输血科工作制度汇编.docx
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输血科工作制度汇编
输血科制度目录
序号
名称
页次
1
输血管理委员会章程及工作制度
2
输血科工作制度
3
临床输血管理制度
4
质量管理制度
5
输血申请制度
6
输血前告知及同意书管理制度
7
输血前标本采集、送检和接受登记制度
8
血液储存、运输、发放制度
9
标本接受、处理和管理制度
10
标本拒收制度
11
标本处理、消毒制度
12
输血前检察和核对制度
13
临床用血质量监督制度
14
临床用血计划制度
15
临床用血审批制度
16
检验记录和核对制度
17
检验报告发放制度
18
输血后感染追踪和登记报告制度
19
输血不良反应登记和报告处理制度
20
差错登记、报告制度
21
输血科生物安全防护制度
22
安全输血制度
23
血型鉴定与交叉配血管理制度
24
消毒隔离管理制度
25
血液报废处理制度
26
血袋回收制度
27
医疗废弃物的处理及管理制度
28
输血科人员培训制度
29
输血科试剂入库领用制度
30
仪器认购、验收、使用、管理、保养及维修制度
31
32
33
34
35
甘美国际医院输血科
文件编号：
版本/修订号：
标题名称
输血管理委员会章程及工作制度
生效日期：
第1页共页
一、目的：
规范输血管理委员会章程及工作制度。
二、适用范围：
适用于输血科全体工作人员。
三、内容：
1.根据卫生部《医疗机构临床用血管理办法》第三条规定，成立临床输血管理委员会。
2.输血管理委员会协助市、区行政部门更好地贯彻实施《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》。
3.临床输血委员会切实加强我院临床用血的管理、监督和技术指导，开展临床科学用血、合理用血的教育和培训，确保临床输血安全。
4.临床输血委员会为非常设机构，定期或临时召开委员会会议，讨论、决定、制订医院输血培训计划，提高医护人员输血知识，日常工作由副主任负责。
5.临床输血委员会要认真学习，熟练掌握本市血液工作方面的法律、法规及临床用血相关知识，进而推进血液工作的科学化、规范化管理。
6.临床输血委员会应积极推行科学、合理、有效、安全的输血理念，做好输血医技人员的技术考核和教育培训工作；普及输血的新观点、新技术、新方法，提高输血科（血库）的技术及管理水平。
7.临床输血委员会应履行职责：
定期检查指导临床用血管理工作，参与审核、考核、评定各科用血情况；检查指导医院科学用血、合理用血情况。
8.根据医院人事变动情况，每2-3年进行一次换届工作。
9.每年组织召开年度工作会议，总结本年度医院临床用血情况及布置来年计划。
甘美国际医院输血科
文件编号：
版本/修订号：
标题名称
输血科工作制度
生效日期：
第1页共页
一、目的：
规范输血科工作制度。
二、适用范围：
适用于临床输血科全体工作人员。
三、内容：
1、输血科工作人员必须了解并贯彻执行《中华人民共和国献血法》、
《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》等有关法律法规，以及我院《输血管理规定》和补充规定。
2、输血科工作人员应在输血管理委员会和输血科科主任的领导下进行
工作。
必须遵守劳动纪律，坚守工作岗位，如有特殊情况需暂时离开，必须向有关人员交待，说明去向、事由、时间并按时返回。
3、一般输血，医生预先填写输血申请单并逐项填写清楚。
护理人员持
输血申请单和贴好标签的试管，核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号及临床诊断正确无误后，抽取血标本，由专人送输血科。
急诊输血亦应同时将输血申请单和血标本一并送血库，否则应立即通知有关医师补齐。
4、输血科当班人员在收到申请单及血样时，与送血人员共同认真核对
申请单上的病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号及临床诊断，并与血样标签核对是否完全相符，如有不符，应立即退回重送，经核实无误后方可进行血型及交叉配血实验。
5、工作人员应严格遵守操作规范，各项检验单必须详细登记并签全名。
如确遇难以判断的结果，应向科室负责人或有关上级报告，并认真复查，直至结果明确无误，方可发血以确保安全。
6、统一使用本地区中心血站供应的血液制品，对血站送的血液要认真检
查，严格核对，如发现采供血机构所发血液的血型标记有误，或标签内容模糊不清，应做好记录，然后通知采供血机构退回复核。
质量不符合要求的血液一律退回，不得使用。
且应及时向科室负责人及医务科报告。
7、取血与发血的双方必须共同查对姓名、性别、病案号、科别、床号、
