完整大病历出科考核之欧阳术创编.docx
《完整大病历出科考核之欧阳术创编.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《完整大病历出科考核之欧阳术创编.docx(6页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
完整大病历出科考核之欧阳术创编
大病历模板
时间:
2021.02.02
创作:
欧阳术
姓名:
住址:
XX省市
性别:
男原籍:
XX省市
年龄:
XX岁工作单位:
无
婚姻:
已婚入院时间:
2015-06-03
职业:
农民病史采集时间:
2015-06-0315:
30
民族:
汉族记录时间:
2015-06-0316:
00
过敏史:
未发现病史陈述者:
患者本人
主诉:
左侧腰腹疼痛5小时。
现病史:
缘于入院5小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛,程度中等,呈持续性胀痛,未向他处放射;伴尿频、尿急,伴血尿,尿中带血,呈淡褐色,量较少。
无昏迷、意识障碍,无头晕、头痛,无畏寒、发热,无恶心、呕吐,无胸闷、心悸、端坐呼吸,无腰酸、腰痛、血尿等不适。
今为进一步治疗就诊我院,门诊检查提示左侧输尿管结石伴左肾轻度积水。
拟“左侧输尿管结石伴左肾轻度积水”收住入院。
自本次发病以来,精神、食欲、睡眠尚可,大便如常,体力体重未见明显变化。
既往史:
既往体键。
否认高血压、糖尿病史、冠心病史。
否认“心、肝、脾、肺、肾”等重要脏器疾病史。
否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史,否认药物、食物过敏史;无输血、外伤、手术及中毒史。
预防接种史不详。
系统回顾:
呼吸系统:
无咳嗽、咳痰,无呼吸困难,无胸痛及咯血,无发热、盗汗,无结核病史。
循环系统:
无胸闷、心悸、气促、发绀,无心前区疼痛,无头晕、头痛、晕厥,无少尿、下肢浮肿,无高血压病史。
消化系统:
无腹痛、腹胀、腹泻,无吞咽困难,无恶心呕吐,无呕血,无反酸嗳气,无便血、便秘、里急后重,无皮肤黄染。
泌尿生殖系统:
无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多,无血尿及乳糜尿,无腰痛,双下肢、眼睑、脸颊无浮肿,无淋病梅毒等性传播疾病史。
造血系统:
无头昏、乏力、晕厥,无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿,无反复鼻、牙龈出血,无胸骨压痛,肝脾无肿大。
内分泌与代谢系统:
无畏寒、怕热,无多饮、多食、多尿,近期体重无变化,无视力障碍,无性格改变及第二性征改变。
神经精神系统:
无瘫痪,四肢无抽搐、麻痹,无间歇性跛行,无肢端疼痛;无失眠,无头痛、昏厥、意识障碍,无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。
肌肉骨骼系统:
无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。
四肢无畸形,无骨摩擦感,运动正常,关节无红、肿、热、痛、脱臼,脊柱无畸形,活动自如,无压痛、叩痛。
个人史:
出生并生长于原籍,未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区域,否认烟、酒、药品及毒品等特殊嗜好。
否认放射性物质、化学毒物长期接触史,否认有性病和冶游史。
婚育史:
适龄结婚,非近亲结婚,家庭和睦,配偶及子女均体健。
家族史:
父母健在,否认家族中遗传病、传染病及类似病史,否认有精神病、恶性肿瘤家族病史。
