护理计划书写样本格式docx.docx
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护理计划书写样本格式docx
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“中央广播电视大学人才培养模式改革和开放教育”
甘肃广播电视大学开放教育护理学专业(专科)
毕业作业
作业题目胆囊结石患者的护理计划
姓名王尕转
学号20087620030501
指导教师张玉花
完成日期2010年10月
分校兰州分校
.
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二、护理计划评分标准
学校名称:
州分校学号:
20087620030501姓名:
王
分目要求分得分
病
一般料
每缺一扣0.5分
5分
5
二、病人健康状况和
叙述完整,条理清楚
5分
18
(一)入院原因和
用恰当,叙述全面
5分
分
(二)在身体状况
内容完整,真可行
5分
(三)既往身体状况
能反映病人真状况
5分
(四)心理社会状况
三、与目前疾病密切相关的异常
目全,写范
15分
13
化及助
四、体格(主要阳性体征)
内容,述范
10分
8
五、目前主要治及理
恰当运用医,
10分
8
六、理划
命名准确,排序合理
20分
14
措施得当,叙述范
七、理
反映病情的展与
10分
9
八、出院指
内容具体,条理清楚
5分
4
九、病写
言,字迹清楚
5分
4
目全,完整
分
100
83
指理划体写很好,但从写作中反映出作者理断的相关因素的述老方式尚未掌握;此外于“有⋯危”的理断和潜在并症的理断是没有断依据的;理价是施理后患者照理目判我的目是
否,而非价的内容。
以后注意。
指教名:
玉花分:
83日期:
2010、11、2
.
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科别:
外科病室:
3床号:
20病案号:
100697入院时间:
2010年9月13日
一.一般资料
姓名:
金建军性别:
男年龄:
40岁民族:
汉族籍贯:
甘肃省白银市
婚姻:
已婚职业:
工人信仰:
无文化程度:
中专资料来源:
靖煤一公司医
院入院方式:
自来可靠程度:
可靠病例记录日期:
2010年9月13日
入院诊断:
胆囊结石伴胆囊炎
二.病人健康状况和问题
(一)入院原因和经过
1.主诉:
间歇性右上腹疼痛不适两月。
2.现病史:
患者于2010年七月始无明显诱因出现上腹部胀痛,以右上腹部明显,伴有
右肩背部闷胀不适,在我院行腹部B超检查提示:
胆囊结石伴胆囊炎,口服“消炎利胆片”
上述症状有所改善。
后数次在进餐后出现上腹部胀痛,症状同前所述,并反复加重。
无反跳痛及及肌紧张,Murphy征阳性,无恶心、呕吐、腹泻;无发冷、发烧,皮肤、巩膜轻度黄
染,未做任何治疗,急诊来我院就诊,门诊以“胆囊结石伴胆囊炎)”收住。
患者无全身关节肿痛;无言语不清,无意识模糊;饮食睡眠可,二便正常,近日体重无明显增减。
(二)现在身体状况
1.饮食情况:
未进食。
2.饮水情况:
未进水。
3.大便情况:
未解大便。
4.小便情况:
小便一次。
5.睡眠情况:
可。
6.自理程度:
完全自理。
(三)既往身体状况
1.既往史:
平素体健,否认“肝炎”、“结核”等慢性传染病史,无“高血压”“冠心病”“胰腺炎”病史,无慢性咳嗽,无手术史,无食物及药物过敏,无输血史。
2、家族史:
父母亲均已故,死因不详。
兄妹2人,妹妹体健,否认家族遗传性疾病及
传染病。
3、过敏史:
无食物及药物过敏史。
4、婚育史:
已婚已育,妻子及子女均身体健康。
5、个人史:
生长于本地,无疫区居住史,有吸烟史20余年,平均5支/日,无饮酒史。
无放射性毒物接触史,无重大精神创伤史,预防接种史不详
6、嗜好:
吸烟,余无特殊
.
