化疗标准护理计划.docx

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化疗标准护理计划

•化疗病人标准护理计划

•

•化疗即用细胞毒的药物治疗肿瘤的方法。

是治疗癌症方法之一。

化学药物（细胞毒药物）虽有较强的抗癌作用，但对癌细胞和正常细胞还缺乏选择性，即在杀灭癌细胞的同时，往往对正常细胞，特别是对增殖旺盛的细胞、骨髓、胃肠粘膜、皮肤、生殖细胞等都表现出明显的抑制作用。

常见护理问题有：

①焦虑;

知识缺乏；③疲乏;

营养失调：

低于机体需要量；

自我形象紊乱；

有感染的危险；

潜在的并发症--出血;

有损伤的危险；

体温过高；

有皮肤粘膜完整性受损的危险：

口腔溃疡;（

）气体交换受损；

•

•一、焦虑

•【相关因素】

•病人担心疾病的预后，治疗中的毒副反应

•社会环境的改变

•治疗效果不理想

•担心住院看病会加重整个家庭的经济负担

•【主要表现】

•病人表现焦虑不安，紧

•心烦气躁，无耐性，失眠

•沉默寡言，表情冷漠，健忘

•【护理目标】

•病人在3～5天减轻或消除焦虑情绪

•病人能讲述应对焦虑的方法

•心理舒适感增加

•【护理措施】

•热情接待病人入院，详细做好环境介绍，帮助病人尽快进入病人角色。

•鼓励病人参与病房有益的活动，如听音乐、看书、下琪等，分散注意力

•争取病人家属及其单位的支持，鼓励亲属多关心，陪伴病人

•鼓励病人说出焦虑的原因，对其焦虑心情表示同情、理解。

医护人员充分理解患者的心理反应,正确地做出评估,主动关心和安慰患者,介绍药物治疗的效果,让患者了解相应的护理措施,介绍成功病例，增强患者战胜疾病的信心，说明治疗中的毒副反应是可控制。

