膀胱肿瘤电切.docx

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膀胱肿瘤电切

   护理查房

日期：

2010年1月1日

参加人员：

欧阳丽张敏卿吴榕英张枳琪柯亚真陈淑萍林凤刘晓青蓝秋香林小惠葛慧卿杨晓妹

  题目：

膀胱肿瘤电切

27-23，林文财，男，46岁，以“发现、‘膀胱肿瘤’4天”为主诉于2009年09月14日10时30分步行入院。

缘于入院前4天于解放军95医院体检CT示：

“膀胱三角区肿瘤，膀胱癌可能性大”。

患者无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无畏冷、发热。

患者为求进一步治疗求诊我院，门诊拟“膀胱肿瘤”收入院。

发病以来，一般情况沿可，精神食欲正常，大全正常，体重未见明显进行性下降。

患者先天性聋哑残疾；既往“糖尿病史”约3年，未规则治疗；左眼“白内障”，未治疗。

体格检查：

T：

℃ P：

70次/分　　R：

20次/分　　BP：

107/79mmHg　神志清楚，精神正常，发育正常，营养中等，表情自然，自动体位，查体合作。

实验室及其他辅助检查：

1、CT（2009-09-10，解放军95医院）示：

膀胱三角区可见明显软组织块影，大小×,膀胱癌可能性大。

2、全腹B超（2009-09-09，解放军95医院）示：

右肾上极一个27×23mm囊性肿物半钙化；膀胱底部一34×11mm低回声，边界清楚，光滑。

膀胱镜检查：

膀胱肿瘤

病理诊断：

膀胱肿瘤

考虑该病人存在以下的护理问题

有感染的危险  与手术创伤及侵入性操作有关

恐惧与焦虑    与担心疾病预后有关，缺乏对疾病和手术的了解

便秘        与长期卧床，摄入纤维俗不足有关

语言沟通障碍  与先天性聋哑有关   

感知的改变：

 视力障碍与晶状体混浊有关

知识的缺乏    缺乏有关疾病和手术治疗配合的知识

睡眠形态紊乱 与疾病术后预后

自我形象紊乱与先天性聋哑残疾有关

潜在并发症 出血感染

根据上述护理问题，我们采取相应护理措施

一．    术前护理措施

1.心理护理：

做好病情的介绍，说明手术的必要性和安全性，消除病人的顾虑，树立战胜疾病的信心。

加强与病人家属的沟通。

告知接受汽化电切术治疗的病人，对术后反复多次灌注化疗不理解，甚至对手术效果产生怀疑，表现为悲观失望、烦躁、忧虑，护士要热情，主动关心患者，耐心讲解灌注化疗的目的和意义，约请术后回院灌注化疗的患者与之交谈、沟通现身说法，以消除忧虑情绪，使其树立治疗信心，并积极配合治疗。

2.饮食护理：

根据疾病情况指导病人膳食，保证营养的需要，鼓励病人多饮水，提供安静的病房环境，保证睡眠。

3.肠道准备：

术前3日进流质饮食，术前一日给服用缓泻剂，保证肠道的清洁。

术前常规禁食12小时，禁饮4~6小时，以保证胃的排空，防止在麻醉或手术过程中因呕吐误吸而导致窒息或者吸入性肺炎。

术前密切观察生命征并做好配血，备皮及常规药物试验。

术前应控制血糖的水平控制在~L较适宜。

4.糖尿病的护理  应当指导患者饮食要定时定量，食用低脂、低盐、低糖和高纤维的食物，少食多餐为原则。

避免发生低血糖反应，若有明显的饥饿感给予蔬菜充饥，补充足够的维生素，必须让患者了解饮食对糖尿病治疗的重要性，从而使患者积极配合，达到治疗目的空腹及餐后两小时测血糖，鼓励患者自行检测尿糖，学会使用尿糖试纸测定方法及结果观察，以便及时掌握病情的发展,对口服降糖药及饮食治疗效果不理想者，需要注射胰岛素,糖尿病患者的抵抗力较低，容易发生感染，因此，一定要重视患者口腔、上呼吸道、皮肤、足部等护理。

