

1研究meta分析，发现数据采集时，有些文章只给出了平均值和最大最小值，想根据这个求标准差，有什么方法？

可以采用极差法，公式是s（xi）=R/C,运用时需要知道C（即极差系数）的数值.

2.说到Meta分析大家都不陌生，meta分析最大的优势就是同质相加。

那么关于meta分析中纳入的样本含量是否足够，这个问题是如何解决的呢？

meta分析的优势之一是合并样本量，通过大样本的研究来得到更稳健的结果，但是加大样本绝对不是meta分析唯一的优势，而且加大样本量必须建立在研究高度同质的基础之上。

如果研究之间本身存在很大的异质性，通过meta分析合并意义不大。

同时，meta分析的另一个任务（或者说优势）就是探索不同研究之间异质性的来源，解释影响研究结果的因素，为今后开展更高质量的研究提供理论依据，或者说思路。

 因此，样本量不是决定文章质量的唯一标准，meta纳入样本应当综合评估。

第四章

测验：

1-8CABDEABCBCDBDE

9【简答题】如何判断证据的内部真实性？

考核证据的内部真实性（internal?

validity），重点是

（1）分析是来自什么样的研究设计方案，有否恰当的对照组；

（2）分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确；（3）分析组间的临床基线是否可比、干预措施和方法是否科学有效和安全；（4）分析终点指标是否确切、有何偏倚存在及其采取了什么防止和处理方法、依从性如何？

（5）资料收集、整理、统计分析是否合适？

特别是否作了重要临床特点的分层分析（stratifying?

analysis），结果与结论是否真实和可靠。

10【简答题】研究证据为什么要进行评价？

海量出现又良莠不齐的临床研究证据，只有经过遵循临床流行病学/循证医学的原则与方法的严格评价，表明其具有真实性、临床重要性和适用性，才能应用于临床实践，对疾病的诊治产生积极的作用。

11【简答题】评价证据应持何观点？

评价证据的正确观点是：

方法学评价是基础；结果的真实性评价是重点；评价要选择恰当的指标；评价要力求全面系统；评价要富有建设性；正确认识阴性结果。

12【简答题】试述证据评价的基本内容。

评价研究证据时，应对研究工作的全过程进行全面的评价。

具体内容包括：

研究目的（假说）、研究设计、研究对象、观察或测量、结果分析、质量控制、结果表达、卫生经济学、研究结论，评价者最后应全面总结以上各方面的评价结果，提出改进研究或如何使用该证据的建议。

13【简答题】何为二次研究证据（Secondarystudies）？

即根据原始论著进行综合分析、加工提炼而成，包括：

Meta-分析、系统评价、综述、评论、述评、实践指南、决策分析和经济学分析等。

14【简答题】评价临床研究证据的基本内容是什么？

不论那一种临床医学文献，都应从文献的真实性、临床重要性和实用性三方面进行评价。

讨论

在写Meta分析过程中，往往会遇到文献质量评价标准这一问题，毕竟，好的文献质量决定结果的可靠性。

然而，目前文献质量评价标准繁多，有Jadad量表，CochraneRCT质量评价标准，CASPRCT评价标准，改良Jadad量表等等，那在进行Meta分析应该如何选择某一文献质量评价标准？

1.每种文献质量评价标准具有各自的优缺点。

2.Jadad量表定量分析方面占优势，在类似的评价量表中，Jadad量表的使用最为广泛。

CochraneRCT质量评价标准是一个定性的标准，在定量分析方面有缺陷，却在偏倚风险评估方面占优势。

3.CASP评价标准较为繁杂，用的人较少。

因而在选择时应根据meta分析类型的需要，具体问题具体分析，选择合适的文献质量评价标准

第五章

1【单选题】有关系统评价，下列哪种描述不正确（e）。

A是一种文献综述形式B每篇系统评价只针对一种临床问题，如治疗C要收集发表和未发表的文献D必须对纳入文献进行质量评价E每篇系统评价均要进行定量分析，即Meta-分析

2【单选题】有关系统评价，下列哪种描述不正确（a）。

A是针对随机对照试验而进行B多数为一种回顾性研究C系统评价可以是定性的，也可以是定量的分析D系统评价的质量与纳入的原始研究质量密切相关E系统评价是一种研究方法

3【单选题】有关Meta分析的描述不正确的是（e）。

A数值变量资料可以选用均数差值（MD）或标准化均数差值（SMD）作为效应量B二分类变量资料合并效应量的估计方法包括Mantel-Haenszel法、Peto法、方差倒置法等CMeta-分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析D分类变量资料，可选择OR、RR、AR和NNT等作为效应量E固定效应模型与随机效应模型的选择完全取决于异质性检验的结果

