病案讨论-哮喘急性发作期.ppt
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病病例例讨讨论论-之呼吸困难之呼吸困难男性患者，26岁，因“咳嗽、气促5天，加重1小时”到急诊科就诊；5天前有鼻塞、流涕，随后有低热，自服新康泰克、止咳糖浆等症状无缓解。
既往体健体检：
PE:
R30/min,HR120/min,T37语不成句，有出汗。
PEFof30%预计值.有三凹征，双肺呼吸音减弱，吸气和呼气时均可闻及散在哮鸣音QUESTION1.1.询问病史的注意事项？
询问病史的注意事项？
2.2.诊断与鉴别诊断？
诊断与鉴别诊断？
3.3.体检时注意，哪些是危重症状？
体检时注意，哪些是危重症状？
4.4.紧急的治疗：
紧急的治疗：
目标？
目标？
药物的选择？
药物的选择？
何时需要机械通气？
何时需要机械通气？
5.5.还需要做什么检查？
还需要做什么检查？
6.6.在急救中心应该停留多长时间？
在急救中心应该停留多长时间？
7.7.此患者注意事项此患者注意事项病史里与死亡相关高危险因素？
病史里与死亡相关高危险因素？
曾有严重发作史（需气管插管和机械通气）曾有严重发作史（需气管插管和机械通气）过去一年曾因哮喘急诊就诊或住院治疗过去一年曾因哮喘急诊就诊或住院治疗正在使用或刚刚停用糖皮质激素正在使用或刚刚停用糖皮质激素过度依耐吸入型速效过度依耐吸入型速效22激动剂，如每月需要沙丁激动剂，如每月需要沙丁胺醇超过胺醇超过11瓶（或同等剂量）瓶（或同等剂量）有精神疾病或心理疾病史，包括使用了镇静剂有精神疾病或心理疾病史，包括使用了镇静剂依从性差或乱用药依从性差或乱用药QUESTION1.1.询问病史的注意事项？
询问病史的注意事项？
2.2.诊断与鉴别诊断？
诊断与鉴别诊断？
3.3.体检时注意，哪些是危重症状？
体检时注意，哪些是危重症状？
4.4.紧急的治疗：
紧急的治疗：
目标？
目标？
药物的选择？
药物的选择？
何时需要机械通气？
何时需要机械通气？
5.5.还需要做什么检查？
还需要做什么检查？
6.6.在急救中心应该停留多长时间？
在急救中心应该停留多长时间？
7.7.此患者注意事项此患者注意事项诊断症状症状不典型者支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF日间变异率或昼夜波动率超过20%单凭典型症状即可诊断哮喘鉴别诊断COPD充血性心力衰竭气道异物急性喉炎、会厌炎QUESTION1.1.询问病史的注意事项？
询问病史的注意事项？
2.2.诊断与鉴别诊断？
诊断与鉴别诊断？
3.3.体检时特别注意什么？
体检时特别注意什么？
4.4.紧急的治疗：
紧急的治疗：
目标？
目标？
药物的选择？
药物的选择？
何时需要机械通气？
何时需要机械通气？
5.5.还需要做什么检查？
还需要做什么检查？
6.6.在急救中心应该停留多长时间？
在急救中心应该停留多长时间？
7.7.此患者注意事项此患者注意事项是否有危重症状是否有危重症状严重度分级严重度分级危重症状呼吸系统：
呼吸系统：
1.不能说话或咳嗽2.端坐呼吸3.RR30次/分4.SpO290%5.峰流速150升/分（120次/分2.右心灌注不足，休克神经系统：
神经系统：
1.烦躁2.嗜睡哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级
（1）临床特点床特点轻度度中度中度气短气短步行、上楼步行、上楼时稍事活稍事活动体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位讲话方式方式连续成句成句单词精神状精神状态可有焦可有焦虑，尚安静，尚安静时有焦有焦虑或或烦燥燥出汗出汗无无有有呼吸呼吸频率率轻度增加度增加增加增加辅助呼吸肌活助呼吸肌活动及及三三凹征凹征常无常无可有可有哮哮鸣音音散在，呼吸末期散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫脉率（次脉率（次/min/min）100100100100120120奇脉奇脉无，无，10mmHg10mmHg可有，可有，101025mmHg25mmHg使用使用22激激动剂后后PEFPEF预计值或个人最佳或个人最佳值%80%80%60%60%80%80%PaOPaO22（吸空气吸空气,mmHg）,mmHg）正常正常6060PaCOPaCO22（mmHg）（mmHg）45454545SaOSaO22（吸空气（吸空气,%,%）959591919595PHPH哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级
