监理全套表格.docx

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监理全套表格

第五部分

施工监理常用表格目录

A-1-01施工组织设计报审表

A-1-02动员预备款支付申请表

A-1-03施工技术方案报审表

A-1-03-1施工技术方案报审表

A-1-04进场材料报验单

A-1-04-1砼（砂浆）配合比申请报批单

A-1-04-2击实试验成果申请批复单

A-1-04-3沥青混合料配合比设计申请批复单

A-1-05进场设备报验单

A-1-05-1进场人员资质报验单

A-1-06施工放样报验单

A-1-07分包申请报告单

A-1-08单位开工申请单

A-1-09分部工程开工申请批复单

A-1-10分项工程开工申请批复单

A-1-11检验申请批复单

A-1-12合同外工程单价申报表

A-1-13复工申请单

A-1-14计量用表（按HCS系统规定）

A-1-15额外工程月计量申报表

A-1-16计日工作月计量申报表

A-1-17年、季、月计划报表（按HCS系统规定）

A-1-18索赔申报表

A-1-19延长工期申请表

A-1-20竣（交）工报验单

A-1-21缺陷责任报验单

A-1-22事故处理报告单

A-1-23承包人申报表（通用）

A-1-24计日工程统计表

A-1-25监理工程师工作指令回复函

A-1-26施工技术交底记录

A-1-27工程材料试验检测委托送样通知单

A-2-01计日工作通知

A-2-02变更通知

A-2-03中间交工证书

A-2-04竣（交）工证书

A-2-05工程缺陷责任期终止证书

A-2-06索赔时间/金额审批书

A-2-07施工图会审记录

A-2-08设计交桩记录表

A-2-09设计交底记录

A-2-10工程人员履约检查表

A-2-11机械设备履约检查表

A-2-12工程试验设备履约检查表

B-00开工令

B-01监理指令单

B-02工程暂时停工令

B-03复工指令

B-04监理工作通用函

B-05工程变更令（按HCS系统规定）

监理日志

巡视记录

旁站记录

A-1-01施工组织设计报审表

项目名称：

施工单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

现上报工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。

附件：

1、施工进度计划、CPM网络图/横道图；

2、详细施工方法、顺序、时间；

3、材料、设备、人员进场计划，资金的安排；

4、资金流动计划；

5、项目管理组织设置及人员分工；

6、施工安排和方法说明；

7、现场安全、环保措施及评价；

8、质量控制方法，影响工期的重点工程措施等。

承包人：

年月日

驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师：

年月日

总监办工程部意见

总监办工程部：

年月日

总监理工程师审批意见：

总监理工程师：

年月日

本表一式四份：

经总监理工程师审定后，总监办、驻地监理工程师、业主各留一份，退承包人一份。

A-1-02动员预备款支付申请表

项目名称：

施工单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

根据合同条款第条，我已向业主提交了履约保证金和经过认可的预付保函，现根据合同条款（专用条款）第款，要求支付我在投标书附件中填写的动员预付款总额%的动员预付款元，请予审核和批准。