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(四)心理社会状况
1.人格类型:
(请在相应的选项上划“√”)
独立√/依赖紧张√/松弛主动/被动√内向√/外向
2.精神情绪状态:
神志清楚,精神可。
3.对疾病和健康的认识:
尚可。
4.医疗费用支付形式:
医保。
5.适应能力(病人角色):
可。
6.住院顾虑:
希望能够痊愈
7.主要药物治疗(原则与药物名称):
(1)头孢哌酮舒巴坦钠:
抗炎
(2)654-2:
镇痛解痉
(3)止血敏及止血芳酸:
止血
(4):
脂肪乳:
补充营养
三.体格检查(主要阳性体征)
T:
36.4℃P:
78次/分R:
18次/分BP:
120/70mmHg
专科情况:
皮肤.巩膜无黄染,腹部膨隆,未见胃肠型及蠕动波,无静脉曲张,右上腹胆
囊区压痛明显,无反跳痛及肌紧张,肝胆脾肋缘下未触及,肝区叩击痛阳性,莫菲氏征阳性,
腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常,未闻及气过水声。
四.与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
1、腹部B超检查:
胆囊结石并胆囊炎胆囊积液
2、心电图:
未见明显异常
3、血常规:
WBC7.4×109/L,LPR26.6%,MPR2.4%,GPR70%,RBC5.2×1012/L,
9
HGB167g/L,HCT45.9%,PLT162×10/L。
4、血液生化:
CO223mmol/L,K4.25mmol/L,Na141.7mmol/L,Cl104.8mmol/L,TCa
1.10mmol/L,pH7.39。
HbsAg阴性,Cr101umol/L,GLU4.9mmol/L。
五.目前主要治疗及护理
治疗:
给予1)禁食2)补液、防止休克;3)镇痛解痉(654-2注射液20mg);4)营养支持;5)抗炎(头孢哌酮舒巴坦钠3.0g)对症处理。
必要时择期行手术治疗。
护理:
禁食,。
遵医嘱给予解痉止痛抗感染药。
给予心里护理消除紧张情绪。
防止休
克,营养支持。
.
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六.护理计划单
日期
护理诊断与相
诊断依据
预期目标
护理措施
措施依据
评价
签名
关因素
09-13
一、疼痛:
与
1痛苦面容、呻吟、精神萎靡,
1
病人能正确表达疼痛的部位、性质和
1
观察疼痛的部位、性质和持续时间。
2理解同情
疼痛缓解
王尕转
胆囊结石、炎症
入睡困难。
2强烈要求使用
持续时间。
2病人能配合完成应对疼痛
病人的感受,帮助病人调整舒适的体位。
3病人咳
刺激、胆囊包膜
药物镇痛
的方法。
3病人疼痛缓解或可以忍受,
嗽时,协助其按压腹部伤口,防止腹压增大而增加
受牵拉有关
表现为安静入睡。
切口张力,引起疼痛加剧4仔细观察伤口有无渗血、
裂开现象;5妥善固定引流管,避免堵塞和来回移
动;观察腹肌紧张情况。
6必要时遵医嘱使用止痛
药
09-13
二:
营养失调:
欲不振,消瘦,贫血貌,精神
1
病人低蛋白血症和贫血改善。
1
指导病人选择高蛋白、高碳水化合物、丰富维生
患者体重有所增加。
王尕转
低于机体需要
委糜,活动无耐力,有出血倾
2
病人血生化指标恢复正常。
素、低脂肪饮食。
基本能够合理搭配饮
量:
与患者进食
向。
3
病人营养状况改善,体重增加,可耐
2
为病人提供良好的进食环境,及时清理呕吐物,
食;生化指标检查营养
油腻食物后引
生化指标表现异常:
A/G低于
受手术。
注意搭配膳食的颜色来刺激食欲。
有所恢复
起不适有关
正常值,血红蛋白低于正常值
本
3
有高热、呕吐症状而不能进食的病人,给予静脉
.
