基本公共卫生村级考核核查表.docx
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基本公共卫生村级考核核查表
核查表一
（1）居民健康档案真实性、规范性核查表
1.被考核的样本机构共随机抽查10名已经建立居民健康档案的人员。
获得样本点已建立居民健康档案电子档案登记信息，从中抽取居民，核查真实性、规范性。
（原则上不抽取0-6岁儿童健康管理档案）
2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录根据档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性、规范性，填写完整核查表。
根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷
序号
回答
1
基础资料
1.1
档案编号：
—
1.2
姓名：
—
1.3
性别①男②女
1.4
联系方式：
—
1.5
居住地：
县（市、区）乡镇（社区）街道（居委会/村）
1.6
联系结果
①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）
③未联系上（失访，结束问卷）④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）
2
居民健康档案真实性
2.1
回答问题者与核查对象的关系：
①本人②家属
2.2
电子健康档案中是否有身份证号码？
①有②没有（跳转到2.5）
2.3
您的身份证号码后四位是多少？
①不记得，追问出生年：
②记得：
2.4
电子健康档案中有身份证号码：
①后四位（或出生年）与本人叙述一致②后四位（或出生年）与本人叙述不一致
2.5
您在建档时，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？
①体检过②没有体检③记不清（失访，结束问卷）
2.6
体检过：
个人基本信息、健康体检表与健康档案记录不符的内容（可多选，其中3项及以上不符，则判断不真实，跳转到3.4）
①出生日期②文化程度③既往史④身高⑤血压⑥体重
没有体检：
个人基本信息与健康档案记录不符的内容（可多选，其中2项及以上不符，则判断不真实，跳转到3.4）
①出生日期②文化程度③既往史
3
核查结果
3.1
与健康档案记录的核对情况：
①相符（跳转到3.3）②存在不相符的情况
3.2
与健康档案记录不符的内容（可多选，其中1项不符，则判断不真实）
①未体检，有体检记录②未查体（血压、心、肺），有查体记录
3.3
访谈基础情况①不失访②失访③失访，电话错号/电话不存在
3.4
真实性核查①真实②不真实
4
居民健康档案规范性核查
4.1
居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的有：
（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上为不合格）
①性别②出生日期③联系电话④电话错号或不存在（视为空项）
⑤血型⑥药物过敏史⑦既往史⑧家族史⑨残疾情况
4.2
居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的有：
（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上为不合格）
①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤脏器功能
⑥查体（心、肺）⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况（无健康问题，可空项）
⑨健康评价⑩健康指导⑾危险因素控制（无明确危险因素，可空项）
4.3
是否合格①合格②不合格
考核人（签字）：
考核时间：
年月日
核查表一
（2）居民健康档案动态使用情况核查表
1.被考核的样本机构随机抽查20名2017年以前建立居民健康档案的人员，原则上每个中心或卫生院抽查20份居民健康档案。
获得样本机构2017年以前建立的居民健康电子档案登记信息，从中抽取居民健康档案，核查动态使用情况。
2.根据档案记录，核查其健康档案在2017年是否有动态使用记录。
动态使用记录包括体检（建档体检除外）、随访、健康教育、诊疗。
3.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷
序号
回答
1
基础资料
1.1
档案编号：
—
1.2
姓名：
—
1.3
档案种类：
①一般人群②高血压患者③糖尿病患者④0-6岁儿童⑤孕产妇⑥老年人⑦重性精神疾病患者
2
居民健康档案使用情况
2.1
2017年是否有动态记录
①有②没有（结束问卷）
2.2
动态记录种类（可多选）
①健康体检记录（建档体检除外）②随访记录③健康教育记录④就医诊疗记录
⑤其他（需说明：
）
2.4
是否合格①合格②不合格
考核人（签字）：
考核时间：
年月日
核查表二
（1）儿童健康管理档案真实性核查表
1.被考核的样本机构共随机抽查5名被管理的2017年新生儿。
获得样本点儿童健康管理档案电子档案登记信息，从中抽取2017年出生的新生儿，核查真实性。
儿童健康管理真实性，通过电话访谈形式进行核查。
2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。
根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷
序号
回答
1
基础资料
1.1
档案编号：
—
1.2
儿童姓名：
—
1.3
性别①男②女
1.4
儿童年龄为：
月
—
1.5
联系方式：
—
1.6
居住地：
县（市、区）乡镇（社区）街道（居委会/村）
2
儿童健康管理档案调查
2.1
回答问题者与核查对象的关系：
①亲属②其他（）③未联系上（作为失访，结束问卷）
2.2
