济源市科技重大专项.docx
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济源市科技重大专项
济源市科技重大专项
申报书
项目名称：
申报单位：
技术合作单位：
通信地址：
填报时间：
年月日
济源市科学技术局制
填报说明
1、根据《济源市科技重大专项管理办法》规定，申报市科技重大专项必须填报《济源市科技重大专项申报书》，并按照“济源市科技重大专项可行性研究报告编制提纲”编写《济源市科技重大专项可行性研究报告》。
2、申报书各项内容必须如实填写，各栏目不得空缺，无内容时填“无”，数字一律取整数，单位名称需填写全称。
申报书规格统一使用A4纸，打印文字采用小四号宋体字。
申报书填写完毕，与可行性研究报告、相应的附件装订成册，经项目申报单位负责人签字并加盖公章后报送。
3、要求项目研究、开发及产业化目标明确，内容重点突出，技术路线清晰，主要技术经济指标科学、合理，阶段目标和年度进展计划明确，实施方案具体，经费预算合理。
4、“项目申报书”和“项目可行性研究报告”中引用的名称、数据等内容均应标明出处，外文缩写应注明全称。
5、附件要求
（1）济源市科技重大专项可行性研究报告；
（2）法人营业执照（复印件）；
（3）经会计师事务所审计的上年度财务报告，包括资产负债表、损益表、现金流量表以及报表附注等，以及最近一个月的会计报表（复印件）；
（4）企业上年度研发投入证明材料；
（5）单位技术研究资质认定文件；
（6）企业与技术依托方的合作协议；
（7）资金来源证明材料（银行贷款合同或贷款意向书）；
（8）与项目技术情况有关的证明文件（包括科技成果鉴定证书、查新报告、检测报告、专利证书或其他技术权益证明等）。
申报单位基本情况表
单位名称
通信地址
注册时间
组织机构代码
□□□□□□□□-□
单位性质
□国有企业□集体企业□有限责任公司□股份有限公司
□私营企业□外商投资企业□港、澳、台商投资企业□其它企业
获得技术研发资质情况
□市企业技术研究中心□市重点实验室□省工程研究中心
□省企业技术中心□高新技术企业□创新型企业□其他
法人代表情况
姓名
学历
身份证号码
电话
手机
主要股东
所占股权比例（%）
联系人
职务
电话
手机
传真
E-mail
开户银行
账号
银行信用等级
职工总数
人
其中：
大专以上人员数人
其中：
研发人员数人
单位注册资金
万元
上年末总资产
万元
上年度营业总收入
万元
上年度净利润
万元
上年度纳税总额
万元
上年度出口创汇
万美元
上年末资产负债率
%
上年度研发费用总额
万元
技术合作单位概况
单位名称
附合作协议（合同）
单位性质
□1、科研院所2、高等学校3、企业9、其他
职工总数
技术人员
中高级技术人员
联系人
电话
传真
邮编
地址
项目承担单位概况（包括单位发展历程、管理团队、研究开发能力、生产及营销能力、资金管理能力和其他重大事件等。
获得技术研发资质、产学研合作情况。
）：
项目基本情况表
项目名称
项目起始时间
年月
计划完成时间
年月
项目负责人
职务
学历/职称
从事专业
手机
E-mail
经费合计（万元）
申请拨款
单位自筹
银行贷款
其他
预期主要
成果形式
□□□1、论文论著2、研究报告3、新产品或农业新品种4、新设备
5、新材料6、新工艺或方法7、软件9、其他
项目技术水平
□1、国际首创2、国际领先3、国际先进4、国内首创5、国内领先6、国内先进7、一般水平
项目技术来源
□1、自主研究开发2、合作（委托）研究开发
3、国内其他单位技术4、国外技术
项目曾得到其他财政资金支持
主管单位：
支持资金万元
项目名称：
项目编号：
项目专利情况
专利受理数
项
其中：
发明专利受理数
项
已获专利
授权数
项
其中：
发明
专利数
项
项目现有
经济效益指标
（万元）
年生产能力
（吨、台、套）
就业人数
年销售收入
年出口创汇
年纳税总额
年净利润
项目达产时
经济效益预计
（万元）
年生产能力
（吨、台、套）
就业人数
年销售收入
年出口创汇
年纳税总额
年净利润
市场占有率
国内：
%国外：
%
主要研发人员
姓名
性别
年龄
学历
职称/职务
工作单位
项目基本情况概述（包括项目的必要性、国家产业技术政策、领域发展趋势、项目发展前景）：
项目技术关键及创新点：
项目技术质量指标：
本项目前期工作基础（包括技术基础、项目进展、所需资金落实、依托工程等情况）：
国内外同类产品比较：
产品国内外市场需求分析：
项目三废排放及治理措施：
项目实施的计划进度：
济源市科技重大专项项目预算表
金额单位：
万元
一、项目支出
计划投资总额
已完成投资
新增投资
合计
生产建设支出
1、土建
2、生产设备
……
研发费用
其他支出
1、
2、
……
二、资金来源
计划投资总额
已到位金额
计划筹资额
合计
申请市科技资金
企业自有资金
银行贷款
其他来源
项目研发费用明细表
序号
支出项目
项目总预算
已完成投资
新增投资
备注
研发费用合计
一
直接费用（小计）
1
研发设备设施费
2
材料费
3
测试化验加工费
4
燃料动力费
5
差旅费
6
会议费
7
国际合作与交流费
8
出版/文献/信息传播/知识产权事务费
9
劳务费
10
专家咨询费
11
其他费用
二
间接费用
新增投资年度经费概算
20年
20年
合计
市科技经费
单位自筹
银行贷款
其他
合计
购置仪器设备清单
设备名称
数量
价值
主要用途
申报单位承诺:
申报单位法定代表人保证所报材料真实、数字可信，并愿承担由此引起的相关责任。
负责人（签字）：
（盖章）
年月日
专家评审意见：
专家组长（签字）：
专家成员（签字）：
年月日
科技局意见：
负责人（签字）：
（盖章）
年月日
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