ABO及Rh血型、血液的质量和有效期及配血实验结果等，准确无误时，双方共同签字后方可发出，血液一经领出，不得退回。
8、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6℃冰箱，至少7天，
以便复查。
9、主动深入临床科室，了解输血情况，密切配合临床工作需要，大力开
展成分输血和临床用血技术的研究。
10、临床输血一次用血，备血量超过2000ml时要履行报批手续。
11、输血科工作人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。
全血、
红细胞冷藏温度应当控制在2-6℃，血液应按保存日期的先后排列，分型存放，先存先用。
除特殊情况需要保存期短的血例外，临床医护人员不应拒领。
12、贮血冰箱内严禁存放其他物品，每周消毒两次；储血室每日动态灭菌消毒一次；储血室冰箱内空气及物体表面培养每月一次，需达合格。
13、认真做好各项记录及报表，仪器设备及维修记录，试剂质量要有保证，有关资料需保存十年。
14、在血液贮存期出现血袋标签破损或血液质量问题以及保存过期时，由输血科负责人写血液报废申请单，经主管领导确认、批准，即可作出报废处理，并作好记录。
15、必须严格履行交接班手续，遇到疑难及特殊情况，及时向上级技师及主任请示。
输血科每月需拟定下月用血计划交医务科，并统计当月临床各科用血情况、输血前检查、输血反应反馈情况等汇总上报。
l6、凡各科室需输血时，由经治医生逐项认真填好用血申请单（姓名、科
室、床号、性别、年龄、住院号、诊断、医生签名），注明用血时间。
字迹需清晰，同时撕下用于配血的试管上的编号贴于用血申请单右上角，并写上姓名、床号、住院号在配血的试管标本上。
凡初次在我院输血治疗的患者必须抽静脉血3毫升做输血前检查，每配300毫升血需抽静脉血3毫升于配血专用的抗凝管内，不允许在血库填写申请单，贴标本。
17、血标本进血库后，由送验者填写标本验收本（包括日期、患者姓名、
科室、床号，要求，送验时间，送验者签名），由血库工作人员查对符合后，签收标本，急诊手术备血请注明。
18、凡门诊病人住院后，需再行输血者，必须另送标本；住院病人再次输
血时，请填写血型，并查对配血标本采集日期，必须确保三天内的标本。
19、600毫升以下手术用血，请予术前一日上午10点前将交过费的用血申
请单送血库，600毫升以上用血，请于术前二日联系，小样血，特殊要求及成份血均需提前二日通知血库，以便与血站联系，保证供血。
20、新鲜血，因需作二步检查，一般当日不能使用。
请严格掌握适应症。
21、不接待家属或非工作人员送来的标本或取血。
22、取血时，需十分慎重，血库及病房双方核对患者姓名、科室，床号、
血型，献血员储血号、血量，发血时间、签字后方能取血。
血液、血制品出库后，原则上不可退回，但出库时间短（30分钟内）且未开封，经血库工作人员鉴定，根据实际情况，可考虑重新储存。
发血一般一次以一袋血（200毫升）
为准，抢救病人如须二袋以上，需持经治医生签名。
23、血液制品配好后，原则必须输注，若因病情变化需延期输血，延期手
术或死亡、应迅速通知血库，以免造成浪费。
24、抢救病人，手术意外，可先配血后交费，请按院内规定由科主任签字。
25、各科室出现输血不良反应，请及时与血库联系。
26、大力宣传成份输血，积极为各科室创造使用成份血的良好条件。
27、血库电话专线专用，谢绝闲人，特别是家属打电话。
甘美国际医院输血科
文件编号：
版本/修订号：
标题名称
临床输血管理制度
生效日期：
第1页共页
一、目的：
规范临床输血管理制度。
二、适用范围：
适用于输血科全体工作人员。
三、内容：
为提高医院临床用血管理水平，保障临床用血安全，根据国家《献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等规定，结合医院实际情况，制定本制度。
1.医院输血管理委员会由医院领导、业务主管部门、输血科及相关临床科室负责人组成。
其主要职责：
①贯彻落实国家、地方有关临床用血的法律、法规及行业规章制度；②负责全院临床用血的规范管理和技术指导；③指导临床血液、血液成份和血液制品的合理使用，开展临床合理用血、科学用血的培训和教育；④协调处理医院临床输血工作的重大问题。
2.输血科在医院及输血管理委员会的领导下开展工作，负责执行临床用血管理的具体业务。
其主要职责：
①血液收发和交叉配血职能，保障临床科学、合理用血的供给；②负责临床用血计划的申报；③对单位临床用血制度执行情况进行检查；④临床用血的技术指导，科学、合理用血措施的执行；⑤参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。
3.医院临床用血，由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给，不得私自组织血源、采集血液及单采血浆。