4【简答题】传统文献综述与系统评价的区别？

1.研究的问题：

叙述性文献综述涉及的范畴常较广泛，系统评价常集中于某一临床问题；

2.原始文献来源：

叙述性文献综述常未说明、不全面，系统评价明确，常为多渠道；

3.检索方法：

叙述性文献综述常未说明，系统评价有明确的检索策略；

4.原始文献的选择：

叙述性文献综述常未说明、有潜在偏倚，系统评价有明确的选择标准

5.原始文献的评价：

叙述性文献综述评价方法不统一或未评价，系统评价有严格的评价方法；6.结果的综合：

叙述性文献综述多采用定性方法，系统评价多采用定量方法；

7.结论的推断：

叙述性文献综述有时遵循研究依据、较主观，系统评价多遵循研究依据，较客观；

8.结果的更新：

叙述性文献综述未定期更新，系统评价定期根据新试验进行更新。

讨论

Meta分析是对具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析，其目的在于增大样本含量，减少随机误差所致的差异，增大检验效能。

但是，如果纳入的研究在临床和方法学上各研究不同质，得出的结论也不可信。

meta就没有意义了。

所以，合并效应量之前，一定要进行异质性检验。

那如何处理异质性呢？

I2统计量反映异质性部分在效应量总的变异中所占的比重。

当I2=0时，表明没有观察到异质性，I2统计量越大异质性越大。

当I2>50%时，认为异质性存在。

如果各项研究齐性，可采用固定效应模型。

而如果存在异质性，可通过以下几种方法：

1.改变结果变量的指标，可能有助于去除异质性。

如二分类变量可由绝对测量标度变为相对测量标度，连续型变量可转化为对数形式。

2.选用随机效应模型合并效应量。

实际上是计算多个原始研究效应量的加权平均值以研究内方差与研究间方差之和的倒数作为权重，调整的

结果是样本量较大的研究给予较小的权重，而样本量较小的则给予较大的权重，这样可以部分消除异质性的影响。

3.探讨异质性的来源、按亚组分析。

4.进行meta回归及混合效应模型等。

若是具有统计学异质性，可采用方法1、2；若是临床、方法学异质性，可采用方法3、4；若异质性过于明显，可考虑放弃meta分析。

同时应当注意，无论采用何种方法进行meta分析，都应当进行敏感性分析，以评估数据和使用方法的不确定性假设对合并结果的稳健程度的影响。

第六章

测验

1【简答题】简述循证医学实践对临床医学的意义。

1.促进医疗决策科学化避免乱防乱治，浪费资源，因而可提高临床医疗及预防医学水平，促进临床医学与预防医学的发展；2.促进临床与预防医学教学培训水平的提高，培训素质良好的人材，紧跟科学发展水平；3.发掘临床与预防医学难题，促进临床医学、预防医学与临床流行病学科学研究；4.提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化；5.有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。

2【简答题】一家教学医院肝病科，收治病人中有慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化患者。

一天，一位慢性乙肝患者问医师，我目前在用拉米夫定抗病毒治疗，其效果除了降低病毒滴度外，是否可以不发展成我的病友那样的肝硬化？

而那位肝硬化病友也问，我是否需要抗病毒治疗？

请根据上述临床问题用PICO组成方式构建问题。

P：

慢性乙肝患者I：

拉米夫定C：

安慰剂D：

肝硬化/肝癌的发生率

3【简答题】患者，男性，40岁，因肝功能转氨酶反复异常7月到我院门诊求诊。

患者7月前因常规体检发现ALT120u/L，AST80u/L，A40g/L，G39g/L，至今无明显不适，无烟酒嗜好。

大哥一年前因肝癌死亡，化验三大常规正常，除ALT/AST升高外，其余酶谱均在正常范围内，HBV-DNA5X105、HbsAg、HBeAg、HBcAb均（+）。

体检时除发现患者有抑郁倾向，余无特殊。

在此基础上，根据临床治疗指南，该患者符合慢性乙型肝炎诊断，同时有抗病毒治疗指证。

提出的问题是用何种药物抗病毒治疗？

由于患者有抑郁倾向，因此不宜用干扰素治疗，而抗病毒药物有多种，选用哪一种更有效呢？

我国已有的抗病毒药物有恩替卡韦，阿德福韦、替比夫定。

而替诺福韦是新一代抗病毒药，其效果是否会更好？

请根据目前临床问题，以PLCO格式将其格式化，以便进一步检索。

该问题是有关治疗的问题。

P为我们的治疗对象，I为新药替诺福韦，O为结局，C为已有的对照药物，观察其抗病毒效果包括HBV-DNA下降，组织学改善及e抗原转换等。

抗病毒治疗的PICO：

P：

ChromicHBVhepatitisI：

TensfovirC：

adefovir（entecaviytebivudine）O：

HBV-DNAreduction,histologicalimprovement

讨论

1遇到临床病例，如何准确用PICO组成方式构建问题？

在构建一个具体的临床问题时，可采用PICO格式。

P指特定的患病的人群（population/participants），I指干预（intervention/exposure），C指对照组或另一种可用于比较的干预措施（comparator/control），O为结局（outcome）。

每个临床问题均应由PICO四部分构成。

期末测试

1眼科学

2【简答题】请结合你的专业，就干预性研究，按照PICOS构建一个临床问题。

P（患者）：

干眼症患者I（干预措施）：

a型人工泪液C（对照措施）：

b型人工泪液O（结局）：

泪膜破裂时间构建问题：

a型人工泪液能否增加泪膜破裂时间？

是否优于b型人工泪液？

3【简答题】依据你所选择的系统综述形式，简要写出对应的系统综述/Meta分析的实施步骤。

拟定主题，研究背景与目的，制定研究方案（可按PICO构建问题并设计方案），检索、选择和评价有关素材（原始文献），数据提取，综合有关数据或资料，综合效应量分析，得出结论。

