神经内科典型病例分析.docx
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神经内科典型病例分析
神经内科典型病例目录
1、右侧颞叶出血（轻度） ……………………………..陈谊
2、左侧基底节区出血（重度）……………………………..翟宇
3、脑梗塞（右侧内囊） ……………………… 许建忠
4、右侧颞顶区大面积脑梗塞 …………………………….曹炯
5、脑栓塞（左侧颞顶枕区） ………………………… 方晶
6、蛛网膜下腔出血 …………………………..万里明
7、带状疱疹病毒脑炎 ………………………… .周翠
8、急性脊髓炎 ………………………… 陆勤
9、癫痫 ………………………… 沈仙娣
10、格林-巴利综合症 ………………………… 严为宏
11、左侧周围性面神经麻痹 ………………………….. 朱宁
12、重症肌无力 …………………………….石楠
13、帕金森氏症 ……………………………..翟宇
14、多发性硬化 ……………………………..李威
病例一
病史摘要
患者女，78岁。
入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。
无意识丧失，无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊。
体格检查：
神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分，律齐,EKG示窦性心律.对答切题，双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌略偏左。
左侧肢体肌张力增
高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力III0，右侧肢体肌张力正常，肌力V0
。
左侧巴氏征（+），右侧病理症（-）。
颈软，克氏征（-）。
辅助检查：
头颅CT示右侧颞叶血肿。
既往史：
患者原有高血压史十余年，平时不规则服药，不监测血压。
否认有慢性头晕头痛，反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。
发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。
分析思考:
1 请做出诊断及依据？
2 可与哪些疾病相鉴别？
3 治疗原则是什么？
参考答案
1 诊断：
脑溢血（右侧颞叶）。
诊断依据：
（1）患者有十多年高血压史，发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。
（2）患者起病较突然，以头痛为先兆，发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物，并出现左侧肢体肌力减退，伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。
（3）头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏，左鼻唇沟浅，双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。
2可与以下两种疾病相鉴别：
（1）脑梗塞：
一般为老年人好发，起病亦较急，但不似脑溢血突然，发病前多有TIA（短暂性脑缺血）发作，且起病多于睡眠后或休息时，发病时的血压可无明显的增高，症状常在几小时或较长时间内逐渐加重，意识清晰，而偏瘫失语等局灶性神经功能缺失则较明显，可不伴有头痛呕吐等脑膜刺激症状。