4.医院加强临床医师输血知识的培训教育，促进医院科学、合理、节约用血，杜绝血液浪费和滥用，输血适应症应严格依照《临床输血技术规范》要求执行，控制2U及2U以下的输血，杜绝输“安慰血”、“营养血”，并积极推行成份输血。
医院各科室临床成份输血比例应达到卫生部规定的要求。
5.临床医师应严格执行《医疗机构临床用血管理办法》和《输血技术规范》，使用临床用血做到科学、合理，保证输血安全；输血申请由经治医师填写输血申请单，按要求填写完整，标明输血适应症，上级医师核准签字，交输血科备血。
6.临床用血前，经治医师应根据输血技术规范要求对患者进行传染性指标检测，对符合输血指征的应当向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。
对无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院医务科或总值班同意、备案，并记入病历。
7.用血科室应积极开展自体输血工作，术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护，手术室内自身输血包括急性等容血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施；经治医师应当动员符合开展自体输血条件的患者自身储血、自体输血，或动员亲友互助献血，医院将上述工作情况作为医生个人工作业绩的重要考核内容。
8.输血科配血试验应建立标准操作程序，血液收领核查、入库登记及储存管理符合要求，建立健全输血科规章制度，并严格依照《宁波市医疗机构血液冷链管理技术规范》贮存、运输血液；输血科所备各型血液及血液制品，应有明显标志，按要求保存于不同温度冰箱或血小板振荡箱内，做好血液贮存冰箱的温度观察与记录。
9.临床用血由临床科室医务人员持取血单及专用血液运输箱领取；取血时，应认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和血液有效期、血型等各项内容，核对无误后方可将血液取出血库。
输血科不得为取血单项目填写不全、未按规定审批的用血发放血液。
10.临床科室医护人员给患者输血前，应严格执行核对手续，由两人床旁核对无误签名后，方可进行输血，输血记录应包括输血、开始结束的时间，并将输血情况记入护理病历。
如出现输血反应等情况，应详细记入病程记录，填写患者输血反应回报单。
11.临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科在4℃冰箱内至少保存24小时以上。
12.建立医院临床急救用血制度，在医院输血管理委员会的领导下，统一调度，确保临床的急救用血。
①急救用血，按医院规定的绿色通道执行，事后应按规定补办各项用血手续；②输血科应积极支持和配合，确保血液供应，要有24小时为临床供血的应急能力；③与供血机构保持动态联系，掌握总体血量的储备情况，以便统一调度；④在紧急情况下，重点保证临床急救用血，严格控制平诊、择期手术的临床用血；⑤积极开展临床用血新技术与自体输血的应用，保证急救用血。
13.为确保临床用血规范化、科学化管理，医院建立临床用血管理考核制度，定期对科室用血情况进行考核检查。
对没有严格执行临床用血规章制度及操作规程的，或在临床用血过程中由于医务人员过失，造成不良后果的，由医院输血管理委员会依据考核标准进行相应处理。
甘美国际医院输血科
文件编号：
版本/修订号：
标题名称
质量管理制度
生效日期：
第1页共页
一、目的：
规范临床输血质量管理制度。
二、适用范围：
适用于输血科全体工作人员。
三、内容：
1、为确保安全输血，输血科工作人员应具有高度责任感、高度的质量意识及法制观念，严格执行献血法等有关法律法规和医院各项规章制度，随时保持头脑清醒。
2、各种实验应严格遵守操作规程，保证实验结果的可靠性。
3、各种试剂坚持购买使用三证齐全产品，所用试剂必须在有效期内使用，以保证质量。
4、接受标本和发放血液必须坚持“查对”制度，必须做到准确无误后才可签收、签发。
5、血型鉴定和配血试验必须坚持复核制度。
两人上班时，必须双人复查；一人上班时，本人必须进行复查，并盖上复核章、签上姓名，方可发出报告。
6、配血标本必须使用近期新鲜的，即要求三天内的，若在输血治疗24小时后或大量输血1000ml以上，还需配血的，要重抽标本方能体现受血者体内免疫现状，以保证配合试验的有效性。
7、工作间安装空调，保证任何季节工作温度控制在20-24℃，确保微柱卡质量。
8、每次收到血站的血液制品，必须按照入库、贮存制度认真检查核对，合格者尽快放入专用冰箱分类依次存放，不得混放。
9、对血液保质管理，每日清库，及时发现质量问题或过期血液进行报废处理，不得发往临床。
10、定期对各仪器进行检查、核对。