高营养液,同时注意补充电解质。
4
定期复查体重和血生化指标。
.
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09-13三:
预感性悲
情绪低落,对疾病预后缺乏信
1病人恢复对治疗的信心,积极配合。
2
1
向病人解释悲观情绪对疾病的不利影响。
病人情绪基本稳定,对
王尕转
哀:
与疾病迁延
心。
病人接受再次手术治疗的现实。
3病人
2
经常与病人联系,将治疗上的进展及时反馈给病
治疗恢复信心
不愈、可能再次
出院时能掌握胆管护理知识和康复知
人,增强病人对疾病的了解,树立战胜疾病的信心。
手术、自理能力
识
3
介绍有相同疾病并再次手术后病人的良好预后信
下降及留置"T"
息。
管出院有关
4
09-13四:
有口腔溃疡
王尕转
的危险:
与高
1
口腔清洁无异味。
2口腔粘膜完整。
1仔细观察口腔粘膜有无改变,发现异常情况,给
患者口腔粘膜无异常
热、长期禁食、
3
病人自诉舒适,表现为精神状态好,
予及时处理。
2口唇干裂者,涂以石蜡油保护。
3
变化
留置胃管、机体
食欲好转。
保持口腔卫生,给予口腔护理,每天
2-3次,视情
抵抗力降低及
况选择合适的漱口液。
大剂量联合使
4积极对症治疗,如给予降温措施等。
5可进食时,
用抗生素有关
饮食温度应适宜,不可过烫。
09-13五;潜在并发症
王尕转
--胆道梗阻和
1
胆道引流管引流效果降低。
2胆道系
1妥善固定引流管,并需留适当的长度,避免病人
胆汁的量、色、质正常,
感染
统局部炎症。
翻身、活动时意外脱出。
2保持引流管通畅,按时
没有发生胆道阻塞症
.
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反复向医护人员咨询有关知
挤压,防止扭曲受压,发现堵塞时,可用10-20mL
状。
l
识。
无菌生理盐水低压冲洗\"T\"管或抽吸引流管。
3
3体温有无异常升高。
保护引流管周围皮肤,防止糜烂和继发感染。
4拔
管前需夹管2-3天,无发热、腹痛、黄疸发生则开
放\"T\"管1天,经\"T\"管造影证明胆道系统通畅
后拔除。
5严密监测生命体征,高热时应及时进行
物理或药物降温,寒战时注意保暖。
王尕转
09-13六、知识缺乏:
1从未接受过相关知识的宣
1病人能描述合理的饮食结构。
1保持引流管通畅,如自上向下挤压引流管,并检
病人能配合正确进食
缺乏引流管护
教。
2对疾病过于紧张。
2进食清淡、易消化、高蛋白和丰富维
查有无折叠、扭曲、受压。
2注意胆汁的颜色、量
理及饮食保健
生素饮食,忌食肥肉、油煎、油炸等高
及性状,若胆汁突然增多或量突然减少,且病人出
.
方面的知识
脂肪食物。
现黄疸、发热等症状,应及时就医。
3引流袋每日
更换,并保持在切口平面以下,防止逆行感染。
4
嘱病人遵医嘱按时服药,定期复查。
.