急诊头颅CT无高密度出血影。
此患者起病突然，起病时血压较高,伴有明显脑膜刺激症状,发病前无TIA发作,头颅CT亦可见出血灶,故可排除此病。
（2）蛛网膜下腔出血，患者多为青、中年人，多有先天性动脉瘤及血管畸形，发病突然，，剧烈头痛伴恶心呕吐，颈项强直，多无失语，偏瘫等局灶性神经功能缺失，可无高血压史，头颅CT蛛网膜下腔可见有高密度影，脑脊液呈血性。
该患者为老年女性，有高血压史多年，发病时有明显的左侧肢体偏瘫，无颈项强直，头颅CT亦未见有蛛网膜下腔的出血影，故可排除。
3治疗原则：
（1）控制脑水肿，降低颅压：
可予降颅压药物（如甘露醇等），急性期内短期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿，但对高血压、动脉粥样硬化、溃疡病有不利作用，故不可长期应用，且用药应审慎。
（2）控制高血压：
如有高血压，及时应用降压药物以控制高血压，使逐渐下降至脑出血前原有的水平或20/12kpa左右，降压不可过速、过低。
舒张压较低，脉压过大者不宜用降压药（3）预防应激性溃疡。
（4）预防继发性感染：
每2-3小时翻身护理一次，防止褥疮发生，烦躁不安者，可给予镇静剂，但应避免巴比妥类，以免抑制呼吸。
（5）营养、水分、电解质和酸碱平衡：
如无应激性溃疡发生，发病第二日可进食或予鼻饲饮食，补充热能，水分及电解质，监测电解质，酸碱平衡及时补充调整。
陈谊
病例二
病史摘要
患者男，45岁。
入院前一天中午奔跑回家后突然出现剧烈头痛，并伴恶心呕吐，随即出现神志不清，身体向右倾倒在地，同时双眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，约5分钟抽搐止，但小便失禁，不能言语，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体无自主活动，即来院急诊。
体格检查：
神志朦胧，血压190/115mHg，HR80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，失语，头眼向左侧偏斜，右口角低，右侧肢体肌张力高，腱反射亢进，右侧肢体落鞭试验（+），左侧肢体肌张力、腱反射均正常，并有自主活动，右侧巴氏征（+）。
左侧病理征均为（-），颈软，克氏征（-）。
辅助检查：
EKG（-），头颅CT示左侧基底节区见一异常高密度影，周围伴低密度水肿区，左侧侧脑室受压。
既往史：
患者有高血压史5年，平时服用（不规则）降压药，血压控制在150/90mHg,否认有慢性头痛、头昏，无意识障碍，无偏侧肢体麻木、无力症状，否认有长期咳嗽、咳痰、低热等症状。
分析思考：
1. 请作出诊断并写出诊断依据。
2. 应与哪些疾病相鉴别。
3. 治疗原则是什么？
参考答案
1. 诊断：
脑溢血（左基底节区）。
诊断依据：
⑴患者为中年男性有高血压史，发病时血压明显高于正常，故有脑溢血的病理基础。
⑵患者发病于剧烈活动后，发病时有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫发作、肢体 偏瘫在数分钟内即走到高峰，符合脑溢血的发病特点。
⑶CT表现的左侧基底节区异常高密度影伴周围低密度水肿区、左侧侧脑室受压，与患者右侧偏瘫相吻合。
2. 应与以下两种疾病相鉴别：
（1）肿瘤型卒中：
一般中年为肿瘤的好发年龄，肿瘤内异常血管增生，在一定条件
下易发生破裂出血，发病时亦会表现类似脑溢血的发病特点和头颅CT 征象，但该患者缺乏原发或继发颅内肿瘤的病史如长期头痛、头昏、偏侧肢体麻木乏力、反复癫痫史、亦无长期咳嗽咳痰低热等其他内脏的原发灶病史，故目前病史不符。
（2）脑栓塞性出血：