进行有针对性的心理治疗，必要时使用抗焦虑药。

•【重点评价】

•病人的精神状态及情绪变化

•能复述应对焦虑的方法

二、知识缺乏

【相关因素】

病人对治疗方案与步骤不了解。

以化疗药物的毒副作用不了解。

对化疗期间的护理重点不了解。

对出院后的护理不了解。

不懂配合治疗的知识

缺乏信息来源。

【主要表现】

对治疗方案有疑虑，不配合，措手无策，四处打听或寻找资料，喋喋不休地询问医务人员；。

当出现药物毒副作用时紧、恐惧。

只相信民间偏方，乱投医。

未遵护理计划而并发感染、出血及局部组织的损伤。

【护理目标】

病人能够描述抗肿瘤药物治疗常见毒副作用及主要的预防措施。

能够描述化疗前/期间/后的护理要点。

能描述维持治疗的重要性。

【护理措施】

关心体贴病人，耐心与病人交谈，通过交谈确认病人对疾病知识了解程度和对疾病、未来生活的顾虑，并给予清楚、充分的解释和说明。

向病人描述病因：

①尚未完全阐明；②可能与病毒感染、免疫缺陷、自身免疫病有关。

向病人介绍治疗所需做的检查项目，如血常规，生化常规等。

了解此疾病的临床表现。

讲解治疗方法。

告诉病人化疗可能会出现短期/长期的毒副作用，以及出现毒副作用后的一般应对方法。

允许和鼓励病人自学有关知识，提供适合病人的学习资料。

与病人一起制订出院计划：

①告诉病人日常活动的围与程序；②管道的护理；③复诊的时间及需要就医的症状和体征；④预防感染的护理措施；⑤饮食与服药的相关知识等。

【重点评价】

病人在诊断、治疗计划、预后方面的知识水平。

对护理要点的了解程度及配合与执行情况。

。

三、疲乏

【相关因素】

全身性虚弱。

肿瘤压迫致疼痛。

发热消耗、休息/睡眠时间不足。

血红蛋白低。

【主要表现】

全身软弱无力，不能下床，感头昏、乏力、心悸、晕厥。

【护理目标】

自觉疲劳减轻。

能够维持日常生活。

【护理措施】

协助病人日常生活，以减轻疲劳，降低耗氧量，减轻心、肺负担。

保证病人充足的休息和睡眠时间，嘱病人按时就寝，中午休息期间放好窗帘，避免不必要的操作，保持环境安静、舒适。

减少干扰因素，如噪音、探视者。

经常与病人一起讨论能够预防或减轻疲劳的方法，如尽量避免诱发因素、保持病情稳定、止痛、保证病人舒适的体位等。

鼓励病人多进食、增强营养，以补充疾病的高消耗。

指导病人使用全身放松术，如深呼吸、听音乐等，放松全身肌肉，减轻疲劳。

疲劳加重时及时报告。

【重点评价】

病人疲劳的程度，能否下床活动。

是否有头晕、晕厥、心悸表现。

四、营养失调：

低于机体需要量

【相关因素】

化疗的副作用：

恶心、呕吐、纳差、口腔粘膜改变、腹泻。

疾病的影响：

颅出血、电解质失衡、肿瘤阻塞胃肠道等。

心理的影响：

情绪紧、焦虑、抑制。

【主要表现】

体重下降，消瘦。

出入量不平衡，皮肤弹性差。

【护理目标】

病人维持最佳的营养状况：

①体重增加或下降很少；②摄入足够的能量，出入量平衡；③皮肤弹性好。

【护理措施】

提供良好的进餐环境及可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。

注意少量多餐，当病人出现严重的恶心、呕吐时，暂停进食。

病人恶心、呕吐最严重期间，在餐后可给予止吐药，增加止吐药的疗效。

按医嘱预防性使用止吐药，观察药物疗效。

告诉病人减轻和预防恶心呕吐的方法，如深呼吸、分散注意力等。

为增进食欲，减轻厌食，必要时可将食物味道加重或将食物放凉后再食用。

加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。

进食蛋、肉类等，以增加蛋白质的摄入。

进餐时让病人采用半卧位或坐位、以利吞咽，并在饭后保持此资势30min防误吸。

病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。

遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。

每周监测体重1次，以了解营养状况。

【重点评价】

病人的体重及每日进食状况，热量的摄入量。

恶心、呕吐有无改善。

精神状况，皮肤的弹性，皮下脂肪的厚度。

五、自我形象紊乱

【相关因素】

毛发缺失。

指甲和静脉颜色改变，如灰指甲、条索状暗红色静脉。

指甲缺失或被破坏。

皮肤颜色、质地的改变。

消耗性消瘦。

【主要表现】

害怕与人交往，缺乏自信心。

对自我形象不满意。

【护理目标】

病人对药物的副作用有所了解。

对自我形象改变有正确的评价。

愿意参加社交活动。

【护理措施】

向病人解释因身体外表变化而引起的心理反应是正常的。

鼓励病人说出自己的感受，并给予正面的引导。

化疗前，告诉病人一些关于毛发改变，皮肤护理和着装方面的知识，让病人能正确认识这些问题。

告诉病人可戴假发以掩饰头发的缺失。

告诉病人此疾病本身及化疗后，机体消耗均较大，故应注意营养，食欲差时可少量多餐，以预防消瘦的发生。

解释化疗时，身体的某些变化如毛发缺失、灰指甲、条索状暗红色静脉等是暂时的，以后会慢慢恢复，是可以逆转的。

鼓励病人参加社交活动。

指导家属多给予病人情感支持。

【重点评价】

病人对自我形象改变的语言和非语言性表示。

病人的精神面貌。

六、有感染的危险

【相关因素】

治疗的影响：

化疗药物致骨髓抑制、白细胞减少。

疾病的影响：

肿瘤细胞对骨髓的浸润。

侵入性的操作，如留置PICC管

免疫缺陷。

【主要表现】

若感染发生，可出现下列表现：

全身中毒症状：

高热、寒战、心动过速，面色潮红

呼吸系统感染：

咳嗽、咳痰、发热等。

胃肠道感染：

腹泻、恶心、呕吐。

留置PICC管处，有红、肿、热、痛

疼痛：

肛周疼痛、口腔溃疡、咽喉疼痛。

【护理目标】

能描述预防感染的措施，养成良好的卫生习惯。

减轻因感染而引起的不适症状，表现为无发热，无牙龈胀痛，无口腔粘膜改变，无咽痛/咳嗽，肛周无红肿，无尿频、尿痛。

【护理措施】

从化疗开始至骨髓抑制未完全恢复之前（化疗后2周），做各种治疗及护理时，应严格无菌技术操作。

接触病人前应认真洗手。

保持室空气清新

留置PICC管处，定时冲管、更换敷料、肝素锁，保持管口处的清洁、干燥、通畅，密切观察针口及周围皮肤情况。

向病人介绍怎样预防感染。

协助病人做好个人卫生，指导病人培养良好的卫生习惯，经常洗手，尤其便后、餐前、自我护理前后要认真洗手，注意饮食卫生，不吃凉拦不洁生食，禁烟酒、浓茶、咖啡。

病人居住的房间视病情给予每日或隔日进行空气消毒。

如0.5%过氧乙酸喷雾或电子灭菌灯照射。

加强口腔、皮肤、肛周护理。

每日给予口腔护理3次，并于饭后、睡前、醒后给予生理盐水或依信液漱口，并观察口腔粘膜有无异常、牙龈有无红肿；保持皮肤清洁干燥，经常洗澡或擦浴，及时更换汗湿的衣裤；保持大便通畅，每次便后给予热水清洗肛周或予1：

