关于我国城乡居民大病医疗保险制度的研究大学论文.docx
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关于我国城乡居民大病医疗保险制度的研究大学论文
摘要
一个国家的医疗保障体系是否健全是衡量一个国家综合国力的重要标准，在改革开放至今的三十余年中，我国的医疗从城镇到乡村，从保基本到注重大病，从试点到全方位覆盖，一步步发展。
本文就去年八月颁布的大病保险新政为基础，窥探大病保险的冰山一角，对我国现行的大病保险进行初步了解，找出其中的缺点，从自己的视角提出一些建议，明确大病保险的发展方向。
关键词：
大病医疗保险；问题；展望
ABSTRACT
Acountry'shealthcaresystemsoundnessisanimportantcriterionformeasuringacountry'scomprehensivenationalstrength,morethanthirtyyearssincereformandopeningup,China'smedicalfromurbantorural,frombasicsecuritytopayattentiontoaseriousillness,frompilottofullcoverage,astep-by-stepdevelopment.PromulgatedinAugustlastyear,seriousillnessinsuranceDealspyonthetipoftheicebergofseriousillnessinsurance,apreliminaryunderstandingofthecurrentseriousillnessinsurance,findouttheshortcomingsandputforwardsomesuggestionsfromtheirownperspective,acleardirectionofdevelopmentofseriousillnessinsurance.
Keywords:
catastrophichealthcareinsurance;Problem;Outlook
目录
1城乡居民大病医疗保险的相关概念及必要性分析1
1.1城乡居民大病医疗保险的概念及主要内容1
1.2城乡居民大病医疗保险的必要性分析1
2城乡居民大病医疗保险的政策背景及执行情况2
2.1城乡居民大病医疗保险的政策背景2
2.2城乡居民大病医疗保险的实施概况3
3城乡居民大病医疗保险实际操作中存在的问题3
3.1资金来源可持续性差4
3.2管理碎片化4
3.3保险公司动力不足，赔付质量可能降低5
3.4医疗费用不好控制5
3.5统筹层次低，异地就医困难6
4城乡居民大病保险的经验借鉴6
4.1太仓模式的探索与实践6
4.2湛江模式的探索与实践7
5城乡居民大病医疗保险制度的展望7
5.1城乡统筹发展，统筹层次提高7
5.1.1新农合与城镇居民医保合二为一7
5.1.2有朝一日实现省级统筹8
5.2筹资模式多渠道、可持续8
5.2.1增加财政投入8
5.2.1按贫富地区划分个人缴费增加程度8
5.2.3社会捐款8
5.3专业化的客户服务体系8
5.3.1“一站式”即时结算8
5.3.2异地结算服务9
5.4建设“基本+大病医疗保险+医疗救助”模式9
结论9
致谢10
参考文献12
关于我国城乡居民大病医疗保险制度的研究
中国的医疗安全系统，经过10年的改革和发展，特别是2009年党中央和国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》进行新医改以来，金字塔形的医疗保障体系雏形已经显现出来，即基本医疗保险为最基础的部分、其他形式的补充医疗保险（如企业补充医疗保险）和商业健康保险为中上部分，这样，所有的城乡居民都被覆盖了，医疗保障程度大大增强。
据统计，到2011年底时，中国已经有13.5亿人参与了基本医疗保险，参保率达到了95%，跟其他国家相比，我国的基本医疗保障网是最大的。
