江苏省建设工程监理现场用表第六版26185.docx
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江苏省建设工程监理现场用表第六版26185
A.0.1
总监理工程师任命书
工程名称：
编号：
A.0.1－
建设单位签收人
姓名及时间
致：
（建设单位）
兹任命为我单位项目总监理工程师，负责履行《建
设工程监理合同》，主持项目监理机构工作。
总监理工程师的执业印章和项目监理机构用章的样章为：
附件：
总监理工程师的执业证书。
抄送：
施工单位
监理单位（章）：
法定代表人（签字）：
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
第六版表江苏省住房和城乡建设厅监制
1
A.0.2
监理日志（）
日期：
年月日天气：
星期：
气温：
工程名称:
监
理
工
作
情
况
施工单位施工内容及进度
施
工
情
况
其
它
事
项
记录人（签字）:
审核人（签字）：
第六版表江苏省住房和城乡建设厅监制
2
A.0.3
工程
监理规划
年月日至年月日
内容提要：
工程概况
监理工作范围、内容、目标
监理工作依据
监理组织形式、人员配备及进退场计划、岗位职责
监理工作制度
工程质量控制
工程造价控制
工程进度控制
安全生产管理的监理工作
合同与信息管理
组织协调
监理工作设施
监理单位（章）：
总监理工程师（签字）：
监理单位技术负责人（签字）：
日期：
第六版表江苏省住房和城乡建设厅监制
A.0.4
3
工程
监理实施细则
（）
内容提要：
专业工程特点
监理工作流程
监理工作要点
监理工作方法及措施
项目监理机构（章）：
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字、执业印章）：
日期：
第六版表江苏省住房和城乡建设厅监制
4
A.0.5
工程开工令
工程名称：
编号：
A.0.5—
施工项目经理部建设单位签收
签收人姓名及时间人姓名及时间
致：
（施工项目经理部）
经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，经建设单位批准，现同意你方开始施
工，开工日期为年月日。
附件：
工程开工报审表
项目监理机构（章）:
总监理工程师（签字、执业印章）：
年月日
注：
1、总监理工程师发出的工程开工令应符合法律规定，工程必须取得施工许可文件。
2、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
第六版表江苏省住房和城乡建设厅监制
5
A.0.6
旁站记录表（通用）
工程名称：
编号：
A.0.6－
旁站的关键部
施工单位
位、关键工序
旁站开始时间年月日时分旁站结束时间年月日时分
旁站的关键部位、关键工序施工情况：
发现问题及处理情况：
旁站人员（签字）：
年月日
注：
本表一式一份，项目监理机构留存。
第六版表江苏省住房和城乡建设厅监制
6
A.0.7
会议纪要
工程名称：
A.0.7—
各与会单位:
现将会议纪要印发给你们，请查收。
附：
会议纪要正文共页。
项目监理机构（章）:
总监理工程师/总监理工程师代表（签字）：
年月日
会议地点会议时间
组织单位主持人
会议议题
与会单位与会人员
各与会单
位及人员
签到栏
注：
1、本会议纪要分为第一次工地会议纪要（A.0.70）、监理例会纪要（A.0.71）、专题会
议纪要（A.0.72）、项目监理机构内部会议纪要（A.0.73）。
2、本表与会议纪要正文参会单位各一份。
第六版表江苏省住房和城乡建设厅监制
7
A.0.8
工程
监理月报
第期
年月日至年月日
内容提要：
工程实施概况
质量控制情况
费用控制情况
进度控制情况
安全生产管理的监理工作
其它事项
项目监理机构（章）：
总监理工程师/总监理工程师代表（签字）：
日期：
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A.0.8-1
本月工程实施概要
相关情况登记
本月日历天
天
实际工作日
天
工程暂停令
份
联系单
份
监理备忘录
份
监理通知单
份
例会会议纪要
份
其它发文
份
本月工程实施概要
第六版表江苏省住房和城乡建设厅监制
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A.0.8-2
本月工程质量控制情况评析
本月质量控制情况登记
本月材料、构配件、设备验收
次
检查不符合要求次数
次
次数
本月工程质量验收次数
次
其中一次验收合格计
次
发出监理通知单（质量控制类）
份
工程质量控制情况简析（文字或图表）
下月质量控制监理工作重点
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A.0.8-3
本月造价控制情况评析
工程合同总额
万元
截止本月25日累计完成金额占工程合同总额百
％
分比
本月施工单位申报工作量
万元
监理审核工作量
万元
本月批准付款
万元
累计批准付款额
万元
本月发生批准索赔
万元
累计发生索赔额
万元
发出监理通知单（造价控制类）
份
工程造价控制情况简析（文字或图表）
下月造价控制监理工作重点
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A.0.8-4