保持口腔清洁，预防上呼吸道感染，给予足部护理，指导病人不要赤脚走路，以免刺伤，保护双足，保持皮肤清洁干燥。

5.语言沟通障碍 虽然听不到声，讲不出话，但可通过观颜察色了解周围的人和事。

因此，家属应给予患者更多的温暖，尊重患者的人格，不歧视、讨厌、疏远患者，不与患者有敌对情绪。

“微笑”是一种表达美好感情的语言，家庭成员要经常保持面带微笑，和蔼热情的态度与患者交流，缓解或消除患者的戒备心理实施恰当干预措施 肢体语言是聋哑人的主要交流方式，是以目光、面部表情、头、手、躯体等各部分姿态动作传达信息，并以仪表举止、神态等表达某种思想意识

6.白内障护理 应保持正常生活起居，避免因激动出现并发症。

如糖尿病的病人，尿糖保持在阴性，高血压病人的血压稳定在正常水平，控制眼局部感染病染病灶。

、保持大便通畅，必要时服通便药或行肥皂灌肠。

二．    术后护理措施

1.严密观察病情变化  定时监测体温呼吸脉搏血压神志等并做好记录，保持呼吸道的通畅，去枕平卧6小时，防麻醉引起头痛。

给予氧气吸入，使血氧饱和度在正常范围，如出现呛咳等症状应立即停氧，报告医生，并记录。

2.引流管的护理   妥善固定引流管，防止脱落，和移位，保证引流管引流通畅，防止引流管扭曲，压迫，阻塞等，观察并记录引流液的量性状和颜色并记录。

3.深静脉穿刺置管的护理   穿刺成功后缝线固定，覆盖透明透气下敷料，每3天清洁消毒穿刺口并更换敷料、肝素帽一次，对敷料有松脱或污湿随时更换：

深静脉应用早期应密切观察病人情况，如体温的变化，呼吸情况，防止针头刺破血管或胸膜腔造成出血或气血胸；观察穿刺口有无红肿、有无分泌物等。

发发现异常应及时处理，并教会病人如何固定好，防止牵拉不慎脱出。

日常使用应严格执行无菌操作，做好必要的消毒：

每天输液完毕，应用肝素稀释液封管，注意采用正压封管，量要达15-20ml,并夹好小锁，防止用力时血液往上涌堵塞管腔：

使用过程中如出现体温升高，证实与原发病无关或局部出现红肿、脓点时，应及时拔管并做好细菌培养，应用相应抗菌素控制感染。

4.术后宣教常规护理  术后第二天可取半坐卧位，有利于改善呼吸和循环，利于减轻腹壁张力。

指导病人早期下床活动，不仅可以增加肺的通气量，改善全身的血液循环，有助于肠蠕动和膀胱收缩功能的恢复，减少腹胀和尿潴留的发生

5、饮食指导   禁食期间须静脉补液补充营养，电解质等，要指导患者在肠蠕动恢复后开始进食，应以高蛋白、高热量、易消化、富含多种维生素的食物为主，样可以利于切口的愈合，同时不至于产生便秘，增加患者痛苦。

6.训练膀胱功能   对于因膀胱肿瘤而行膀胱部分切除的患者，膀胱容量减少，拔除导管后，小便次数会明显增多，从而增加患者的痛苦。

为避免这种现象的发生，在拔管前数天，指导和协助患者定时放尿，开始每2h左右放尿1次，以后逐渐延长至3～4h，不断充盈膀胱，扩大膀胱容量，减少拔管后尿频的发生。

7.心理护理  做好相关的健康宣教，护理操作时应注意保护病人隐私。

针对他们害怕疼痛，担心出现并发症、意外情况、肿瘤复发以及社会、家庭等心理问题进行疏导，并鼓励患者多提问题，帮助他们克服恐惧心理，稳定情绪，以便积极配合术后的各种治疗。