5000高锰酸钾溶液坐浴15min。

化疗期间及白细胞低值时，指导患者只食煮、炖、蒸的食物，避免食腐烂的、隔夜的或稍微加工过的食品及生的水果与蔬菜。

同时避免食粗糙辛辣食物，防损伤口腔粘膜。

指导病人多饮水，每日2000-3000ml,以加速代谢产物的排泄，同时可预防便秘，避免直肠粘膜的损伤。

限制探视，禁止与已知感染（如感冒）的探视者或工作人员接触。

并告诉病人勿串病房，避免医院感染。

观察、记录、报告任何感染的症状和体征。

如发热、寒颤、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、皮肤损伤等。

遵医嘱使用抗生素。

【重点评价】

病人有无感染的症状与体征，如发热、牙龈炎、咽喉红肿痛、尿频、尿痛、咳嗽、咳痰等。

对预防感染自我护理措施及管道护理的掌握程度。

七、潜在的并发症--出血

【相关因素】

治疗的影响：

由于化疗后，继发性的血小板减少症。

化疗后粘膜发生改变，脆性增加。

抗凝剂的使用。

疾病的影响：

恶性肿瘤细胞的浸润。

骨髓本身的疾病。

肝、肾功能异常。

DIC、感染、败血症。

【主要表现】

皮下出血点，瘀斑、血肿、鼻出血及牙龈出血。

呕血、便血、血尿。

头痛、呕吐、颈项强直等颅出血症状。

【护理目标】

无出血发生或减少了出血的危险：

即无出血、潜血、血不板、凝血因子、纤维蛋白在正常围。

【护理措施】

注意休息，勿进行剧烈活动，血小板低于20×109/L时，应尽量卧床休息，用细软牙刷刷牙，后予漱口，同时根据血小板减少的严重程度，予以相应的生活护理。

根据病人的接受程度告诉病人血小板的正常值与功能，血小板与出凝血之间的关系，化疗对骨髓的影响。

采取预防出血的自我护理措施，包括防摔倒、防碰撞，勿进食硬、冷、刺激性食物。

向病人介绍怎样预防出血。

告诉病人实施预防出血措施的重要性，并教会病人自我观察，并嘱病人若怀疑或发生出血的疾状和体征时，立即报告医务人员。

观察病人有无出血的症状及体征，如皮肤有无出血点及瘀斑，有无鼻出血、牙龈出血、呕血、便血、血尿等症状，有无头痛、喷射性呕吐、颈项强直等颅出血症状。

若出现上述症状，予以相应处理，并立即报告医生。

按医嘱监测血小板的计数，必要时遵医嘱应用止血药，输入血小板或新鲜冰冻血浆。

【重点评价】

有无出血的症状、体征。

生命体征的变化。

八、有损伤的危险

【相关因素】

化疗药从血管中漏出或渗出。

化疗药物对血管的刺激。

【主要表现】

注射部位红、肿、热、痛、溃疡甚至坏死。

损伤愈合后，局部组织变硬，皮肤呈紫红色。

【护理目标】

病人注射部位皮肤完整，不出现药物外渗后的并发症或发生外渗能得到及时的处理

【护理措施】

告诉病人预防/减轻毒副作用的护理手段，如化疗前给予止吐药防呕吐，加强口腔护理防口腔粘膜改变等。

向病人解释化疗药物静脉给药外漏时，会出现皮肤肿胀、疼痛，甚至溃疡及坏死，让病人知道这些问题的严重性，以便及时报告医务人员。

注射化疗药时，选择好合适的静脉，不要在关节处静脉给药。

因这些部位不易固定，针头易脱出或刺破血管壁致药物漏出，损伤局部肌腱、神经等组织。

在静脉给化疗药物前，先建立有效静脉通道，确保针头在血管，再注射化疗药物，先注射刺激性强的化疗药，边注边会抽，

必要时准备好用于处理化疗药物外渗的药物。

做好解释工作，尤其对初次用药的病人，说明注射时或注射后在注射部位出现疼痛或其他异常感觉时，要立即报告，不可勉强忍受。

当药物不慎溢出时，应：

、立即停止化疗药液的注入，可保留针头接注射器，回抽漏于皮下的药液，然后拔除针头。