附件：

1、履约保证金；

2、开工令；

3、施工组织设计报审表；

4、机械设备进场一览表；

5、项目管理组织设置及人员分工到位情况一览表；

6、资金流动计划；

承包人：

年月日

驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师：

年月日

总监办合同部意见：

总监办合同部：

年月日

总监理工程师审批意见：

总监理工程师：

年月日

业主审核意见：

业主：

年月日

本表一式四份：

经总监理工程师审定后，总监办、驻地监理工程师、业主各留一份，退承包人一份。

A-1-03施工技术方案报审表

项目名称：

施工单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

现报上工程技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。

附件：

技术、工艺方案说明和图表

承包人：

年月日

驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师：

年月日

总监办工程部意见：

总监办工程部：

年月日

总监理工程师（代表）审定意见：

总监理工程师（代表）：

年月日

附注：

一般由工程部批准，重要或特殊施工技术、工艺方案承包人报四份，经总监（代表）批准后，报业主一份。

由承包人呈报三份，审批后总监办的工程部和驻地监理工程师各留一份，退承包人一份。

A-1-03-1施工技术方案报审表

项目名称：

施工单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致（业主）：

现报上，请予审查和批准。

附件：

总监办：

年月日

办事处审查意见：

经办人：

年月日办事处主任：

年月日

工程部审查意见：

经办人：

年月日工程部经理：

年月日

总工程师审定意见：

经办人：

年月日总工程师：

年月日

由承包人呈报三份，审批后业主一份、总监办一份，退承包人一份。

A-1-04进场材料报验单

项目名称：

施工单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致（驻地监理工程师）：

下列进场材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予使用。

附件：

1.材料出厂质量保证书

2.材料自检试验报告

承包人：

年月日

材料名称

材料来源、产地

材料规格

用途（使用在何工程部位）

本批材料数量

承包人的试验

试样来源

取样地点、日期

试验日期

材料进场日期

现场监理意见：

监理工程师：

年月日

驻地监理工程师意见：

试验室主任：

年月日

由承包人呈报三份，签发证明后监理中心试验室存档一份、驻地办一份，退承包人一份。

A-1-04-1砼（砂浆）配合比申请报批单

项目名称：

施工单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致（中心试验室）：

我单位试验室已（自行委托）完成砼（砂浆）强度等级配合比设计及试拌工作，根据28天强度与水灰比曲线，下列配合比经自检标准试验符合技术规范要求，报请验证，并给予批复。