脑栓塞一般起病急，症状在数分钟内达到高峰，但患者往往有
风心，房颤病史或其他外伤性栓子来源，该患者急诊时EKG正常，心脏听诊3. 治疗原则：
（1） 控制高血压：
适当用抗高血压药物使血压控制在发病前水平，不宜降血压过快过低。
（2）控制脑水肿、降低颅内压：
20%甘露醇或激素，但应注意水和电解质的平衡。
（3）防止应激性溃疡可用制酸剂。
（4）防止继发肺部感染。
（5）加强护理注意翻身拍背，防褥疮，保持患肢功能位。
翟宇
病例三
病史摘要
患者男，79岁。
于入院前6小时平静坐着休息时，突觉左手乏力，不能握紧手中杯子，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，我院急诊，收治入院。
既往史：
患者有高血压史十余年，最高时达180/120mmHg，平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心房颤史。
体格检查：
神清，口齿欠清，对答切题，双眼球活动度好，眼震（-），左侧视野缺损，
左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢近端肌力IV0，远端肌力III0
;左下肢近端肌力IV0,远端IV0,右侧肢体肌力V0
双侧肢体肌张力等对，左侧巴氏症（+）,左侧偏身感觉减退,BP160/90mmHg。
辅助检查：
头颅CT示：
颅内未见明显高或低密度影。
分析思考 1请做出诊断及诊断依据？
还需进行何种检查以进一步明确诊断？
2需与哪些疾病相鉴别？
3治疗原则是什么？
参考答案
1诊断：
脑梗塞（右侧内囊）。
诊断依据：
（1）患者，男性，79岁，有高血压史十余年，本次发病以左侧肢体乏力5小时，伴口齿不清为特点，起病于平静状态，发病较急，有恶心，呕吐，无头痛，无意识不清，这与脑梗塞起病特点相符合。
（2）体检：
口齿欠清，左侧偏盲，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌力下降，左侧偏身针刺觉下降，左侧巴氏症（+），患者有典型的“三偏”症状，这与内囊处梗塞症状相符合。
（3）头颅CT未见明显高或低密度影，由于患者行CT时仅发病6小时，而CT显示梗塞灶以48-72小时最清楚，目前尚未表现出来，72小时后，再行头颅CT，梗塞病灶，以进一步定位诊断。
2鉴别诊断：
（1）脑溢血：
患者多50岁以上，有高血压，糖尿病等脑血管硬化基础，发病多于活动或情绪激动时，发病较突然，血压可明显升高，发病后可出现头痛恶心，呕吐等颅内压增高表现及偏瘫失语等局灶体征，头颅CT可示：
颅内高密度影，本患者发病也较急，但无颅内高压表现，发病时血压无明显升高，于安静时发病，且CT未见出血灶，故可基本排除。
（2）脑栓塞：
多见于风心房颤或冠心房颤，一般起病急骤，瞬时即达高峰，一般缺血范围较广，故半数以上的患者会出现程度不等的意识障碍，及偏侧肢体的完全性瘫痪，本患者无风湿病史，无房颤史且发病无如此急，故基本上不考虑。
3诊疗原则:
（1）一般处理：
病人卧床休息，注意防止褥疮呼吸道感染维持水电解质平衡。
（2）调整血压：
一般使血压维持在150/90mmHg左右。
（3）溶栓治疗：
由于患者发病于6小时以内，故可用γ-tPA治疗。
（4）抗凝治疗：
防止血栓继续发展，可用速避凝0.4ml 脐周皮下注射Bid （5）扩容降低血粘度：
低右+丹参治疗，一疗程为两周。
（6）防治脑水肿：
20% 甘露醇 静脉滴注。
许建忠
病例四
病史摘要
患者男，49岁。
于入院前三天工作疲劳后出现右颞部持续胀痛，当时未予诊治，入院前一天夜间起床上厕所时觉左侧肢体活动不利，不能站立，伴恶心、呕吐及头痛。
但无意识障碍，无头昏，无肢体抽搐。
