急诊抢救预案 第5章 常见病诊疗规范.docx

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急诊抢救预案第5章常见病诊疗规范

第五章常见病诊疗规范

第一节急性上呼吸道感染

一、概述

急性上呼吸道感染是指病毒或细菌引起的鼻腔、咽或喉部急性炎症。

二、临床表现

由于疾病发生的部位及病因不同，临床上可表现为不同的类型。

1．普通感冒发病时常有咽干、咽痒或烧灼感，数小时后可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2～3天后分泌物变稠。

可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退；也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、轻度咳嗽等。

一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。

2．病毒性咽炎和喉炎临床表现为咽部发痒和灼热感，咽部疼痛。

当有细菌感染时，常合并有扁桃体炎，咳嗽较浅且轻。

可有发热、乏力及周身不适。

体检见咽部充血和水肿。

3．疱疹性咽峡炎多于夏季发作，多见儿童发病，偶见于成人。

临床表现为明显咽痛、发热，病程约1周。

特征性的是，检查可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。

4．咽结膜热儿童多见，夏季易流行。

临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪，咽及结合膜明显充血和颈淋巴结肿大。

5．细菌性咽扁桃体炎起病急，咽痛明显，发热、畏寒，体温可达39℃以上。

检查可见咽部充血，扁桃体充血、肿大，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛。

三、实验室检查

1．血常规检查病毒性感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。

细菌感染时白细胞计数与中性粒细胞增多和有核左移现象。

2．病毒、病毒抗体和细菌培养临床常用的是咽拭子培养。

四、并发症

可并发急性鼻旁窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。

部分病人可继发风湿病、肾小球肾炎、心肌炎等，这是上呼吸道感染最严重的并发症。

五、诊断和鉴别诊断

根据病史、流行情况、鼻咽部发炎的症状和体征，结合外周血象和胸部X线检查可以作出临床诊断。

本病需与下列疾病鉴别：

（1）过敏性鼻炎。

（2）流行性感冒。

（3）麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、流行性出血热等急性传染病前驱期。

（4）白喉。

六、治疗原则

目前对呼吸道病毒感染尚无特效药物，对细菌感染可选用相应的抗生素治疗。

1．对症治疗病情较重或发热者应卧床休息，多饮水，室内保持空气流通。

如有发热、头痛，可选用解热止痛片如复方阿司匹林、去痛片等口服；咽痛可用消炎喉片含服，局部雾化治疗；鼻塞、流鼻涕可用1%麻黄素滴鼻。

2．抗菌药物治疗对细菌感染，可选用相应抗生素。

第二节急性支气管炎

一、概述由感染、理化因素刺激或过敏引起的支气管黏膜的急性炎症。

二、诊断要点

1．症状起病较急，常先出现鼻塞、流涕、咽痒、声嘶，之后出现咳嗽、咳痰，初为干咳或少量粘性痰，后可转为黏液脓性，痰量增多，偶有痰中带血，咳嗽加重常伴有胸痛、气急，可有畏寒、发热、肌痛等全身症状。

2．体检两肺呼吸音粗糙，可有散在的干、湿啰音。

3．实验室检查血白细胞计数和分类可正常或升高，痰涂片或培养可发现致病菌。

X线胸片大多正常或肺纹理增粗。

三、治疗原则

1．对症治疗及时休息，防止并发症，保证足够的水分及维生素摄人；痰多时及时祛痰，可用复方氯化铵，也可用雾化疗法；体温升高时可酌情给予解热降温药物。

2．抗菌药物治疗可根据病原学结果，选择敏感抗菌药物，如青霉素、喹诺酮类及头孢类抗生素。

第三节肺炎

一、概述

确诊肺炎的患者出现以下一项以上者即可考虑诊断为重症肺炎：

①呼吸频率>30次／分；②动脉氧分压<60mmHg（FiO2为0.21时），或出现呼吸衰竭需要机械通气者；③伴有循环异常，如低血压、少尿等；④合并肺外感染如败血症、脑膜炎等；⑤X线胸片显示两肺或多叶受累，或人院24h内肺部病灶扩大>50%。

二、诊断要点

1．社区获得性肺炎以往身体健康者突然出现寒战、发热、咳嗽、咳痰、肺部干湿性啰音及实变的体征、胸片示肺部浸润性病灶提示肺炎。

2．医院获得性肺炎人院48h后出现咳嗽、咳痰或痰液性状改变，X线检查提示新的病灶，痰液病原学检查或血培养分离到病原体。

三、治疗原则

1．抗感染治疗选择合适的抗菌药物是重症肺炎治疗的关键，在取得致病菌及其药敏结果之前，应采用广谱抗菌药物，对于社区感染可考虑应用青霉素、替卡西林加克拉维酸，大环内酯类、头孢菌素及喹诺酮类药物，对于院内感染可应用头孢菌素（第三、第四代），或与氨基糖甙类联合应用，如怀疑MRSA，则应选用万古霉素。