附件：

1.配合比设计计算

2.砼（砂浆）配合比试验报告

⒊水泥砼配合比试验

　　　　　⒋水泥试验分析报告

　　　　　⒌砂试验报告

　　　　　⒍粗集料试验报告

　　　　　⒎水质检验报告

　　　　　⒏外加剂检测报告

⒐粉煤灰检测报告

承包人：

年月日

承包人

试验室

配合比

组

号

水灰比

含砂率%

坍落度cm

1m3各种材料用量（kg）

砼（砂浆）密度kg/m3

强度（Mpa）

水泥

砂

石

水

外加剂

粉煤灰

7d

28d

推选用配合比

承包人递交日期、时间、签字：

试验监理工程师收到日期、时间、签字：

中心试验室意见：

试验室主任：

年月日

由承包人呈报三份，签发批复后中心试验室存档一份、驻地办一份，退承包人一份

A-1-04-2击实试验成果申请批复单

项目名称：

施工单位：

合同段：

监理单位：

编号：

分项工程名称

取土区位置（桩号）

取样部位

代表数量

使用范围

自检成果

最大干密度（g/cm3）

最佳含水量

（％）

附件：

自检意见：

试验室主任：

年月日

中心试验室意见：

试验室主任：

年月日

A-1-04-3沥青混合料配合比设计

申请批复单

项目名称：

施工单位：

合同段：

监理单位：

编号：

单位工程名称

拟用部位

混合料类型

最佳油石比（％）

自检成果

配合比

（各种材料比例）

附件：

自检意见：

试验室主任：

年月日

中心试验室意见：

试验室主任：

年月日

A-1-05进场设备报验单

项目名称：

东莞市镇区联网路升级改造工程-15号路施工单位：

云南云桥建设股份有限公司

合同段：

监理单位：

广东广信建筑监理有限公司编号：

致（驻地监理工程师）：

下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予使用。

承包人：

年月日

序号

设备名称

规格型号

数量

进场日期

技术状况

拟用何处

备注

现场监理意见：

现场监理：

年月日

驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师：

年月日

由承包人呈报三份，查验后驻地监理工程师留一份，总监办一份，退承包人一份。

A-1-05-1进场人员资质报验单

项目名称：

东莞市镇区联网路升级改造工程-15号路施工单位：

云南云桥建设股份有限公司

合同段：

监理单位：

广东广信建筑工程监理有限公司编号：

致（监理工程师）：

现报上进场人员资质的简历和相关证件，请予查验。

附件：

主要项目管理人员和技术人员资质汇总表（附个人简历、身份证、学历、职称、岗位证书）；

承包人：

年月日

驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师：

年月日

总监办审核意见：

签字：

年月日

附注：

特殊工种技术人员附上有关证件上报。

由承包人呈报三份，审批后总监办和驻地监理工程师各留一份，退承包人一份。

A-1-06施工放样报验单

项目名称：

施工单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致（测量监理工程师）：

根据合同要求，业已完成

施工放样工作，清单如下，请予查验。

承包人：

年月日

桩号或位置

工程或部位名称

放样内容

备注

附件：

测量及放样资料

现场监理意见：

签字：

年月日

监理工程师意见：

监理工程师：

年月日

A-1-07分包申请报告单

项目名称：

施工单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致（总监理工程师）：

工程内容：

分包理由：

附件：

分包人资质、经验、能力、质量、信誉、财务、设备、主要人员经历等资料纳入填表说明，另附分包合同协议书

承包人：

年月日

分包单位名称：

分包单位负责人：

项目号

分包工程名称

单位

数量

单价

分包金额

占合同总金额的比例（%）

合计

分包工程开工日期：

分包工程完工日期：

总监理工程师审批意见：

总监理工程师：

年月日

业主意见：

业主：

年月日

A-1-08单位工程开工申请批复单

项目名称：

施工单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致（总监理工程师）：

根据合同要求，我标段已经做好工程开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予审查和批准。

计划开工日期：

年月日，计划完工日期：

年月日。

附件：

1、施工组织设计报审表；

2、重要施工技术方案报审表；

3、导线、水准点复测成果；

4、进场材料、设备报验单；

5、进场人员资质报验单；

承包人：

年月日

驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师：

年月日

总监理工程师（代表）审批意见：

总监理工程师（代表）：

年月日

本表一式四份：

经总监理工程师审定后，总监理工程师、驻地监理工程师、业主各留一份，退承包人一份。

A-1-09分部工程开工申请批复单

项目名称：

施工单位：

合同段：

监理单位：

编号：

工程名称

区域（桩号）

计划开工日期

计划完工日期

人员情况

技术负责人

安全负责人

质量负责人

环保负责人

材料供应情况

机械设备情况

现场准备情况

附件：

①施工组织设计

②测量资料

③相关试验资料

承包人意见：

承包人：

年月日

现场监理意见：

现场监理：

年月日

监理工程师意见：

监理工程师：

年月日

A-1-10分项工程开工申请批复单

项目名称：

施工单位：

合同段：

监理单位：

编号：

工程名称

桩号

计划开工日期

计划完工日期

人员情况

技术负责人

安全负责人

质量负责人

环保负责人

材料供应情况

机械设备情况

现场准备情况

附件：

①施工方案

②人员、机械、材料准备情况

③施工测量及放样资料

④相关试验资料

承包人意见：

承包人：

年月日

现场监理意见：

现场监理：

年月日

监理工程师意见：

监理工程师：

年月日

A-1-11检验申请批复单

项目名称：

施工单位：

合同段：

监理单位：

编号：

工程项目：

工程地点及桩号：

具体部位：

检验内容：

要求到现场检验时间：

承包人递交日期、时间和签字：

监理员收件日期、时间和签字：

监理员评述和签字：

监理员：

年月日

本项目可以继续进行：

下道工序施工。

监理工程师：

年月日

质量证明附件：

承包人收到日期、时间和签字：

承包人：

年月日