本月工程进度控制情况评析
工程开工日期工程竣工日期
本月计划完成至
本月实际完成至
本月批准延长工期天累计延长工期天
发出监理通知单（进度控制类）份
本月工程进度控制情况简析（文字或图表）
下月进度控制监理工作重点
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A.0.8-5
本月施工安全生产管理工作评析
本月施工安全生产管理工作情况登记
参与安全检查次数次
危大工程专项巡视检查次数次
危大工程验收次数次
发出监理通知单（安全文明类）份
工程施工安全生产管理工作简析（文字或图表）
施工单位安全生产管理状况：
履行建设工程安全生产管理法定职责情况：
下月安全生产管理的监理工作重点
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A.0.8-6
本月工程其它事项
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A.0.9
工程款支付证书
工程名称：
编号：
A.0.9—
施工单位签收人建设单位签收人
姓名及时间姓名及时间
致：
（施工单位）
根据工程施工合同的规定，经审核，扣除有关款项后，同意支付工程款共计：
（大写：
，小写：
）。
其中：
1、施工单位申报款为：
2、经审核施工单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：
附件：
工程款支付报审表及附件。
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签字、执业印章）：
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
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A.0.10
监理通知单（类）
工程名称：
编号：
A.0.10－
施工项目经理部签建设单位签收
收人姓名及时间人姓名及时间
致：
（施工项目经理部）
事由：
内容：
如对本监理通知单内容有异议，请在24小时内向监理提出书面报告。
附件共页，请于年月日前填报回复单（B.51）。
项目监理机构（章）：
总监理工程师/专业监理工程师（签字）：
年月日
注：
1、本通知单分为质量控制类（A.0.101）、造价控制类（A.0.102）、进度控制类（A.0.103）、安全文明类（A.0.104）、工程变更类（A.0.105）、其它类（A.0.106）。
2、本表一式三份，项目监理机构、施工项目经理部、建设单位各一份。
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A.0.11
工程暂停令
工程名称：
编号：
A.0.11－
施工项目经理部签建设单位签收
收人姓名及时间人姓名及时间
致：
（施工项目经理部）
由于
原因，现通知你方于年月日时起，暂停部位（工
序）施工，并按下述要求做好后续工作。
要求：
附件：
。
项目监理机构（章）:
总监理工程师（签字、执业印章）：
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、施工项目经理部、建设单位各一份。
第六版表江苏省住房和城乡建设厅监制
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A.0.12
工程复工令
工程名称：
编号：
A.0.12—
施工项目经理部建设单位签收人
签收人姓名及时间姓名及时间
致：
（施工项目经理部）
我方发出的编号为《工程暂停令》，要求暂停施工的部
位（工序），现已具备复工条件。
经建设单位同意，通知你方于年月日
时起恢复施工。
附件：
□工程复工报审表
□建设单位工程联系单
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签字、执业印章）：
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
第六版表江苏省住房和城乡建设厅监制
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A.0.13
监理备忘录
工程名称：
编号：
A.0.13—
签收人
事由
姓名及时间
致：
项目监理机构（章）:
总监理工程师/总监理工程师代表（签字）：
年月日
抄送：
签收人姓名及时间：
抄报：
签收人姓名及时间：
注：
1、本备忘录用于项目监理机构就有关重要建议未被建设单位采纳或监理通知单中的应执行事项施工单位未予执行的最终书面说明，可抄报有关上级主管部门。
2、本备忘录分为建设单位备忘录（A.0.131）和施工单位备忘录（A.0.132）。
第六版表江苏省住房和城乡建设厅监制
A.0.14
19
监理报告
工程名称：
编号：
A.0.14－
事主管部门签收
由人姓名及时间
致：
（主管部门）
由（施工单位）施工的（工程部位），存在安全事
故隐患。
我方已于年月日发出编号为的《监理通知单》
和年月日发出编号为的《工程暂停令》，但施工单位未
整改，也未暂停施工。
特此报告。
附件：
□监理通知单
□工程暂停令
□其它
项目监理机构（章）：
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