4【简答题】试述Meta分析时异质性来源及其处理流程。

异质性来源：

一类是研究内变异，即使两个研究的总体效应完全相同，不同的研究由于样本含量不同，样本内的个观察单位可能存在差异，可得到不同的结果，但与实际效应相差不会很大。

当样本含量较大时，抽样误差相对较小。

另一类是研究间变异，即使干预的措施和其他情况都一样，由于研究对象来自不同的总体以及偏倚的控制等诸多方面存在差异，其实际效应也不相同。

处理流程：

如果存在异质性，可通过以下几种方法：

1.改变结果变量的指标，可能有助于去除异质性。

如二分类变量可由绝对测量标度变为相对测量标度，连续型变量可转化为对数形式。

2.选用随机效应模型合并效应量。

实际上是计算多个原始研究效应量的加权平均值以研究内方差与研究间方差之和的倒数作为权重，调整的结果是样本量较大的研究给予较小的权重，而样本量较小的则给予较大的权重，这样可以部分消除异质性的影响。

3.探讨异质性的来源、按亚组分析。

4.进行meta回归及混合效应模型等。

若是具有统计学异质性，可采用方法1、2；若是临床、方法学异质性，可采用方法3、4；若异质性过于明显，可考虑放弃meta分析。

同时应当注意，无论采用何种方法进行meta分析，都应当进行敏感性分析，以评估数据和使用方法的不确定性假设对合并结果的稳健程度的影响。

5【简答题】简述当前常用的两种证据分级系统及其内容

牛津证据分级系统：

推荐级别A证据水平1a治疗为同质性RCT系统综述，推荐级别A证据水平1a治疗为单一的TCR（可信区间较窄），推荐级别A证据水平1c治疗为全或无（未治疗前所有患者均死亡或部分死亡，治疗后仅部分死亡或全部存活）；

推荐级别B证据水平2a治疗为同性质队列研究的系统综述，推荐级别B证据水平2b治疗为单一的队列研究（包括低质量的RTC），推荐级别B证据水平2c治疗为生态学研究，推荐级别B证据水平3a治疗为同质性病例对照研究的系统综述，推荐级别B证据水平3b治疗为单一的病例对照研究；

推荐级别C证据水平4治疗为病例系列（和低质量的队列和病例对照研究）；

推荐级别D证据水平5治疗为没有严格评价的专家意见，或完全基于生理学和基础研究。

GRADE证据分级系统：

证据质量是指在大多程度上能够确信预测值的正确性，分为高、中、低和极低四个等级。

证据等级高（A）具体描述：

我们非常有把握预测值接近真实值表达符号为++++/A；

证据等级高（B）具体描述：

我们对预测值有中等把握，预测值有可能接近真实值，但也有可能差别很大表达符号为+++/B；

证据等级高（C）具体描述：

我们对预测值的把握有限，预测值可能与真实值有很大差别表达符号为++/C；

证据等级高（D）具体描述：

我们对预测值几乎没有把握，预测值与真实值极可能有很大差别表达符号为+/D。

6【简答题】在进行诊断试验准确性系统综述Meta分析时，当完成数据提取后，开始进行统计分析，简述统计分析的基本思路。

数据提取，分析数据类型，选择评价指标，选择效应量指标，齐性检验。

如果各项研究齐性，可采用固定效应模型。

如果存在异质性，采用随机效应模型。

然后进行综合效应量、可信区间的计算。

最后进行发表偏性、敏感性分析及亚组分析。

7【论述题】请简述你针对NEJM这篇文章结论的看法。

ConclusionsTheresultsofwell-designedobservationalstudies（witheitheracohortoracase–controldesign）donotsystematicallyoverestimatethemagnitudeoftheeffectsoftreatmentascomparedwiththoseinrandomized,controlledtrialsonthesametopic.（NEnglJMed2000;342:

1887-92.）

我对文章结论的理解是：

与随机对照试验相比，精心设计的观察性研究（队列或病例对照设计）的结果并不会高估治疗效果。

即高质量的观察性研究并不会比RCT产生较大的偏倚。

RCT与高质量的观察性研究相比，个人觉得要看实际情况具体分析。

在质量相同的情况下，肯定是RCT更加可靠的。

RCT的设计根本上解决的只有混杂偏倚一种。

RCT中采用的降低信息偏倚和选择偏倚的方式，例如，使用客观的测量结局，加强随访，选择有代表性的人群等，这些措施队列研究都可以做到，但唯独RCT中控制混杂的决定性措施，随机化这一点，是无论队列研究的质量有多高都做不到的。

所以说，RCT根本上解决的是混杂，而不是信息和选择偏倚。

而在实际情况中，其实RCT发生选择偏倚的可能性更大。

一般RCT都在严格筛选后的人群中进行，相比队列研究外推性会差很多。

9A