A-1-12合同外工程单价申报表

项目名称：

施工单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

根据第号变更指令增加的合同外工程，除标书中已有单价的项目参照标书执行外，对下列项目内容采用申报的单价，请审查核准。

附件：

工程单价计算表、计算依据及说明。

承包人：

年月日

项目号

项目工程名称内容

单位

申报单价

合同管理监理工程师

审定单价

总监（代表）核准

总监办合同部审核意见：

总监办合同部：

年月日

总监理工程师（代表）意见：

总监理工程师（代表）：

年月日

业主审核意见：

业主：

年月日

附注：

当合同监理工程师与承包人意见不一致时，由总监理工程师（代表）作出决定，最终由业主核定。

由承包人呈报三份，审定核准后，业主一份，总监办一份，另一份退还承包人。

A-1-13复工申请单

项目名称：

施工单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

鉴于工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。

　　　　　　　　　（工程名称）

附件：

具备复工条件的情况说明

承包人：

年月日

驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师：

年月日

总监办意见：

总监理工程师：

年月日

　　由承包人呈报三份，经核定后，总监办、驻地办各留一份，另一份退承包人。

A-1-15额外工程月计量申报表

项目名称：

施工单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

兹报上本期（年月份）完成之额外工程如下表，请予核查确认。

这将作为我本期申请付款的依据。

附件：

1.工程检验认可书

2.工程量测量、计算数据和必要的说明

承包人：

年月日

额外工程名称：

变更指令号：

项目号

工程项目内容

单位

数量

批准单位

合价

核定

数量

总价

合计

经核查，我确认上述申报，核定本期额外工程计量总价为元，请据此提出本期付款申请。

监理工程师：

年月日

由承包人呈报五份，经核定后，总监办留存一份，其余退承包人。

A-1-16计日工作计量申报表

项目名称：

施工单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

兹报上本期（年月份）完成之计日工程如下表，请予核实并确认，这将作为我本期申请付款的依据。

附件：

计日工程统计报表、工程检验认可书

承包人：

年月日

计日工程名称：

人工、材料、机械名称

单位

用量

批准单价

合价

核定

用量

总价

合计

经核查，我确认上述申报，核定本期计日工程计量总价为元，请据此提出本期付款申请。

监理工程师：

年月日

由承包人呈报五份，经核定后，总监办留存一份，其余退承包人。

A-1-18索赔申报表

项目名称：

施工单位：

合同段：

监理单位：

编号：

索赔项目：

申请依据：

证明文件：

索赔金额和工期：

承包人递日期：

承包人：

年月日

监理工程师意见：

监理工程师：

年月日

业主：

业主：

年月日

由承包人呈报三份，经核定后业主、总监办各存一份，其余退承包人。

A-1-19延长工期申请表

项目名称：

施工单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

根据合同条款的规定，由于下述原因，我要求延长工期日历天，使竣工年月日（包括已指令变更延长的工期在内）从原来的年月日延长到年月日，请予批准。

承包人：

年月日

要求延期的原因或理由：

延长工期的计算：

驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师：

年月日

总监办意见：

总监理工程师（代表）：

年月日

业主意见：

业主（代表）：

年月日

附注：

结算将由总监理办书面通知承包人。

承包人呈报三份，业主、总监办各一份，承包人留存一份。

A-1-20竣（交）工报验单

项目名称：

施工单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

现（工程项目名称）已按合同要求基本完成/完成（下述未完成工程及缺陷修补除外），并已通过自检合格，特报请进行初步验收/正式最终验收。

在通过初步验收/正式最终验收后，我们将在责任期内/责任期后继续按合同要求，履行缺陷修补、完成未完工程/最终完善工程的责任，直到监理工程师根据合同认为满意为止。

上述工程中的缺陷及未完项目：

项目名称

责任内容

完成时间

备注

附件：

竣工报告、竣工图、自检资料

承包人：

年月日

驻地监理工程师查验意见：

驻地监理工程师：

年月日

总监办查验意见：

监理工程师：

年月日

总监理工程师（代表）意见：

总监理工程师（代表）：

年月日

业主意见：

业主：

年月日

单项工程报三份，总监办查验后留两份，退承包人一份。

全部工程竣工报三份，验收后，总监办、业主各留一份，退承包人一份。

A-1-21缺陷责任报验单

项目名称：

施工单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致（总监理工程师）：

根据年月日的工程竣工查验意见（竣工证书第号），现已按合同要求完成了在缺陷责任期内的养（工程项目名称）

护、维修工作，特此报验。

附件：

自检资料

承包人：

年月日

养护和修补缺陷情况简要说明：

驻地监理工程师查验意见：

驻地监理工程师：

年月日

总监办意见：

总监办：

年月日

由承包人呈报二份，查验后，总监办留档一份，退承包人一份。

A-1-22事故报告单

项目名称：

施工单位：

合同段：

监理单位：

编号：

工程名称：

时间：

桩号：

原因：

性质：

造成损失：

应急措施：

处理意见：

承包人：

年月日

监理工程师：

年月日

按事故等级划分要求逐级上报。

A-1-23承包人申报表

项目名称：

施工单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

事由：

申请内容：

附件：

承包人：

年月日

监理意见：

监理工程师：

年月日

附注：

本表适用于没有专业表格，根据合同规定和监理要求又必须书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、申请和报告等。

由承包人向监理工程师呈报一份，自留一份。

A-1-24计日工程统计表

项目名称：

施工单位：

合同段：

监理单位：

编号：

人工、材料、机械名称

单位

用量

定额

核定用