（2）临床特点床特点重度重度危重危重气短气短休息休息时体位体位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式方式单字字不能不能讲话精神状精神状态常有焦常有焦虑、烦躁躁嗜睡或意嗜睡或意识模糊模糊出汗出汗大大汗淋漓汗淋漓呼吸呼吸频率率常常3030次次/min/min辅助呼吸肌活助呼吸肌活动及及三三凹征凹征常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾运运动哮哮鸣音音响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min/min）120120脉率脉率变慢或不慢或不规则奇脉奇脉常有，常有，25mmHg25mmHg无，提示呼吸肌疲无，提示呼吸肌疲劳使用使用22激激动剂后后PEFPEF预计值或或个人最佳个人最佳值%60%60%或或100L/min100L/min或作用或作用时间2h2hPaOPaO22（吸空气吸空气,mmHg）,mmHg）6060PaCOPaCO22（mmHg）（mmHg）4545SaOSaO22（吸空气（吸空气,%,%）9090PHPH降低降低Asthmaseveritymaychangeovertime,anddependsnotonlyontheseverityoftheunderlyingdiseasebutalsoitsresponsivenesstotreatmentQUESTION1.1.询问病史的注意事项？
询问病史的注意事项？
2.2.诊断与鉴别诊断？
诊断与鉴别诊断？
3.3.体检时特别注意什么？
体检时特别注意什么？
4.4.紧急的治疗：
紧急的治疗：
目标？
目标？
方案？
方案？
何时需何时需要机械通气？
要机械通气？
5.5.还需要做什么检查？
还需要做什么检查？
6.6.在急救中心应该停留多长时间？
在急救中心应该停留多长时间？
7.7.此患者注意事项此患者注意事项EnsureaPaO265mmHgandanSO290%（95%inchildren）.治疗目标治疗方案高流量的氧气治疗高流量的氧气治疗方法注意事项1Venturi1Venturi面罩面罩22简单面罩简单面罩33贮氧袋面罩贮氧袋面罩44鼻导管鼻导管吸氧方法吸氧方法几种给氧方法比较几种给氧方法比较方法方法氧流速氧流速FiO2FiO2优缺点优缺点VenturiVenturi面罩面罩4-10L/min4-10L/min24-40%24-40%氧浓度恒定，少有氧浓度恒定，少有CO2CO2重吸收，有一重吸收，有一定湿化功能，氧浓度较低定湿化功能，氧浓度较低简单面罩简单面罩4-6L/min4-6L/min30-50%30-50%有一定湿化功能，氧浓度较高，耗氧有一定湿化功能，氧浓度较高，耗氧多，有多，有CO2CO2重吸收重吸收贮氧袋面罩贮氧袋面罩6-10L/min6-10L/min50-99%50-99%氧浓度高，耗氧少，仍有氧浓度高，耗氧少，仍有CO2CO2重吸收重吸收鼻导管鼻导管1-6L/min1-6L/min21-40%21-40%简单、方便，吸氧浓度低且不稳定，简单、方便，吸氧浓度低且不稳定，易堵，局部刺激易堵，局部刺激雾化吸入快速型2-激动剂不推荐常规使用注射型2-激动剂雾化吸入快速型雾化吸入快速型2-激动剂激动剂雾化面罩吸氧吸氧+给药给药+湿化湿化原原理理氧气气流将药液变成细微的气雾，随着病人吸气进入呼吸道10um粒子5-10um粒子1-5um粒子1um粒子粒子沉降部位粒子沉降部位流量与沉降部位的关系流量与沉降部位的关系氧气流量沉降部位3-5L/min上呼吸道6-10/min下呼吸道Ipratropiumbromide：