2．综合治疗吸氧，引流痰液，保证呼吸道通畅；改善氧合，维持良好的循环状态，保证足够的组织氧供；纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，营养支持治疗；当氧疗过程中PaO2进行性下降或伴有呼吸性酸中毒时，应考虑机械通气治疗。

3．并发症的治疗积极的抗休克治疗及其他感染病灶的治疗。

第四节咯血

一、诊断要点

1．咯出的血痰呈腥臭味，鲜红色，有时从口鼻喷出。

2．常见病因有肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎等。

3．病侧呼吸音可粗糙或闻及湿性啰音。

4．胸部X线摄片或CT对诊断有较大帮助。

二、治疗原则

1．一般处理：

绝对卧床休息，取患侧卧位，消除紧张和恐惧心理，避免剧咳，吸氧。

2．出血量大者：

保持呼吸道通畅，尽快吸出咯血。

3．药物止血：

可用垂体后叶素（可与硝酸甘油合用）、速止、巴曲亭、安络血、止血敏等。

4．输血：

Hb<8g/L。

5．栓塞及手术治疗等。

三、注意事项

防止误吸而窒息。

第五节自发性气胸

一、概述

自发性气胸是由于胸膜下微小气肿泡或肺大泡破裂导致气体溢人胸膜腔，从而出现剧烈的胸痛和呼吸困难，分为原发性气胸和继发性气胸。

二、诊断

1．病人常在咳嗽、提重、剧烈运动等诱因下出现胸部锐痛、呼吸困难、发绀、不能平卧等症状。

2．气胸在30%以上，患者胸廓膨隆，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，心、肝浊音区消失，语颤及呼吸音减弱或消失，大量气胸可使心脏、气管向对侧移位。

3．典型X线检查，表现为肺向肺门萎陷呈圆球形阴影，气体常聚集于胸腔外侧或肺尖，局部透亮度增加，无肺纹理压缩的肺外缘可见发线状的脏层胸膜阴影随呼吸内外移动。

三、鉴别诊断

1．肺梗死病人常在血栓性静脉炎、房颤、肿瘤及妊娠分娩过程中，出现了胸痛、呼吸困难、咯血，典型X线表现肺内出现楔形影。

2．急性心肌梗死剧烈的胸痛呈压榨样，常向左肩背部放射，心电图有典型的特异的ST-T改变，心肌酶升高。

四、治疗原则

目的在于排除气体，缓解气急，促使肺复张，防止气胸再发。

1．肺压缩在25%以下，症状轻微者，无需抽气，2～4周气体能自行吸收。

2．若肺压缩在30%以上，或张力性气胸者，抽气不能缓解，必须用肋间插管水封瓶排气。

其方法。

（1）简易法，用50～100m1注射器及普通针头进行抽气，适于急救，便于病人运送。

（2）水封瓶闭式引流正压排气，适于张力性气胸，经过2～3天后80%～90%病人可奏效。

3．经过上述处理无效或反复发作气胸应行胸膜粘连术或胸膜修补术。

第六节哮喘

一、诊断要点

1．病史大多数患者有反复发作的哮喘史，并可找出发作的诱因，具有遗传性倾向的家族史。

2．多有呼吸困难、喘息、咳嗽、咯白色泡沫样痰，呼吸频率＞30次／分，可见辅助呼吸肌收缩，胸部呈过度充气改变，可闻及广泛的吸气呼气哮鸣音，严重时呼吸微弱，呼吸节律异常，呼吸音明显降低甚至消失；紫绀不常见，出现时则提示极重度发作，气胸是极其危险的并发症，50%的重症哮喘需仔细体检发现。