但是其中也存在着问题，以新农合、城镇居民医保为主的城乡居民医疗保险只保障基本疾病，当参保人发生大病时，基本医保是无能为力的，这在很大程度上影响了城乡居民的生活质量。
那么，怎样改善这一情况呢？
这就需要建立一个专门针对大病治疗的医保机制。
1城乡居民大病医疗保险的相概念及必要关性分析
根据众多学者的经验与实际情况，一个社会问题的存在会推动一项社会政策的产生。
上面已经说到，我国现行的医疗保障制度是存在着一定的问题的，伴随着基本医疗保险的饱和以及重大疾病的多发，建立大病保障制度势在必行。
1.1城乡居民大病医疗保险的概念及主要内容
城乡居民大病保险是在基本医保的基础上对高额医疗费用进一步报销的制度性安排，属于二次报销，它有效的弥补了新农合、城镇居民医疗保险保障水平较低的缺陷，有助于构建我国的多层次医疗保障体系。
2012年8月，经国务院同意，六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，提出要开展大病保险，并对大病保险的保障对象、资金来源、保障标准、保障水平、承办方式等方面做出了规定。
主要内容如下：
一是它的保障对象为新农合及城镇居民基本医保的参保者；二是它的资金来源主要是从城镇居民基本医保和新农合基金中划拨，有结余的利用结余购买大病保险，没有结余的地区在第二年收取医保费时统筹解决；三是保障标准，它以当地的农村居民年人均纯收入和城镇居民年人均可支配收入为基准，超过这一部分即为高额医疗费用，具体的额度由当地的政府来决定；四是它要求实际支付比例不得低于50%，原则上医疗费用越高报销比例越高，其中报销范围比基本医疗报销范围要宽；五是它的承办方式是通过招标选择合适的商业保险机构，把大病保险业务交给它们承办。
1.2城乡居民大病医疗保险的必要性分析
古书《大道之行也》曾对社会做出过美好的畅想：
老有所养，病有所医。
可见，拥有一套完整的医疗体系，得病时没有后顾之忧，是从古至今每个人的愿望。
作为医保体系中很重要部分的城乡大病医疗，它的推出与实施更是非常有必要的。
首先，减轻了群众大病医疗费用，解决因病致贫问题。
按照《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的规定，城乡居民大病保险的资金来源以集中部分基本医保基金为基础，尽可能不增加城乡居民缴费负担，科学确定并逐步提高医疗费用的补偿范围和报销比例。
据有关人员分析，大病保险报销后，个人实际负担比例将减少至25%，基本低于居民可支配收入，即发生灾难性支出的风险基本消化。
重点解决高额医疗费用的补偿问题，理论上说，这些规定将明显提高我国城乡居民的医疗保障水平，解决因病致贫、因病返贫的问题，促进社会公平正义。
其次，进一步健全了多层次医疗保障体系。
城乡居民大病保险，是在基本医疗报销不高的基础上，对大额医疗费用进行的二次报销。
因此，大病保险与新农合、城镇居民医保、城镇职工医保、大病医保救助制度共同构成了对我国普通患病人群、大病人群和困难人群等全体城乡居民的保障，使我国的城乡居民多层次医疗保障体系与以往相比得到进一步的健全。
最后，促进政府与市场机制相结合，提高效率。
在大病医疗新政的运行过程中，政府主要负责保障内容的制定、运行机制的建立以及对保险机构的监管。
商业机构则负责大病保险的具体承办。
这种运行模式结合了中国的国情，是对我国当前公共服务的管理所做的大胆创新和探索，改变了政府既是“裁判员”又是“运动员”的不合理角色，有利于发挥市场机制在提高效率和优化资源配置方面的积极作用，充分利用了商业保险机构专业、低成本、高效率的优点，提高了大病保险服务水平。
2城乡居民大病医疗保险的政策背景及执行情况
1978年改革开放后，我国的经济持续快速增长，1978年到2008年的30年间，GDP年均增长率达9.82%，30年内国内生产总值增长近14倍，创造了经济增长的“中国奇迹”。
为了让广大人民群众分享经济发展的成果，中央政府不断的加大财政投入，将改善民生和社会建设放在重要的位置，其中的重点就是不断扩大社会保障的覆盖面，不断增加保障程度。