Acombinationofnebulized2-agonistswithananticholinergic（ipratropiumbromide）mayproducebetterbronchodilationthaneitherdrugalone全身糖皮质激素全身糖皮质激素中、重患者均需要（中、重患者均需要（AA级级）在以下情况尤其需要（在以下情况尤其需要（AA级级）：
）：
起始起始22-激动剂效果不佳激动剂效果不佳已在口服糖皮质激素时仍发作已在口服糖皮质激素时仍发作以前发作时需要口服糖皮质激素以前发作时需要口服糖皮质激素几种糖皮质激素比较？
种种类类抗炎作用抗炎作用水钠潴留作用水钠潴留作用等效剂量等效剂量氢化可的松1.01.020mg泼尼松龙4.00.85mg甲泼尼龙5.00.54mg地塞米松25.0很小0.75mg倍他米松25.0很小0.75mg茶茶碱碱因为效果好而更安全的因为效果好而更安全的22-激动剂的激动剂的使用，茶碱已不作为一线药物，茶碱仅作使用，茶碱已不作为一线药物，茶碱仅作为治疗效果不佳时的一种选择为治疗效果不佳时的一种选择ParameswaranK,etal.CochraneDatabaseSystRev2000镁镁盐盐静脉单次给予静脉单次给予2g2g于于2020分钟内用完可作为起始治疗疗分钟内用完可作为起始治疗疗效不佳或严重发作时的一种选择（效不佳或严重发作时的一种选择（AA级级）11在给予在给予2-2-激动剂雾化治疗时，镁盐代替生理盐激动剂雾化治疗时，镁盐代替生理盐水会有更好的效果（水会有更好的效果（AA级级）221.RoweBH,CochraneDatabaseSystRev20002.BlitzM,etal.Chest2005Leukotrienemodifiers.ThereislittledatatosuggestaroleforleukotrienemodifiersinacuteasthmaAntibiotics有明确感染时应该使用有明确感染时应该使用什么时候考虑机械通气？
什么时候考虑机械通气？
A.A.休克休克B.B.昏迷昏迷C.C.呼吸停止呼吸停止QUESTION1.1.询问病史的注意事项？
询问病史的注意事项？
2.2.诊断与鉴别诊断？
诊断与鉴别诊断？
3.3.体检时注意，哪些是危重症状？
体检时注意，哪些是危重症状？
4.4.紧急的治疗：
紧急的治疗：
目标？
目标？
药物的选择？
药物的选择？
何时需要机械通气？
何时需要机械通气？
5.5.还需要做什么检查？
还需要做什么检查？
6.6.在急救中心应该停留多长时间？
在急救中心应该停留多长时间？
7.7.此患者注意事项此患者注意事项胸片?
血气？
胸部X线不作为常规，仅在以下情况需要：
怀疑合并心脏疾病者需要住院者怀疑气胸者FindleyLJ.Chest1981血气分析不必作为常规，但在下列情况血气分析不必作为常规，但在下列情况中、重度发作时中、重度发作时对最初的治疗无反应或恶化者对最初的治疗无反应或恶化者NowakRM,etal.JAMA1983QUESTION1.1.询问病史的注意事项？
询问病史的注意事项？
2.2.诊断与鉴别诊断？
诊断与鉴别诊断？
3.3.体检时注意，哪些是危重症状？
体检时注意，哪些是危重症状？
4.4.紧急的治疗：
紧急的治疗：
目标？
目标？
药物的选择？
药物的选择？
何时需要机械通气？
何时需要机械通气？
5.5.还需要做什么检查？
还需要做什么检查？
6.6.在急诊科应该停留多长时间？
在急诊科应该停留多长时间？
7.7.此患者注意事项此患者注意事项6.在急救中心应停留多长时间？
Patientswhocanbesafelydischargedwillhaverespondedwithinthefirsttwohours,atwhichtimedecisionsregardingpatientdispositioncanbemade离院标准离院标准最后一次吸入药物后的作用能维持60分钟以上无呼吸困难体格
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