平时注意观察离心机转速；水浴箱、孵育箱温度在规定范围内；冰箱内应有自动温度记录仪，贮血冰箱每天人工观察四次，并作好记录。
若发现异常立即想法解决，并报告主任。
11、认真做好各项登记工作，各种记录须详细、完整、签全名，资料保存10年。
12、做好各项统计工作，每月需对临床用血的成分血比例、输血反应反馈情况等做出统计汇总上报医务科和中心血站。
13、血费及配血检查费收取需及时查对，确认取血单与申请单、配血报告单上患者信息一致，不得有误。
取血单上必须有请求医生，取血者和发血者全名签字，并保证帐目月底统计与血站及财务科核对无误。
14、根据输血科质量控制标准，建立质量考核制度，每月考核一次，每次必须达标。
15、输血科的主要质量控制标准如下：
①诊断检查质量标准
血型定型试剂质检合格率100%
血型正反定型检查率100%
血型定型差错率0%
交叉配血差错率0%
输血前检查记录完整率100%
一次性采血器材使用率100%
②输血治疗
（采）输血器材无生产批准文号的使用率0%
白细胞滤除器材无生产批准文号使用率0%
各种器材有效期内使用率100%
③血液贮存
血液内外包装验收合格率100%
入库、出库记录完整率100%
血库冰箱报警装置完好率100%
血库冰箱温度记录完整率100%
不同血型、品种、规格的贮存分别存放
不同日期血液贮存依次存放
全血保存温度2—6℃
新鲜冰冻血浆贮存温度-20℃以下一年
血小板贮存条件20—24℃轻振荡5天
④各血制品外观需无溶血、变色、气泡和凝块等；血袋标签清楚、填写完整、准确；各项质量指标达国家标准要求。
甘美国际医院输血科
文件编号：
版本/修订号：
标题名称
输血申请制度
生效日期：
第1页共页
一、目的：
规范临床输血申请制度。
二、适用范围：
适用于输血科全体工作人员。
三、内容：
为了认真贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》，保证临床输血安全，特制定临床输血申请制度。
1、熟练掌握输血指征。
当临床患者确有输血治疗的需要时（Hb低于100g/l
或红细胞压积低于30%），可进行输血治疗。
2、认真履行告知制度。
经治医师应向患者或家属告之输血目的、输同种
异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并签署《输血治疗同意书》。
《输血治疗同意书》随病历保存。
3、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或主管领导（节
假日报告院行政值班）同意、备案，并记入病历。
4、重视输血不良反应史。
经治医师应询问患者既往是否有输血史，或输
血不良反应史，如有应记录在病历中，并在输血申请书中注明。
5、医师认真填写输血申请单，内容包括患者姓名、性别、年龄、住院号、
病房、床位、诊断、实验室检查、申请用血品种及血量、输血时间等.
6、用血审批及输血申请单必须经主治医生以上人员审批，备血量超过
2000ml时需临床科主任签字后输血科主任审核签字，报医务科审批（急诊用血除外，但事后应按有关规定补办手续）。
其签字同意后，临床工作人员方可采集患者输血检查标本。
7、输血标本采集于专用试管内（试管标签上有受血者姓名、科别、床号、
采血时间、采血人姓名等），由医护人员或专门人员送输血科验收登记备用。
甘美国际医院输血科
文件编号：
版本/修订号：
标题名称
输血前告知及同意书管理制度
生效日期：
第1页共页
一、目的：
规范输血前告知及同意书管理制度。
二、适用范围：
适用于输血科全体工作人员。
三、内容：
1.根据《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《临床输血技术规范》等，凡在我院进行输血治疗的患者（包括门诊患者）均应签署输血治疗同意书。
2.输血治疗同意书由临床医师、患者本人或者监护人共同完成。
3.临床护士、输血科工作人员有告知、督促、监督输血治疗同意书完成的责任和义务。
4.对于未签署输血治疗同意书者，输血科工作人员、临床护士有权拒绝发血和输血。
5.危重抢救患者应报上级主管同意，备案并记入病程后补签。
甘美国际医院输血科
文件编号：
版本/修订号：
标题名称
输血前标本采集、送检和接受登记制度
生效日期：
第1页共页
一、目的：
规范输血前标本采集、送检和接受登记制度。
二、适用范围：
适用于输血科全体工作人员。
三、内容：
1.确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的配血专用试管，到床边当面核对对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。
2.由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科双方进行逐项核对。