尤为突出的是2008年国际金融危机的爆发后，为应对金融危机带来的负面作用，我国实施了扩大内需、促进经济发展方式转变的一系列计划，做出了进一步改善民生、加快完善社会保障体系建设的重大决策。
2.1城乡居民大病医疗保险的政策背景
2009年，我国启动了医药卫生体制改革，到2011年末，经过三年的努力，规定的五项重点改革基本完成，我国基本医疗保障制度框架全面建成。
但是，成效明显的同时也存在着一系列问题。
就全国来看，我国的医疗保障尤其是新农合和城镇居民医保，保障水平很低，一直局限于基本医疗保障水平。
综合起来，实际补偿比例仅为50%,仍有超过一半的诊疗费用由群众自己负担。
尤其是对于大病患者而言，由于治疗病情的需要，对社保报销目录以外的诊疗项目、药物等需求量很大，实际补偿比例更低，因病致贫、因病返贫现象时有发生。
为了使我国的医疗保障现状的得到改善，2012年8月，六部委联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确提出要对我国城乡居民的大病进行保障，报销高额医疗费用。
同年12月，在中国共产党第十八次全国代表大会中，胡锦涛发表了讲话，他强调，加强社会建设，必须以保障和改善民生为重点，统筹推进城乡社会保障体系建设，坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续方针，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。
2.2城乡居民大病医疗保险的实施概况
《指导意见》推出后，最先落实的是青海省。
该省在实施过程中主要分为两个阶段。
第一个阶段：
2012年10月1日之前，在颁布实施细则之前，该省一直按之前3月份颁布的《青海省城乡居民重特大疾病医疗保障办法（试行）》来管理大病工作，以人均30元为标准统筹大病基金，以市级统筹为主对21种大病如胃癌、乳腺癌进行保障。
最高支付额为20万元，报销比例达70%。
第二个阶段：
2012年10月1日至今，在此阶段初期，省政府颁布了《青海省扩大城乡居民大病医疗保险实施方案（暂行）》，规定实行省级统筹，并以每人每年50元为标准来统筹基金，并明确指出不予报销的部分（如非必需的特殊检查项目、应由工伤保险等第三方承担的医疗费用等），并规定除去基本医疗报销后个人自负部分达到5000元时会进行二次报销，在选择合作机构时，中国人寿青海分公司中标。
河北省在今年1月中旬颁布了《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》，把石家庄、唐山两市列为我省的试点城市，并规定我省以市为单位进行城乡居民大病保险的一系列工作，要于6月1日前正式启动实施大病保险。
除此之外，该文件希望日后可以建立覆盖职工、城乡居民的统一的大病保险制度。
唐山继续实行之前效果良好的大额补充医疗保险。
石家庄则在3月出台《石家庄市开展城乡居民大病保险工作实施方案》，其中，城镇居民暂定报销起付额为2.3万元，分段按比例增加报销额度，最高可报销18万元。
新农合大病保险则以每人每年20元为标准从新农合基金中划出来作为大病保险基金，2013年起付标准为8500元，每人每年的最高报销额度为16万元。
除此之外，山东、浙江等省市也积极的探索属于自己的城乡居民大病医疗发展模式。
在报销的过程中，并没有拘泥于一套固定的形式，比如“大病”的范围，虽然规定了肺癌、胃癌、尿毒症等20种病症为大病，但也没有说除此之外的就没有大病了，比如今年发生的H7N9病症，广东等一些省市就把它列入了大病报销的范围内。
并且国家卫计委也下发了《关于加强人感染H7N9禽流感疫情防控工作的通知》，要求把禽流感纳入到城乡居民大病医疗保险体系中。
3城乡居民大病医疗保险实际操作中存在的问题
遵循着《指导意见》的规定，从2012年10月1日开始，已经有部分省市陆续实行大病保险。
对于大部分地区的老百姓来说，2013年才能真正地享受城乡居民大病医疗保险。