体格检查
生命征:
T:
36.4℃P:
69次/分R:
20次/分Wt:
60KgBp:
100/70mmHg
一般情况:
发育正常,体型匀称,营养中等,正常面容,自动体位,神志清楚,正常步态。
言语清晰,精神状态安静,查体合作。
对答切题。
步行入院。
皮肤黏膜:
全身无水肿。
毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,皮肤黏膜色泽正常,未见皮疹、黄染、出血点,无皮下结节。
颜面、胸廓及上肢皮肤无蜘蛛痣、肝掌。
淋巴结:
耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结未及肿大。
头颅:
头颅大小正常,无畸形,头发色质黑,分布均匀。
头皮无触及血肿或肿块,无压痛,无颅骨凹陷征。
眼:
双眼裂无增宽。
双眼睑无浮肿、无下垂,结膜无充血。
巩膜无黄染。
角膜透明。
双眼球无突出,无震颤,双眼球运动正常,双侧瞳孔等大等圆,直径均约0.3厘米,对光反射灵敏,调节及辐轴反射存在。
耳:
双耳廓无畸形,无耳前瘘管。
外耳道通畅,无脓性分泌物及耵聍。
乳突区无压痛。
听力粗测试正常。
鼻:
鼻外观无畸形,双鼻唇沟对称,无变浅,鼻翼无扇动,鼻腔通畅,无血性、脓性分泌物。
鼻粘膜无充血。
各鼻旁窦区无压痛。
口腔:
口唇无苍白,口腔颊粘膜无糜烂,无出血点,无麻疹粘膜斑。
舌质正常,舌苔正常,伸舌居中。
咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,无脓苔附着。
喉发音正常,无口臭。
腮腺无肿大,腮腺导管开口无红肿、溢脓。
颈部:
颈软无抵抗,气管居中,颈静脉未见怒张,颈动脉搏动无异常。
肝颈静脉回流征阴性。
双侧甲状腺正常,无结节,无压痛,无震颤,未闻及血管杂音。
双手无细颤抖。
胸部:
胸壁无静脉曲张,无皮下气肿及或捻发感。
胸壁无压痛,剑突下见心脏搏动,无三凹征。
胸廓正常无畸形。
双乳房放平坦,皮肤无色素沉着,无橘皮样变,无触及肿块,双乳头无回缩,无溢液、溢血。
肺:
视:
双侧呼吸运动匀称,无吸气性呼吸困难。
胸式呼吸存在。
触:
触觉语颤正常,无胸膜摩擦感。
叩:
双肺叩诊呈清音,肺下界锁骨中线、腋中线、肩胛下线分别为7、9、11肋间隙水平。
听:
双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。
心:
视:
心前区无病理性隆起。
心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm处,
触:
未触及震颤及抬举感。
叩:
心脏叩诊相对浊音界正常。
左侧(cm)
肋间
右侧(cm)
2.5
Ⅱ
2.5
2.5
Ⅲ
4
3
Ⅳ
7
Ⅴ
8.5
左锁骨中线据前正中线9cm。
听:
心率69次/分,心率节律整齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。
周围血管:
脉率69次/分,双侧桡动脉触及、对称且节律规则。
无奇脉、水冲脉、交替脉及射枪音。
无毛细血管搏动征。
腹部:
视:
腹部平坦,腹式呼吸存在,脐干燥无分泌物无脐疝。
未见腹壁静脉曲张,未见胃型、肠型蠕动波。
触:
全腹触诊,腹肌软,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝、胆、脾肋下触诊无异常。
肝剑突下未及。
墨菲斯征阴性。
麦氏点无压痛。
双肾区无压痛,双肋脊点(-),肋腰点(-),各输尿管点无压痛。
叩:
腹部叩诊肝浊音界存在。
肝上界位于右锁骨中线5肋间。
移动性浊音阴性。
肝区无叩击痛,双肾区无叩击痛,