3．大多数患者有心动过速，HR120次／分，并出现奇脉，极重度的患者可能出现心律失常，低血压，并且由于不能产生较大的胸腔血压改变，奇脉消失。

4．血嗜酸性粒细胞可增多。

5．痰中有大量嗜酸粒细胞，可见尖棱结晶黏液粒和透明的哮喘珠。

6．血气分析发作时PaO2下降，PaCO2下降，呈呼吸性碱中毒，重症哮喘PaCO2升高呈呼吸性酸中毒并常伴有代谢性酸中毒。

7．胸片主要表现为过度充气，应警惕有无气胸、纵隔气肿的发生，偶可发现肺实变和肺不张。

二、治疗原则

1．氧疗低氧血症是重症哮喘致死的主要原因之一，应尽早给予氧疗。

可用鼻导管或面罩给予充分饱和湿化的氧气吸人，吸氧浓度为40%～60%，对于伴有CO2潴留患者，则给予24%～28%的吸氧浓度为宜，监测血气或血氧饱和度。

2．支气管扩张剂β受体激动剂吸人。

氨茶碱具有较强的支气管舒张作用，有助于改善呼吸功能和延长激动剂的作用时间，但须监测血药浓度及影响氨茶碱代谢的因素，严密观察其毒副作用，原则上每日用量

3．糖皮质激素及时定量的糖皮质激素应用是抢救成功的关键，通常静脉滴注琥珀酸氢化考的松（200～1000mg/d），或甲基强的松龙（80～320mg/d）。

病情缓解后激素改用口服，用药5日内可立即停用，否则应逐渐减量。

激素吸人可以直接作用于呼吸道，局部抗炎作用强，全身副作用小，但须连续使用1周后才可起效，常用药物有丙酸培氯松（必可酮）或丁地去炎松（普米克）。

4．补液重症哮喘时，患者用力呼吸，大量出汗易导致脱水，痰液不易咳出，加重气道阻塞，应及时补液并纠正酸碱及电解质紊乱。

5．促进排痰可用必漱平、维可莱、细辛脑等治疗协助排痰。

6．防治感染合并感染的患者可根据病原学结果选择敏感抗生素。

7．机械通气指征：

①经氧疗后仍PaO2<50mmHg，PaCO2>50mmHg，pH<7.2。

②意识障碍。

③呼吸肌疲劳，呼吸音及哮喘音消失，呼吸极度衰弱。

④心搏呼吸骤停。

第七节慢性阻塞性肺气肿

一、概述

所谓慢性阻塞性肺气肿系在慢性小气道阻塞的基础上终末支气管远端气腔过度膨胀，并伴有气腔壁的破坏，它是慢性支气管炎常见的继发症，是临床上最常见也是最重要的一类肺气肿。

二、临床表现

1．症状一般起病隐袭，病程发展缓慢。

并发于慢性支气管炎者常有多年咳嗽、咳痰史。

主要表现为劳力性呼气性呼吸困难。

特别是全小叶型（全腺泡型）肺气肿患者，由于肺大泡形成，换气面积及毛细血管床大量减少，而其通气冲动又显著增强，故呼吸困难更为突出，但早期可无明显发绀。

随着病情发展，轻度活动也不堪胜任，以后甚至穿衣起床即感呼吸困难。

寒冷季节，受凉感冒或并发呼吸道感染时，气流阻塞加重，可使呼吸困难迅速加剧，甚至发生呼吸衰竭。

2．体征典型肺气肿患者可见桶状胸，肋间隙增宽，呼吸幅度变浅；语颤减弱；叩诊呈过清音，肝浊音界下移；呼吸音减弱，呼气时间延长；心浊音界缩小或消失，心尖搏动不明显，心音减弱。

由于横膈下降，心脏呈垂悬位，心尖搏动与心音常于剑突下反较明显。

3．X线检查典型肺气肿表现为胸廓饱满，肋骨走行变平、肋间隙增宽。

侧位片胸廓前后径增大，胸骨后间隙增宽。

膈肌位置下移。

两肺透亮度增加，肺野外带血管纹理纤细、稀疏。

心影垂直狭长。

4．肺功能测定残气容积（RV）及残气容积占肺总量（TLC）百分比增大，对肺气肿具有重要诊断价值。

三、诊断

凡有慢性支气管炎等疾病病史，有逐渐加重的气急表现，胸部X线提示肺气肿征象，肺功能检查残气及残气／肺总量增加，第1秒用力呼气容积／用力肺活量减低，最大通气量减低，气体分布不均，弥散功能减低，经支气管扩张剂治疗无明显改善，诊断即可成立。

四、并发症

1．自发性气胸较常见，为肺大泡破裂所致。

呼吸困难突然加剧并伴有一侧显著胸痛者，常提示本病。

2．呼吸衰竭。

3．慢性肺源性心脏病。

五、治疗原则

治疗肺气肿的目标主要是延缓肺气肿发展，发挥机体代偿能力，改善呼吸功能，提高生活质量，并防止呼吸衰竭与心力衰竭的发生。

1．防治呼吸道感染呼吸道感染是引起、加重阻塞性肺气肿的重要原因，一旦并发呼吸道感染，应及时选用有效抗生素药物进行治疗。

2．改善气流阻塞痰多黏稠不易排出者，应给予祛痰剂，稀化痰液；对老年患者应鼓励咳嗽排痰。

有喘息症状伴哮鸣音者，