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七.护理记录日期
2010-09-13
10:
00
护理记录
签名
首次护理记录
患者金建军,男性,40岁,主因“间歇性右上腹胀,
后数次在进餐
王尕
后出现上腹部胀痛不适”收住我院,神志清,精神差,主诉:
右上腹持
转
续性疼痛,伴后背部、上腹部胀满不适,无恶心、呕吐、无腹泻、无发
冷、发烧,皮肤、巩膜轻度黄染。
门诊以“胆囊结石伴胆囊炎”收住入
院。
入院查体T:
36.4℃,P:
78次/分R:
18次/分,BP:
120/70mmHg,
发育正常,营养中等,神志清,语言流利,自动体位,查体合作,对答
切题。
全身皮肤粘膜轻度黄染,各浅表淋巴结未及肿大,颈软无抵抗,
双侧巩膜轻度黄染,双侧瞳孔等大瞪圆,直径约
3mm,对光反射灵敏。
腹部膨隆,未见胃肠型及蠕动波,无静脉曲张,右上腹胆囊区压痛明显,
无反跳痛及肌紧张,肝胆脾肋缘下未触及,肝区叩击痛阳性,莫菲氏征
阳性,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常,未闻及气过水声。
结合辅助
检查初步诊断为“胆囊结石伴胆囊炎”,遵医嘱给予禁食,胃肠减压,抗炎,镇痛解痉,营养支持等对症治疗。
2010-09-14
患者入院第一天,
T36.4℃,P78次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,
王尕
10:
00
病情平稳,自述剑下及右上腹疼痛明显无恶心、呕吐,伴后背部疼痛。
转
无全身皮肤、巩膜黄染。
遵医嘱继续给予镇痛解痉(654-2注射液20mg),
抗炎(头孢哌酮舒巴坦钠
3.0g注射液),营养对症支持治疗。
2010-09-15
10:
00
2010-09-16
09:
10
患者入院第二天,T36.4℃,P80次/分,R20次/分,BP130/80mmHg,王尕
神志清楚,精神可,自述腹痛不明显,无发热、寒战及其他不适,,定于转今日在全麻下行“腹腔镜胆囊摘除术”。
术前准备已做。
患者术后第一日,T37℃,P72次/分,R20次/分,BP100/65mmHg神王尕
志清楚,精神差,自述刀口疼痛可忍,无腹胀恶心及呕吐,无发热及其转
他不适。
查体:
心肺(-),腹部平软,手术戳孔已干燥无渗出,周围无红
肿,触痛从在,全腹移动性浊音(-),肠鸣音弱,约2~3次/分,无气过水声,腹腔引流管通畅,引流出血性液约15ml继续以抗炎止血对症支持治疗。
交待患者适当下床活动,促进胃肠功能恢复,以利健康,防止肠粘连等并发症,严密观察。
2010-09-17
09:
10
患者术后第二日,T37℃,P70次/分,R20次/分BP105/70mmHg,王尕
神志清楚,精神好转,腹痛较昨天明显缓解,仁未排气,感腹胀,无口转
渴,头晕、恶心、呕吐等不适,夜间休息尚可。
查体:
心肺(-),腹部手
术戳孔已干燥无渗出,,肠鸣音正常,约4次/分,无气过水声,今日拔出
.
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腹腔引流管,嘱患者适量饮开水,适当下地活动并腹部热敷,促进胃肠功能恢复继续以抗炎止血对症支持治疗。
2010-09-18
患者术第三日,T36.7℃,P70次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,
王尕
09:
30
神志清楚,精神可,意识清,问答切题。
饮食及二便正常,主诉右脐部
转
戳孔轻微疼痛,无发热及其它不适症状,腹部平软,无胃肠型及蠕动波,
腹部各戳孔未见渗出,脐部有轻度压痛,移动性浊音(
-),肠鸣音正常,
约4次/分,临床治愈。
患者及其家人要求出院,经请示上级医师同意,向患者及其家属交待病情,于明日出院。
八.出院指导
病因诱因
胆石症与胆道疾病,大量饮酒和暴饮暴食,
临床表现
腹痛,恶心,呕吐及腹胀,发热,低血压或休克,水电解质,酸碱平衡紊乱
主要治疗
禁食,止痛,抗生素,抑酸
健康指导
保持心情舒畅,通过适当的体育锻炼恢复体能。
饮食指导
忌暴饮暴食,饮食宜清淡,易消化,忌煎炸,油腻及刺激性食物。
告知病人
低脂肪和少量多餐的意义,忌酒。
功能锻炼
出院后4-6周,避免进行重的体力劳动及过度疲劳
休闲指导
避免进行重的体力劳动及过度疲劳。
如有上腹部疼痛应及时就诊。
避免情绪
激动,保持良好精神。
自我调节
注意休息,避免进行重的体力劳动及过度疲劳。
免情绪激动,保持良好精神。
低脂饮食;继续抗炎、支持、对症治疗;门诊随诊。
.