据医改办主任孙志刚介绍，由于我国区域差异较大，《指导意见》对大病保险工作的资金筹集、承办方式、保障水平、统筹层次等只是提出了框架性要求，具体的工作形式和内容则由地方政府自己操纵，预留了很大的空间，各地制定的政策不同，产生的问题也就形形色色。
3.1资金来源可持续性差
从2012年大病保险新政推出到今年部分省市开始因地制宜的执行，我们可以看到，绝大部分的执行地区在筹集大病保障基金时，都是按照《指导意见》的要求，即从新农合基金、城镇居民医保基金中划出一定比例或额度。
基金有结余的地区，利用结余来构成大病基金购买商业保险；结余不足或没有结余的地区，在年度提高筹资时统筹解决。
审计署关于医疗保险的审计报告说，在2011年，城镇居民医保、新农合基金当年结余566亿元，相当于人均55元；累计结余1364亿元，相当于人均133元。
从当期看，这部分结余从总量上可以保障大病保险顺利启动。
可是，在貌似完美的表面下也存在着几个漏洞。
首先，医保基金出现大量结余本身就是可持续性差的表现，在正常的情况下，在每个支付年度，医疗保险应该是收支平衡、略有结余，基金结余太多说明它没有得到合理的利用，而且基金大量结余会出现很多问题，例如怎样去避免贬值，怎样避免基金的挪用（如2006年宁夏石嘴山市医保基金被挪用3200万）等。
而且，近年我国的医保报销目录持续扩张，老龄化程度不断提高，现在还有结余的医保基金在将来未必还能持续，例如广州市，它的居民医保基金不断亏损，4年来亏损额累计达2.8亿，所以说，医保基金作为大病保险的资金来源从长期来看是不现实的。
其次，对那些结余不足或者是没有结余的地区，如何来筹集大病保障基金也是个问题。
一方面，新政开始时承诺过不会增加个人缴费，以免增加负担，如果这样，就要靠行政拨款；但是另一方面，基金结余不足的地区往往比较贫困，财政基础相对薄弱。
那么，没有结余时到底该从哪里筹集？
筹集多少？
就是一个很难解决的问题。
3.2管理碎片化
对地方而言，还有另一担忧。
大病医疗费用报销时要在基本医疗报销的基础上进行二次报销，所以最好是基本医疗与大病医疗由一个部门统一管理，即城乡医保统筹，但是，现实情况有些复杂：
新农合在卫生部门，而城镇居民医保由人社部门管理，其中管理所产生的费用由政府负责，不从医保基金中划拨。
从近年来广东、宁夏、重庆等地统筹城乡医保的实践中看，改革过程中存在着很大的阻力：
有些地区的卫生部门不愿意放弃对新农合的管理权，而有些地方的人社部门不愿意接收新农合。
与此同时，《指导意见》是由发改委、人社部、保监会、卫生部、财政部、民政部共同颁布的，由谁主管还没有明确。
有专家指出，消灭医保碎片化，实现城乡医保一体化的真正难点在于各部门利益之间的博弈：
卫生部不愿意放弃新农合，因为管理新农合会获得大量的财政补贴，卫生部主管的乡镇卫生院等基层医疗机构会受益很多。
若交给人社部门，卫生部及其基层部门的既得利益会受到制约和影响；人社部门不愿意接收新农合，因为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险带来的压力已经够大，工作人员编制、财政预算也限制了人社部的工作能力，若将新农合交给人社部，很多地方的人社部将不堪重负。
3.3保险公司动力不足，赔付质量可能降低
在纯粹的商业保险中，都有通过核对保单进行风险筛选的环节，即通过健康体检、健康问卷、健康告知等方式对被保人的健康状况进行评估，以确定是否可以承包和适当的保费层次。
对于此次的大病保险新政而言，按照文件的规定，开展大病保险地区的所有城镇居民医保和新农合的参保人都可以享受大病保险保障，因此，商业保险机构不能对参保人个体进行风险筛选，无论被保人的健康状况、既往病史、职业类别等风险因素如何，这个地区的所有人群均按统一的费率收费，并承担保险责任，这样一来，保险公司的经营风险管控难度很大。
此次的大病保险新政属于社会保险的范畴，按照社会保险的性质及要求，不以盈利为目的，于是有了《意见》中要求保险公司“收支平衡、保本微利”的原则，而商业保险公司一向以盈利为目的，员工的薪酬、管理的成本、业务的支出，都需要保险公司自行承担。