来医院急诊。
既往史：
十年前发现心脏病（具体不详），EKG示早博。
体格体检：
T36.9oC P60次/分 R18次/分 BP14/10Kpa 心肺（-）
神经系统检查：
神清，言语含糊，两眼向右侧凝视，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，两眼闭合
好，皱额好，左侧肢体肌张力下降，左侧肢体肌力00，左侧Babinski（+）
，左偏身针刺觉减退。
视野检查不合作。
辅助检查：
头颅CT：
右侧大脑颞顶区大面积低密度灶。
头颅 MRI：
右侧大脑颞顶区部T1W低信号，T2W高信号，中线结构明显 左移，右侧脑室明显受压变形。
双侧颈动脉超声：
双侧颈动脉供血未见异常。
EEG：
边缘性异常EEG。
分析思考：
1. 全面诊断并提出证断依据。
2. 应与哪些疾病鉴别，如何鉴别。
3. 何种治疗措施。
参考答案
1. 诊断：
脑梗塞（右侧大脑颞顶区）（注：
大面积脑梗塞）。
诊断依据：
1） 患者于睡眠时发病，即在安静状态下起病，且症状有进行性加重表现。
2） 起病时血压正常。
3） 体检表现：
神清，言语含糊，两眼向右侧凝视，左侧中枢性面瘫表现（左皱额好，左闭
眼好，左鼻唇沟浅，伸舌左偏），左肌张力下降，左侧肢体肌力00, 左偏身针刺觉减退，左侧Babinski（+）。
4） 头颅CT：
右侧大脑颞顶区大面积低密度影。
头颅 MRI：
右侧大脑颞顶区部T1W低信号，T2W高信号，中线结构明显左移右侧脑室明显受压变形。
2应与脑出血、颅内占位鉴别。
1） 脑出血：
a.病史特点：
急性起病，数分钟或数小时内病情发展至高峰，多在情绪激动、用力、血压骤升等情况下发病。
发病前及发病过程中通常有头痛伴呕吐，有时呕吐物呈咖啡色（应激性溃疡），更有甚者昏迷不醒。
多有高血压史。
b.头颅CT：
示高密度影。
以此可与本病相鉴别 2） 颅内占位（肿瘤性）：
多病程较长，有慢性头痛病史 ，并逐渐加重，伴有恶心、呕吐（常
呈喷射样），视肿瘤部位不同，有些可表现为人格改变、进行性痴呆、内分泌紊乱、幻听、幻视等。
体检可有局灶性神经功能缺损体征（由肿瘤部位决定），眼底大多见视乳头水肿。
头颅CT增强或头颅MRI可示占位影。
3治疗措施：
抢救措施：
a低右，丹参降低血黏度，改善微循环。
b.甘露醇、甘油、甘油果糖及激素减轻脑水肿。
c.抗凝治疗（低分子肝素）。
d.血管扩张剂（如钙离子拮抗剂 尼莫地平）。
e.适当应用抗生素预防感染。
f.对症处理。
恢复期的治疗：
a.加强患肢的功能锻炼，减轻后遗症。
b.加强翻身，拍背，防褥疮，肺部、 泌尿系统感染。
曹炯
病例五
典型病例
患者女，82岁。
右侧肢体活动不利一天入院。
患者于入院当天做家务时突然倒地，呼之不应，右侧肢体不能活动，无口吐白沫，无四肢抽搐及二便失禁，即来院急诊。
追问病史，患者有冠心病、房颤史十余年，平时口服地奥心血康等药物。
体格检查：
T36.60C P76次/分 R22次/分 BP22/14Kpa
两肺呼吸音略粗，未闻及干湿罗音。
心浊音界向左侧扩大，HR80次/分，律不齐，各瓣膜未闻及杂音，腹平软，双下肢无浮肿。
神经系统检查：
神志朦胧，呼之能睁眼，双眼向左侧凝视，双瞳孔等大等圆，直径0.15cm,对光反射（+）。
右侧鼻唇沟略浅，伸舌不合作。
颈软，右侧肢体肌张力〈左侧，肌力检查不合作，左侧肢体见自主活动，右侧肢体未见自主活动，右侧Babinski（+）、Chaddock（+）。
左下肢病理征（-）。
辅助检查：
头颅CT：
左侧颞顶枕部片状低密度影。
EKG：
房颤，室率82次/分，ST-T改变。
分析思考：
（1）该患者的诊断及诊断依据。
（2）鉴别诊断。
（3）抢救、治疗措施。