8.预防褥疮  患者术后卧床，不愿活动，极易形成褥疮，对于容易受压的突起部位，垫以柔软的棉被或气圈，并定时翻身，皮肤护理。

还要动员患者经常活动双下肢，避免静脉血栓的形成。

如果病情允许，尽早下床活动，对病情恢复为有利。

9.膀胱灌注的护理 严格无菌技术操作，操作者要戴口罩和无菌手套，会阴冲洗干净后再用％活力碘棉球消毒会阴及尿道外口，按无菌导尿方法插入导尿管，动作要轻柔，如遇阻力，不能用暴力插入，可用2～3ml消毒石蜡油从尿管末端注入再轻轻插入导尿管，以免损伤尿道黏膜，增加患者痛苦。

灌注药物时嘱患者深呼吸，以免腹压的作用使尿管脱出膀胱，将药液注入尿道内刺激尿道黏膜引起尿道粘连。

在药液快注完时，将尿管末端提高再注入5ml生理盐水，待药液与膀胱壁充分接触，以充分发挥药物作用，使排出尿液内的药物浓度降低，以减少药物对尿道的刺激作用。

稀释溶液要适宜：

药液过多会引起患者过早排尿，达不到应有疗效，稀释溶液太少，浓度过高易刺激膀胱，出现膀胱刺激症。

一般30一$0ml为宜。

注意事项：

注药前务必确定尿管在膀胱内，方可灌注药液，切忌将药液直接从尿道外口注入，以免药液刺激尿道黏膜，引起尿道狭窄。

10.灌注前的准备：

嘱患者排空膀胱，选择合适的导尿管，一般选择8—10号一次性导尿管为宜，并用消毒石蜡油充分润滑后使用。

环境应在相对清洁的换药室内进行。

灌注前查血常规和尿常规，参数均正常者才能进行膀胱灌注.

问题、

1.    膀胱冲洗为什么要用注射用水？

因为肿瘤切除后还有存在少量的肿瘤细胞，低渗的注射用水能使剩余的肿瘤细胞破裂死亡，

膀胱冲洗的护理要点

目的——持续膀胱冲洗可清除膀胱内血液、脓液等，起到止血和预防尿管堵塞的作用，保证引流通畅，减轻疼痛和刺激，防止感染，有利于膀胱功能恢复。

注意事项

（1）严格无菌操作，防止感染。

（2）冲洗过程中，应观察冲洗液和引流量，尿量，并观察是否通畅，病人有无疼痛或不适等。

（3）观察引流液颜色，可以观察到膀胱切口出血的情况，可以根据引流液颜色，调节冲洗速度。

如果引流液鲜红或有血块，可以把滴速调至100～140滴，靠冲洗液的压力压迫止血。

如果引流液浅红色，可以把滴速调至80～100滴，也可以加抗生素于冲洗盐水中预防感染。

一般冲洗时间为3～5天，将冲洗管改为引流管，观察膀胱切口有无渗血等情况。

2.灌注的注意事项？

1、消除紧张、害怕心理，以良好的情绪接受及配合治疗。

2、治疗前排空膀胱或护士在停留尿管后先排空膀胱尿液后才注入药物，以使药物保持一定的浓度。

3、灌药后体位：

药物注入膀胱后平卧，俯卧，左右侧卧，每15分钟轮换体位一次，半小时后使药物与膀胱壁充分接触。

4、异常情况的处理：

灌注后如出现尿频、尿痛等膀胱刺激症状或血尿，应马上就医，按医嘱减量或暂时停药。

5、坚持按时回院复查治疗：

膀胱灌注化疗及定期复查对于控制病情，减少复发机会起着重要的作用。

治疗间隔:

一般每周一次，连续6-8周，然后每月灌注一次。

手术后复查时间:

术后第一年每三个月复查一次，一年以后每半年复查一次。

3.膀胱肿瘤的早期表现?