3.输血申请及检验单需由医师填写完整，字迹清楚，目的明确。
标本容器上应加注病人姓名、科别、床号、住院号，并将标联号小条贴在申请单右上角，以便核对。
送检前应先办妥收费、记帐手续。
4.医师送检项目，检验人员不得擅自修改，发现错误或需要更改时，应由原申请者更正或征得同意后更正。
5.输血科应与有关科室根据具体情况商定执行下列各项：
①各种标本采集方法；②各种标本收发时间与递送方式；③各种检验报告填发时限；④供应标本容器与抗凝管种类；⑤特殊检验项目事前联系后受检。
6.急诊、立等检验者，医师应在申请单注明“急”或“立等”字样。
医嘱疏漏送检，须说明情况，但不作急诊、立等处理。
7.一次采集标本需作多项目检验时应按不同项目分别填写申请检验单，并在各标本容器上粘贴各单标本联号小条。
如仅有一个标本容器，则应将各间标本号小条一并贴上。
8.采集与递送标本时应防止交叉污染，注意勿将标本污染容器外部或倾翻渗漏。
采取，收集标本应分别核对科别、姓名、性别、检验目的以及联号，标本数量与质量。
9.临检前复查病人姓名、标本联号无误，收集标本符合检验项目要求。
10.分发检验报告时应核对科别、病房。
11.检验报告单送达时应有医护人员签收并签全名。
12.标本收到经过认真核对后，逐一登记在标本签收记录本上。
13.检验完毕必须将各项结果登记在检验结果登记本上。
甘美国际医院输血科
文件编号：
版本/修订号：
标题名称
血液储存、运输、发放制度
生效日期：
第1页共页
一、目的：
规范血液储存、运输、发放制度。
二、适用范围：
适用于血液科全体工作人员。
三、内容：
1．血液入库时需认真核对，验收合格后按照血型型号、成分种类、有效期等分别储存于血库专用冰箱内，血液存放按型别和有效期分层及层面管理，并有明显的标识，同时作好入库登记。
2．每日定时监测记录储血冰箱的温度（4次/日），确保冰箱的储血温度在允许范围内，如冰箱温度超出储存允许范围，进行初步检查查找原因并予以排除，如果不能查出或无法排除原因让冰箱恢复正常运行，需立刻将血液移至其他可用储血冰箱，并通知设备可对该冰箱进行检查维修处理。
3.患者输血前必须检查血型（ABO+RhD），行政班时应由二人分别检查并相互对照，必要时采用多种试剂和方法检测，严禁凭记忆定型。
4.受血者经血型检查后，有输血史的患者配血人员还须尽量了解对照其血型和输血反应情况并作抗体筛选，以避免输血反应的发生。
患者血型确定无误后按照同型输血的原则进行配血，凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、机采血小板应ABO血型同型输注。
特殊紧急情况可按照兼容性原则进行配血。
5.配血合格后（盐水法和非盐水法交叉配合均需阴性）由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己核对，确认无误后方能报告结果。
6.配血完毕必须复核配血结果，配血不合或可疑均不能发血。
配血合格后按照输血申请书和检查结果逐项认真登记，内容包括：
①受血者姓名、性别、年龄、病室床号、住院号/门诊号、输血申请书联号、临床诊断及血型。
②供血者姓名或血袋条型码编号和血型、血液品种、规格/容量。
③交叉配合结果。
④检验者姓名、发血者姓名及取血者姓名。
7.发血时发血者和取血者双方必须共同查对，准确无误后双方共同签字放可发出。
8.凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：
①标签破损、字迹不清；②血袋有破损、漏血；③血液中有明显凝块；④血浆呈乳糜状或暗灰色；⑤血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；⑥未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；⑦红细胞层呈紫红色；⑧过期或其他须查证的情况。
9.血液发出后原则上不得退回。
特殊情况（如病人死亡等）、血液发出半小时内、血袋包装完整、无污渍，并经输血科工作人员观察检测确无问题的，可退回输血科作二次发血，同时要记录说明。
10.发血后受血者和供血者的标本按照“输血标本管理制度”保存。
11.输血科在配发血工作中要按照“献血法”和卫生部精神，根据患者病情需要，推广“成分输血”，鼓励患者家属亲友“互助献血”，配合临床开展“自身输血”。
对有特殊要求的患者，应按照医院的输血相关规定，配合“地区中心血站”尽力满足。
甘美国际医院输血科
文件编号：
版本/修订号：
标题名称
标本接受、处理和管理制度
生效日期：
第1页共页
一、目的：
规范标本接受、处理和管理制
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