参考答案：
1.诊断 ⑴脑栓塞（左侧颞顶枕）。
⑵冠心病（心律失常型）慢性心房纤维颤动。
诊断依据 ⑴脑栓塞：
患者起病快而突然，数秒内即发展到高峰，发病前无明显诱因及前
驱症状，根据其发病特点符合脑血管意外中的脑栓塞。
根据体检结果：
患者突然意识障碍，双目向左凝视，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体偏瘫，右侧病理征（+），病灶定位于左侧大脑半球，结合CT检查结果提示位于左侧颞顶枕部，且为缺血性表现。
另外，患者既往史中有多年冠心病房颤史，具备栓子形成的条件。
⑵冠心病（心律失常型）慢性房颤，结合患者既往病史及ECG检查结果可确证。
2.鉴别诊断：
（1）血栓形成性脑梗塞：
起病较缓慢（以小时和天计算），呈进行性发展，多无意识障碍。
既往可有TIA发作史，并有动脉硬化或血栓形成的基础，伴有脑外器官病变表现。
该患者虽有动脉硬化的基础，但其他病程特点均不符合。
（2）脑出血：
发病过程较急（以分钟和小时计算），有情绪激动、用力、血压骤升等诱发因素，伴明显头痛、呕吐，并有神经系统定位体征，脑脊液压力升高，含血，CT上可见相应部位的高密度影，以上各点与本患者病情特点不符，基本可排除。
（3）蛛网膜下腔出血：
发病较急（以分钟计算），头痛明显，常有剧烈呕吐，体检可见颈项强直，但无明确的神经系统定位体征，脑脊液检查为血性，压力升高；头颅 CT：
蛛网膜下腔出血、脑室、脑沟可见高密度影，该患者无以上特点，不予考虑。
3.治疗措施：
（1）抢救性治疗：
i.低右+丹参降低血黏度，改善微循环。
ii.血管扩张剂如尼莫通：
在急性期内使用（24小时内）。
iii.脱水药物及激素：
减轻病变周围脑水肿，降低颅内压。
iv.改善循环功能，控制血压。
v.由于患者栓子来源最可能为心源性，其形成的充血性梗死区极易出 血，故抗凝治疗暂不应用。
（2）长期治疗：
i.加强患者患侧肢体活动，减轻后遗症。
ii.防治心脏病是防治脑栓塞的重要环节，故患者病情稳定后仍需积极治疗 冠心病、房颤。
方晶
病例六
病史摘要
患者女，41 岁。
入院前一天下午做家务时突然出现刀劈样剧烈头痛，于地段医院检查未发现异常即回家，回家后觉头痛加剧,伴喷射样呕吐二次,即送我院急诊，拒绝腰穿检查，予甘露醇补液后稍好转，回家，次日又因头痛呕吐再来我院，腰穿检查发现异常，即收入病房。
体格检查：
神志清，颈部抵抗，颅神经（-），眼底未见异常，四肢腱反射迟钝，四肢
肌张力等对，肌力V0，双侧克氏征（+）
，双下肢病理征（-）。
BP140/80mmHg。
辅助检查：
⑴CSF：
深粉红色（三管）细胞总数27000×106/L，WBC 5×106/L，其余均为RBC，单核34%，多形核66%，糖2..4mmol/L，蛋白0.78g/L，氯化物130mmol/L。
⑵头颅CT：
各脑沟及双侧裂池见高密度影。
分析思考：
1. 诊断、诊断依据及可能的病因。
2. 根据病情作出必要的鉴别诊断。
3. 治疗措施及如何进一步检查。
参考答案：
1.诊断：
蛛网膜下腔出血。
诊断依据：
⑴ 各年龄均可发病，颅内动脉瘤破裂多在青年以后。
⑵ 绝大数病例为突然起病，可有用力或情绪激动等诱因。
⑶ 起病最常见症状为突然剧烈头痛，恶心，呕吐。
⑷ 体征主要表现为脑膜刺激征。
⑸ 辅助检查：
CSF：
外观均匀血性，镜检可见大量红细胞，蛋白含量常增高，而糖、氯化物量正常。
头颅CT：
脑沟、脑室可见高密度影。
可能病因：
动脉瘤或血管畸形破裂，为蛛血最常见的病因，约占57%，尤其是中青年患者，更要考虑动脉瘤畸形或血管畸形破裂引起的出血。
2.鉴别诊断：
⑴各种脑膜炎：
均有头痛，呕吐，脑膜刺激征，但起病不似“蛛血”急骤，开始时即有发热，脑脊液检查可明确鉴别。