膀胱肿瘤早期的突出症状是血尿，而且多是以无痛性肉眼全程血尿为主要特点。

大多数膀胱肿瘤以无痛性肉眼血尿或显微镜下血尿为首发症状，病人表现为间歇性、全程血尿，有时可伴有血块。

因此，在临床上间歇性无痛肉眼血尿被认为是膀胱肿瘤的典型症状。

出血量与血尿持续时间长短，与肿瘤的恶性程度、肿瘤大小、范围和数目有一定关系，但并不一定成正比

4.膀胱刺激征

膀胱刺激征是指尿频、尿急、尿痛，也称尿道刺激征。

正常人白天平均排尿4～6次，夜间0～2次，如果排尿次数明显增多，超过上述范围，称为尿频；尿急是指尿意一来就有要立即排尿的感觉；尿痛是指排尿时膀胱区及尿道口产生的疼痛，疼痛性质为烧灼感或刺痛。

5.深静脉置管的护理

穿刺成功后缝线固定，覆盖透明透气的敷料，每3天清洁消毒穿刺口并更换敷料、肝素帽一次，对敷料有松脱或污湿随时更换：

深静脉应用早期应密切观察病人情况，如体温的变化，呼吸情况，防止针头刺破血管或胸膜腔造成出血或气血胸；观察穿刺口有无红肿、有无分泌物等。

发发现异常应及时处理，并教会病人如何固定好，防止牵拉不慎脱出。

日常使用应严格执行无菌操作，做好必要的消毒：

每天输液完毕，应用肝素稀释液封管，注意采用正压封管，量要达15-20ml,并夹好小锁，防止用力时血液往上涌堵塞管腔：

使用过程中如出现体温升高，证实与原发病无关或局部出现红肿、脓点时，应及时拔管并做好细菌培养，应用相应抗菌素控制感染。

6.用药护理  吡柔吡星心脏毒性发生率约3．8％，有时可出现心电图异常、心悸、心动过速、心律不齐，甚至心衰，要注意观察；可引起白细胞、血小板减少、贫血、有出血倾向、转氨酶升高、蛋白尿、尿素氮升高、血尿、尿频、尿痛、恶心、呕吐、腹痛、口腔炎、脱发、发热、皮疹、头痛、头晕、麻木、色素沉着等。

孕妇忌用

7.病人出院时如何做好健康指导

1.     饮食宜以清淡、易消化、富含营养为主，忌吃辛辣刺激性食物如辣椒、煎饼、炸鱼、咸鱼等，戒除不良生活习惯，避免主动吸烟和被动吸烟，烈酒应戒除。

膀胱癌病人的饮食宜忌　膀胱癌的主要临床表现是反复出现血尿或全程血尿，或终末血尿，或伴血块，或因血块阻塞尿道而致排尿不畅。

长期尿血的后果可致机体血虚，导致贫血。

故临床上饮食宜以凉血止血、清热止血、养血止血等为原则，可选用白茅根、生地黄、生地榆、生侧柏叶、三七、鲜藕节、白芨、芥菜、生苡仁、鲜土茯苓等药物予以调治。

适当进食富含维生素的水果和蔬菜，补充维生素Ｃ、蛋白质，增加营养以增强机体的抗病能力。

要多补充水分，使体内之毒素能及时排出体外。

2.  药物与疾病：

对于膀胱肿瘤电切或膀胱部分切除的病人，指导病人定期用化疗药物进行膀胱灌注。

3. 疾病防治：

定时排尿，保持排尿通畅，膀胱部分切除或膀胱电切术后一年，每3个月做膀胱镜检查一次，以后每半年到一年做膀胱镜检查一次，了解有无肿瘤复发

4.导尿管的护理 用%碘伏擦洗尿道口2次/天。

注意保持引流通畅，防止受压、扭曲或堵塞，若堵塞，可用无菌生理盐水冲洗。

每天更换引流袋，严格无菌操作，防止逆行感染。

鼓励病人多饮水，保持尿量达1500~2000ml/天，以预防感染和结石。

长期置管者，应采取间断引流，即每3~4h开放引流一次，防止旁观挛缩，；每周更换一次导尿管，防止长期置管而导致泌尿系结石或感染

膀胱点滴冲洗用于膀胱出血、膀胱肿瘤电切术后、前列腺电切术后等病人，以防止泌尿系血凝块堵塞。

用持续冲洗膀胱,保持引流通畅,冲洗速度可根据尿色调节，色深则快，色浅则慢，冲入液速度与冲出液速度一致。

若血尿深红或逐渐加深说明有活动性出血应及时通知医生。

就是体位是15分钟更换一次，时间一次是半小时

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