而从近来湛江、太仓等一些地区政府与保险公司联合起来推动地方大病保险的经验来看，盈利率很低，这势必会降低保险公司的参与动力。
最重要的是，大病保险新政要求“实际支付比例不低于50%”，没有设定报销上限，也没有规定具体的大病范畴，细节很模糊，这很容易引起道德风险，比如参保人员接受过度医疗服务、欺诈骗保等等。
在商业保险的重疾险中，哪些属于大病、每种病的发生率是多少、每种病的哪些医疗服务可以报销、报销比例是多少、最高报多少，都有明确的规定。
《意见》的原则性规定，让保险公司心里没底，又不甘于亏损，以至于在实际的运行操作中，可能发生患者家庭面临低品质赔付服务的情况。
3.4医疗费用不好控制
《指导意见》规定，“大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后个人负担的合理医疗费用给予保障”，“合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项），具体由地方政府确定”。
在这种情况下，参保人的就医行为和医疗机构的诊疗行为都有很大的自由度，而且不局限于基本医疗保险的政策范围之内，这时候，不合理就医行为的判定和监控、不合理的诊疗行为的判定和监控就很难了。
与购买纯粹的商业健康保险不同，大病保险新政具有普惠性，开展大病保险地区的所有城镇居民医疗保险、新农合的参保人都自动划入大病保障范围之内，不需要额外缴纳费用，就能获得基本医疗之外较高额度的医疗保障。
因此，参保人主观上希望获得更多更好的医疗服务。
同时，医疗机构为了获得更多的经济利益，也会在很大程度上迎合参保人的这种心理，在客观上增加大病保险的不合理医疗风险。
尤其是现在，我国的医疗卫生体制还不健全，虽然，在2009年的医改中，颁布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确指出，要推进公立医院改革，解决“以药补医”的问题，时至今日，医院的药物价格有所降低，但是医疗服务的价格是上升了的，以石家庄市三医院为例，在没有预约的情况下，一个核磁共振是八百多元（与其他医院相比还算是便宜的），在预约的情况下，是四百多元，仅预约与不预约之间就差了四百元，可见医疗服务的水分有很多。
而且，一个患了大病的人应该经过什么样的检查、吃什么药、做什么样的手术，这些都是保险公司无法决定的，诊疗技术的定价权依然在医院手里。
在这一系列的诊疗行为中，合理医疗与过度医疗，到目前为止，保险公司还没有什么有效手段去制约，医院依然处于强势地位。
并且，在中国有17万多种药品文号，居世界前列，用什么都是由医生决定的。
3.5统筹层次低，异地就医困难
基本医保与大病医保在管理、报销上应该具有衔接性，从目前的基本医疗保险统筹层次看，主要还是县级统筹，部分地区实现了县级统筹向市级统筹的过渡。
依据《指导意见》的规定，城乡居民大病保险暂定为市级统筹，就目前情况而言，好的医疗条件都集中在省城、市区，那么，新农合参保人以及县城的城镇居民在得大病时就很难在同一家医院基本实现医疗报销和大病医疗报销的同步。
对于作为基本医疗保障制度拓展和延伸的城乡居民大病保险，参保群众的大病医疗费用很高，给参保群众带来的负担更重，其统筹层次偏低导致的问题更加严重，从大数法则上看，统筹层次越高越有利于分散风险，基金抵御风险的能力就越强。
而且，就新农合参保人中到外地（如广东、江苏、浙江等地区）打工患了大病时，因为经济的原因，无法及时到当地医院进行救治，延误了病情。
我们急需探索一个新的模式，让异地就医的大病患者有所依靠。
4城乡居民大病保险的经验借鉴
近几年，为了提高城乡居民大病患者得保障水平，不少地方从实际出发，在基本医疗保险的基础上，探索建立大病保险制度。
到2011年年底，云南、河南、山西等24个省份探索建立了城镇居民补充医疗保险制度；广东、云南、湖北等16个省份探索建立了新农合补充医疗保险制度。