⑵高血压性脑出血引起继发性蛛血：
此类病人意识障碍症状较严重，有明显的脑实质受损的定位体征，且在起病时即出现，头颅CT可帮助鉴别。
3.治疗措施：
⑴降颅压：
绝对卧床4~6周，避免引起血压及颅内压增高因素，适当应用止痛剂及镇静剂。
适当限制入水量，甘露醇及甘油果糖脱水降低颅内压，有抽搐发作可予抗痉药物，血压过高可予药物控制。
⑵防止并发症：
a.防止继发性动脉痉挛（尼莫通）。
b.防止应激性溃疡（泰胃美等制酸剂）。
c.防止继发感染，如肺部，褥疮等（若发生予抗感染治疗）。
d.注意水电解质平衡。
⑶去除原发病因：
病情稳定后，可作脑血管造影，以发现颅内动脉瘤或脑血管畸形，并积极争取外科手术，以防再次出血。
万里明
病例七
病史摘要
患者男，33岁。
入院前三周双眼充血，外院眼科就诊，诊断为“结膜炎”，用氯霉素、利福平眼药水治疗，一周左右好转。
入院前一周，左前额部发红，第二天局部出现疱疹，未去就诊。
入院前一天，发热T380C，伴有持续性头痛，恶心及呕吐。
88年1月，患急性肝炎。
体格检查：
T380C ，P100次/分，BP16/10mHg，神志清，颅神经（-）
，四肢肌力50，腱反射（++），颈部抵抗，克氏症（+），病理反射未引出。
左前额部见成簇疱疹，部分结痂。
辅助检查：
腰穿，CSF压力200mmH20，WBC50×106/L，蛋白0.65g/L，糖3.0mm0l/L，氯化物130mmol/L，EEG：
轻中度弥漫性异常。
皮肤科会诊：
左前额部为带状疱疹。
分析思考：
1. 请作出诊断并提出诊断依据。
2. 须与哪些疾病相鉴别。
3. 治疗原则。
参考答案
1.诊断：
带状疱疹病毒脑炎。
诊断依据：
（1）带状疱疹病毒属脱氧核糖核酸疱疹病毒，感染后可存在于脊神经背根神经节及三叉神经节细胞内，当机体免疫功能低下时，可沿感觉神经下行传到相应皮
肤引起皮疹，沿神经上行，进入中枢神经系统，可引起脑炎或脑膜炎。
患者于结膜炎及皮肤带状疱疹后出现发热、头痛，故考虑为带状疱疹病毒脑炎。
（2）患者带状疱疹感染后出现发热，头痛，脑膜刺激症，腰穿CSF压力增高，白细胞及蛋白增高，脑电图：
弥漫性异常，符合脑部炎症的表现。
2.鉴别诊断：
（1）化脓性脑膜炎：
一般全身感染症状明显，发病前常有细菌感染史，腰穿CSF中白细
胞明显增高，一般在（1000~10000）×106/L，蛋白增高明显，糖、氯化物降低，且50%病例CSF中找到致病菌。
本患者脑脊液与此不符。
（2）乙型脑炎：
多发生在夏秋季节，由蚊或其他吸血昆虫传播，临床上有高热，抽搐，
意识障碍，脑膜刺激症及其他神经系统特征，腰穿CSF白细胞常在（100~500）× 106/L ，上述表现与本患者不符。
（3）蛛网膜下腔出血：
起病急，头痛呈刀劈样，体检有明显脑膜刺激症状，腰穿脑脊液
检查呈均匀血性，以此可与本患者相鉴别。
3.治疗原则：
⑴降低颅内压：
20%甘露醇静脉滴注。
⑵激素：
地塞米松 10mg/日静滴，二周后改口服强的松，并逐渐减量，或甲基强的 送龙240mg/日，冲击治疗，3~5天后停药。
⑶抗病毒：
阿昔洛韦口服，病毒唑静滴。
⑷抗菌素：
如有继发感染皆可适当加用抗生菌素。
周翠娟
病例八
病史摘要
患者女，29岁。
入院前4天开始发热，鼻塞，流涕，咽痛，白细胞8.0×109/L,中性80%，当地医院拟诊“上呼吸道感染”，给予青钠640万u治疗，入院前一天晚11时许，突然双下肢乏力，不能行走，排尿困难，急诊转来我院。
体格检查：
T390C，P110次/分，R24次/分，BP16/11Kpa。
颅神经（-）
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