、发生化疗药物外渗后要及时通知主管医生及病房护长。

、按医嘱使用地塞米松＋适量生理盐水局部封闭，可以稀释外渗的药液和阻止药液的扩散，。

封闭液的量可根据需要配制。

、外渗24小时可用冰袋局部冰敷，冰敷期间应加强观察，防止冻伤。

冰敷可使血管收缩、减少药液向周围组织扩散。

草酸铂禁冰敷。

、避免患处局部受压。

外涂喜疗妥，外渗局部肿胀严重的可用地塞米松湿敷（按医嘱执行），并与喜疗妥交替使用，并提高患肢

、加强交班、密切观察局部变化，书写护理记录。

若化疗时间长或强刺激的化疗药物静脉输注，采用中心静脉插管及埋输夜港，避免反复穿刺引起机械性损伤，同时大血管中药物稀释快，对血管壁的刺激性减少，保护血管。

【重点评价】

局部组织血运情况，静脉通道是否通畅，有否外渗症状。

注射部位皮肤及皮下组织的颜色、质地、是否完整等情况。

九、体温过高

【相关因素】

肿瘤坏死物。

感染。

【主要表现】

畏寒发热，体温大于38℃，面色潮红，呼吸急促。

【护理目标】

体温保持正常。

病人感觉舒适。

【护理措施】

卧床休息，减少活动，协助病人日常生活，减轻心肺负担。

降温处理：

根据病人的具体情况选择合适的降温方法，定时测量体温并记录，以便观察降温的效果。

保持室空气新鲜，每日开窗通风2次，每次15-30min，并注意保暖。

给予清淡易消化的高能量、高蛋白质的饮食，以补充高消耗。

出汗后及时擦干汗水，并随时更换汗湿的衣、被服；清洁全身皮肤，并鼓励病人多饮水，尤其是糖盐水，以预防大汗脱水而发生低血容量性休克。

口腔护理，多漱口。

因高热病人唾液分泌减少，有利于细菌生长。

高热惊厥者予氧气吸入。

病人出汗畏寒、寒战时注意保暖。

【重点评价】

监测病人生命体征，评价病人体温是否恢复正常。

十、口腔粘膜改变：

口腔溃疡

【相关因素】

化疗药物的影响。

缺乏口腔护理知识。

化疗致免疫力低下、口腔感染。

【主要表现】

口腔粘膜充血、肿胀、溃疡、糜烂，有时可见白膜。

【护理目标】

病人能保持口腔粘膜的完整性或发生口腔溃疡后能及时得到妥善的护理

能自述口腔护理的方法与重要性。

【护理措施】

指导病人不食辛辣、粗糙、带刺的食物，勿用牙签剔牙。

指导患者选择合适的漱口液漱口，每天4－5次。

生活不能自理的病人，加强口腔护理，每日3次。

对有口腔感染的病人，可按医嘱应给予抗生素漱口液漱口，每日至少7次以上。

溃疡局部涂康复新。

如疑有霉菌感染者，按医嘱给予苏打水及制霉菌素漱口。

食用高蛋白、高维生素、微温饮食，促进组织愈合。

向病人讲解化疗药对口腔粘膜的影响及口腔护理的意义以及出现口腔粘膜改变后的危害，以取得病人的合作。

【重点评价】

口腔粘膜的颜色及是否完整。

口腔粘膜破损的程度。

十一、气体交换受损

【相关因素】

纵隔淋巴结肿大压迫气管。

肺部浸润。

【主要表现】

感觉胸闷、气促、呼吸困难、咳嗽、紫绀等。

【护理目标】

能够维持理想的气体交换。

【护理措施】

给予病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位、高枕卧位，鼓励病人咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。

保持病房合适的温度和湿度。

遵医嘱给予吸氧，并保持输氧管道通畅，每天更换湿化瓶，必要时添加湿化液及更换氧管。

病情允许时，鼓励病人下床活动。

不断安慰病人，经予精神上的安抚和支持，保证病人平静，以便减少耗氧量。

【重点评价】

评价病人呼吸的性质、频率、深度、有无鼻翼扇动、三凹症、呼吸困难、紫绀及其改善情况。