商业保险机构承办政府主导的补充医疗保险的做法，为城乡居民大病保险制度的实行进行了很好的前期探索，其中，“太仓模式”和“湛江模式”成为城乡居民大病保险的基础模式。
4.1太仓模式的探索与实践
太仓隶属江苏省苏州市，在我国属于经济水平比较高的地区。
在实行大病医保之前，太仓的基本医保就已经高度发展，包括新农合、城镇居民医疗保险和职工医保，覆盖率达到了99%。
2011年，太仓市利用基本医保基金向中国人寿保险公司购买商业大病保险，建立起覆盖城乡居民医保与职工医保全体参保人群的大病保险制度，最大程度上减轻了大病患者经济负担，促进了社会公平。
在政府定位方面，太仓政府将大病保险的工作性质视为一种准公共产品，在与商业机构的谈判过程中，始终坚持政府主导，并遵循《社会保险法》，将之纳入到医保补偿的范畴。
在筹资方面，太仓政府人社部以每个职工50元每个居民20元，形成大病保险基金并通过中标商业保险公司以合约的形式委托经办管理，这样的做法发挥了商业保险公司专业化、职业化的优势，解决了医保经办机构人员不足、专业化程度不高的问题，通过分担机制降低医保基金的风险，更有效的监督医保机构的医保行为。
在补偿方面，太仓主要是参考了WHO对于灾难性支出的定义理解，基本医保报销后个人承担1万元以上的进行报销。
于是很多实施商业大病保险的地区，基本上是参考当地某类人群的人均收入为基础，在此基础上按一定比例为基准来报销。
通过这些举措，大病患者的实际报销比率大大提高，提升了医保经办工作效率及群众满意程度，实现了参与者的互助共济。
4.2湛江模式的探索与实践
湛江市属于广东省，经济发展水平不太高。
2008年之前，湛江新农合、城镇居民医保是分开管理的，导致重复参保、效率低下、多头管理等问题比较突出。
为消除城乡差别，增强管理效率，方便群众看病，湛江市政府于2008年7月将新农合与城镇居民医保并轨运行，并于2009年引入中国人民健康保险参与当地医疗保障体系建设，把一部分医保基金（城乡居民医保个人缴费部分的15%）用来购买大病保险，既放大了保障效应，又解决了政府医保机构运营能力不足的问题，提高了运行服务水平，在医保管理体制和运行机制改革方面探索出了一条新的道路。
在湛江，个人缴费是分为两个档次的，是20元和50元，基本医保报销最高限额为15000元，2012年，在此基础上，又增加了14.5万元和16.5万元的大额医疗补助。
5城乡居民大病医疗保险制度的展望
城乡居民大病医疗保险是我国新近推出的一项惠民政策，虽然有之前太仓、湛江等市的经验作为一定的实施基础，但毕竟大病保险是要与当地的具体情况相结合的，而且我国在城乡居民大病问题上缺乏历史数据，在国际上可以借鉴的经验少之又少。
可以说，我们目前是摸着石头过河，产生的问题不少，而对应的措施还在摸索当中。
由于笔者理解能力与学术水平的限制，现只能提出以下几点展望：
5.1城乡统筹发展，统筹层次提高
城乡二元结构划分在我国具有很长的历史，由此导致的医疗体系分级明显、管理碎片化等负面影响也令政府及广大人民苦不堪言。
城乡大病医保的出现，需要很强的公平性及可发展性，需要打破目前的格局。
5.1.1新农合与城镇居民医保合二为一
城镇居民医保与新农合整合为城乡居民医保已是大势所趋，最大的焦点就是它们的归属问题，即归人社部管还是归卫生部管，目前对这个问题也存在很大的争议。
笔者认为，把新农合划归到人社部最好的方法。
原因如下：
首先，据中国社科院经济研究所指出，每六个新农合参保人就有一个人一年住院一次，这个频率是很高的，很明显存在虚挂病床的行为，医疗服务和医保同时由卫生部管理会导致新农合基金的过度消耗。
其次，新农合划归人社部的改革成本低，卫生部中新农合工作人员有2万人，而人社部中城镇居民医保工作人员有19万人。
最后，人社部管理城乡大病保险有利于城乡流动就业人员的治疗，有利于减少重复参保情况的发生，有利于提高医保基金的实用效率。
例如，湛江就实现了城乡居民大病医疗的合二为一，太仓甚至实现了城乡居民与职工的整合。
5.1.2有朝一日实现省级统筹
与此
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