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护理专业见习报告1
王尕转
见习病种:
高血压脑病
见习内容:
患者女,62岁,为高血压右侧基底节脑出血、脑疝血肿清除、去骨瓣减压术后.
术后曾昏迷8d且合并坠积性肺炎,经抗炎治疗于术后22天肺炎基本缓解而行高压氧治
疗,方案为0.2Mpa(2.0ATA),面罩吸氧30min2次,中间休息10min.首次高压氧治疗
30min后,无异常反应.休息10min后进行第2次吸氧至20min时病情缓解。
收获和体会:
1.升压时的护理:
在患者无不适的情况下,用20min升至治疗压力0.24MPa,均速升压。
升压时指导病人开张咽鼓管,主要是作吞咽动作或捏鼻鼓腮,以及及时打开咽鼓管,以
防耳气压伤。
2.吸氧时的护理:
吸氧过程中,嘱病人戴好面罩,面罩罩好口和鼻,紧贴
面颊部,防止四周漏气,以免吸入混合气体,降低治疗效果。
3减压时的护理:
减压时舱
内气体膨胀吸热,舱内温度迅速下降,应嘱病人防寒保暧。
告知病人及陪护人员严禁有
意识屏气、咳嗽、大笑,防止气压伤。
重症病人开放一切引流管,如胃管、胸腹腔引流
管、导尿管及气管插管的附属气囊.
收获:
一是预防了高压氧治疗过程中的并发症,
如
中耳气压伤等;二是保证治疗的安全性和连续性,
防止治疗过程中病情恶化及意外,
使病
人在特殊高压环境中舒适地接受治疗,中途因治疗不适放弃治疗的病人大大减少。
4.临
床护理:
急性期应绝对卧床休息(
4-6
周)不宜长途运送及过多的搬动,翻身时应保护
头部,动作轻柔得体,以免加重出血。
2.神志不清,躁动及合并精神症状者,加护
栏并适当约束,防止跌伤。
3.抬高床头
15-30°,减少脑的血流量,减轻脑水肿。
4.
昏迷病人平卧,头侧卧位,取下活动性假牙,以防误吸,确保呼吸道通畅。
5.
生命
体征平稳后应开始在床上、床边、下床的主动训练,时间从
5-10
分钟/10
次开始,渐至
30-45分钟/次,如无不适,可作
2-3次/日,不可过度用力憋气。
5.食物护理:
限制钠
盐摄入(少于3g/日)因钠潴留会加重脑水肿。
食物温度适宜,过热可能烫伤口腔粘膜,
过冷易致腹泻,影响吸收。
对于尚能进食者,喂饮食物时不宜过急,遇呕吐或反呛时应
暂停休息,防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。
昏迷不能进食者鼻饲流质
4-5次/
日,200-300ml/次,。
.恢复期病人予以清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤
维食物,多食蔬菜及水果,避免辛辣食物,戒烟酒,保持大便通畅。
体胖者应适当减轻
体重,减少热量摄入,忌食纯糖。
意见和建议:
本人认为提高高压氧的治疗效果,治疗过程中的护理工作至关重要,做好高压氧治疗各阶段的护理、加强护患沟通、通过必要的护理措施提高脑出血患者高压氧治疗的依存性
是保证持续有效治疗的重要手段。
.急性期病人给予高蛋白、高维生素、高热量(2300-2800卡/日)饮食。
.