听:
肠鸣音4次/分。
未闻及气过水音、金属杂音。
外生殖器:
女性(男性)外生殖器未见异常。
肛门直肠:
肛门无畸形、湿疹、肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘。
肛门指检括约肌无挛缩或弛缓,肛门环无异常,直肠壁光滑无狭窄、息肉,膀胱直肠陷凹未触及肿块。
前列腺无异常。
退出指套无血迹。
脊柱四肢:
脊柱正常的生理弯曲存在,活动自如。
棘突无压痛、叩击痛。
四肢无畸形,无杵状指(趾),无匙状指。
双下肢静脉无曲张,无色素沉着和溃疡。
双下肢胫前、踝部无水肿。
肢端温暖。
双足背动脉搏动触及、对称且节律规则。
髋、膝、踝关节无红肿、触痛,四肢无关节活动障碍,无强直。
四肢肌肉无压痛、萎缩。
四肢肌力、肌张力正常。
神经系统:
浅深生理反射如:
腹壁反射、双肱二、三头肌反射及膝、腱反射等均存在。
坐骨神经直腿抬高试验-拉塞格氏征阴性。
病理反射:
霍夫曼征、巴彬斯基氏征、欧本海姆氏征、戈登氏征、夏达克氏征、膝阵挛、踝阵挛等未引出。
脑膜刺激征:
克匿格氏征、布鲁津斯基氏征均阴性。
专科查体
腹部平坦,腹式呼吸存在,脐干燥无分泌物无脐疝。
未见腹壁静脉曲张,未见胃型、肠型蠕动波。
全腹触诊,腹肌软,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝、胆、脾肋下触诊无异常。
肝剑突下未及。
墨菲斯征阴性。
麦氏点无压痛。
双肾区无压痛,双肋脊点(-),肋腰点(-),各输尿管点无压痛。
腹部叩诊肝浊音界存在。
肝上界位于右锁骨中线5肋间。
移动性浊音阴性。
肝区无叩击痛,双肾区无叩击痛,肠鸣音4次/分。
未闻及气过水音、金属杂音。
辅助检查
2017-06-06CT检查:
病历摘要
患者中年男性,以左侧腰腹疼痛5小时为主诉入院。
缘于入院5小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛,程度中等,呈持续性胀痛,未向他处放射;伴尿频、尿急,伴血尿,尿中带血,呈淡褐色,量较少。
无昏迷、意识障碍,无头晕、头痛,无畏寒、发热,无恶心、呕吐,无胸闷、心悸、端坐呼吸,无腰酸、腰痛、血尿等不适。
查体:
腹部平坦,腹式呼吸存在,脐干燥无分泌物无脐疝。
未见腹壁静脉曲张,未见胃型、肠型蠕动波。
全腹触诊,腹肌软,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝、胆、脾肋下触诊无异常。
肝剑突下未及。
墨菲斯征阴性。
麦氏点无压痛。
双肾区无压痛,双肋脊点(-),肋腰点(-),各输尿管点无压痛。
腹部叩诊肝浊音界存在。
肝上界位于右锁骨中线5肋间。
移动性浊音阴性。
肝区无叩击痛,双肾区无叩击痛,肠鸣音4次/分。
未闻及气过水音、金属杂音。
既往体键。
2015-06-06CT检查:
1.左输尿管末端结石可能,建议进一步检查。
2.左肾轻度积水,请随访。
(年龄、性别,主诉、现病史、查体、既往体健、辅助检查)
初步诊断:
左侧输尿管结石伴左肾轻度积水
鉴别诊断:
1.泌尿系结石:
临床变现可有腰疼、血尿、膀胱刺激征等变现,B超CT检查可协助排外;
2.肾结核及肾肿瘤:
可有肾区疼痛及压痛,镜下血尿等临床变现,B超及X线检查可协助鉴别。
3.急性阑尾炎:
临床变现偶有严重且呈持续性腹痛,局部有压痛、反跳痛及肌紧张,B超或X线检查可鉴别。
诊疗计划:
1.入院后完善三大常规、血型、血凝、生化、胸片、心电图、泌尿系B超等相关检查。
2.予以体外震波碎石、拉氧头孢抗感染、酚磺乙胺止血、山莨菪碱解痉止痛、补液等对症支持处理;
3.将患者病情告知家属,病情续观。
时间:
2021.02.02
创作:
欧阳术