您知道核查对象接受过当地基层医疗机构提供的免费健康检查和访视服务吗？
①知道②记不清/不了解（作为失访，结束问卷）
2.3
您了解/记得核查对象的健康检查情况吗？
①了解/记得②不了解/不记得（作为失访，结束问卷）
3
儿童健康管理档案真实性
3.1
如果是新生儿，是否接受过医务人员到家中访视？
①接受过②没有，与记录相符（视为真实，跳转到3.4）
③没有，与记录不符（视为不真实）
3.2
与2017年新生家庭访视记录表（新生儿查）/最后1次健康检查记录不符的内容
（可多选。
根据档案记录核实，有1项与记录不符即为不真实）
①体重②身长③心肺检查④新生儿疾病筛查/儿童两次随访间患病情况
3.3
访谈基础情况①不失访②失访③失访，电话错号/电话不存在
3.4
真实性核查①真实②不真实
考核人（签字）：
考核时间：
核查表二
（2）儿童健康管理档案规范性核查表
1.随机抽取0~6岁儿童健康管理档案，每个中心或卫生院抽查10份。
抽查档案应包括2017年出生的新生儿、1岁以内儿童和1-3岁儿童，新生儿：
1岁以内儿童：
1-3岁儿童档案数量=5:
2:
3。
根据2017年健康管理服务记录、2017年内最后一次健康检查记录，核查提供的服务是否符合2011年版国家规范要求。
2.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
档案编号：
—
1.2
儿童姓名：
—
1.3
性别①男②女
1.4
儿童年龄为：
月/岁
1.5
联系方式：
—
2
儿童健康管理档案规范性核查
2.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求
①是②否（视为不合格）
2.2
是否按国家0~6岁儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄，在2017年完成相应的健康管理服务？
①是②否（视为不合格）
2.3
最近1次“儿童健康检查记录表”（新生儿核对“新生儿家庭访视记录表”）填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上为不合格）
①随访日期②新生儿目前体重/体重③身长④听力（6月、12月、24月、36月查）
⑤血红蛋白（婴幼儿6-8、18、30月查）
⑥户外活动情况（满月、3月、6月、8月、12月、18月、24月、30月查）
⑦发育评估（满月、3月、6月、8月、12月、18月、24月查）
⑧新生儿疾病筛查/两次随访间患病情况⑨转诊建议⑩健康指导⑾随访医生签名
2.4
是否合格①合格②不合格
考核人（签字）：
考核时间：
年月日
核查表三
（1）孕产妇健康管理真实性核查表
1.被考核的样本机构共随机抽查5名被管理的2017年已分娩产妇。
获得样本点孕产妇健康管理档案电子档案登记信息，从中抽取2017年分娩的产妇，核查真实性。
孕产妇健康管理真实性，通过电话访谈形式进行核查
2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。
根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
3.返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2017年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。
问卷
序号
回答
1
基础资料
1.1
档案编号：
—
1.2
姓名：
—
1.3
分娩时间：
年月日
1.4
联系方式：
1.5
居住地：
县（市、区）乡镇（社区）街道（居委会/村）
1.6
联系结果
①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）
③未联系上（失访，结束问卷）④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）
2
孕产妇产后访视真实性核查
2.1
回答问题者与核查对象的关系：
①本人②家属
2.2
电子健康档案中是否有身份证号码？
①有②没有（跳转到2.5）
2.3
您的身份证号码后四位是多少？
①不记得，追问出生年：
②记得：
2.4
电子健康档案中有身份证号码：
①后四位（或出生年）与本人叙述一致②后四位（或出生年）与本人叙述不一致
2.5
您出院后一周左右，有基层医疗卫生机构或者有医生为您做过访视吗？
（EG：
您出院后一周左右，有医生来家里为您提供过检查和保健指导吗？
如果不是在家里，是在哪里做的？
）
①到家里访视过②没有访视，不知道有
③没有访视，知道有，但不在家或没时间
④没有访视，其他原因：
⑤记不清（视为失访）
3
核查结果
3.1
与健康档案中产后访视记录的核对情况：
①相符②存在不相符的情况（未访视，有访视记录，视为不真实）
3.2
访谈基础情况①不失访②失访③失访，电话错号/电话不存在
3.3
真实性核查①真实②不真实
考核人（签字）：
考核时间：
年月日
核查表三
（2）孕产妇健康档案规范性核查表
1.被考核的样本机构随机抽查10名2017年分娩的产妇。
获得样本机构孕产妇健康管理档案电子档案登记信息，从中抽取2017年分娩的产妇的档案，核查规范性。
2.根据2017年档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。
3.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷
序号
回答
1
基础资料
1.1
档案编号：
—
1.2
姓名：
1.3
分娩时间：
年月日
1.4
联系方式：
—
2
孕产妇产后访视管理档案规范性核查
2.1
是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，在产后28天内进行了产后访
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