放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告完整.docx

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放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告完整

核技术利用单位

放射性同位素与射线装置安全和防护状况

年度评估报告

（二O一五年度）

单位名称：

编制日期：

编写说明

1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。

报告须加盖骑缝章。

2、年度评估报告分书面版和电子版，于2021年1月31日前上报市中区环保局。

３、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。

可根据内容调整表格大小或附页，如加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统”相关内容。

4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备内容，今后规划拥有的应不填。

如：

辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需在“射线装置台账”内填写相关内容，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。

5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”内容，应按照要求填报在相关的《2021年辐射安全与防护培训记录》和《2021年职业照射个人剂量监测档案》电子版表格中即可，两份表格中的“辐射工作人员登记表”名字、顺序内容应一致。

6、年度评估报告中“十五、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资质单位出具的2021年度监测报告；电子版中相关内容可简化为检测情况的简要描述。

一、核技术利用工作单位联系方式

单位名称

单位地址

组织机构代码

法定代表人

信息

姓名

职务

固定

移动

传真

辐射安全与防护管理机构及负责人信息

机构名称

负责人

姓名

职务

固定

移动

传真

专职辐射安全与防护管理人员（联系人）信息

姓名

职务

所在部门

学历

固定

移动

传真

电子信箱

通讯地址

邮编

自行监测执行人

全国核技术利用单位申报系统

管理信息

管理员姓名

联系

注册用户名

电子邮箱

二、辐射安全许可证信息

许可证号

发证机关

发证日期

有效期至

活动种类

□生产□销售□使用

活动范围

放射源：

□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类

非密封放射性物质：

□甲级□乙级□丙级

射线装置：

□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类

工作场所

名称

地址

负责人

X射线机

放射科

三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总

放射源数量

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Ⅴ类

合计

非密封放射性物质

工作场所等级

（在相应等级下打√）

甲级

乙级

丙级

丙级以下

射线装置数量

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

合计

1

1

辐射工作人员数量

总数

1

辐射安全与防护管理人员数

1

监测仪器

巡测仪台个人报警仪台其它2台

四、放射性同位素和射线装置台账

放射源台帐

序号

核素

出厂日期

出厂活度（Bq）

标号

编码

类别

用途

场所

来源/去向

登记日期

登记人

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

四、放射性同位素和射线装置台账

非密封放射性物质台账

序号

核素

总活度

（Bq）

频次

用途

来源/去向

登记日期

登记人

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

四、放射性同位素和射线装置台账

射线装置台账

序号

装置名称

规格型号

类别

电流

电压

功率

用途

场所

来源/去向

登记日期

登记人

1

X射线机

F52-8C

500

125

放射科

来源

购置

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

五、辐射工作人员培训情况

填写“2021年辐射安全与防护培训记录”表格（网站下载EXCEL格式文件）。

六、辐射工作人员职业健康检查情况

姓名

职业健康检查情况

体检部门

体检时间

检查结果（是否适宜从事辐射工作）

七、辐射工作人员个人剂量监测情况

填写“2021年职业照射个人剂量监测档案”表格（网站下载EXCEL格式文件）。

八、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况

已建立的记录有：

九、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）

工作指示信号灯、电离辐射警示标志均有。

个人防护用品有铅帽、铅衣、铅手套等一套防护设备。

十、辐射事故应急工作情况

十一、新购源、废源收贮及报废射线装置情况

十二、事故记录、违纪记录（没有的填无）

注：

有事故应包括事故原因、类型和后果等。

违纪包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改结果。

十三、信息化建设和档案管理

十四、辐射安全隐患与整改情况

十五、辐射安全与防护年度监测报告

简要阐明有资质监测单位名称、监测日期、监测结论、监测报告编号（有电子档就随附）

放射性同位素与射线装置

安全和防护年度评估报告

（年度）

单位名称：

编制日期：

黑龙江省环境保护厅制

单位基本信息表

单位名称

（盖章）

法定代表人

注册地址

使用地址

联系人及部门

联系

工作场所

名称

地址

负责人

贮存场所

有/无

地址

负责人

许可证编号

黑环辐证[]

许可种类范围

发证日期

有效期

辐射工作人员

辐射工作人员数

有环保部门

培训证人数

有个人剂量档案人数

内部培训次数及人数

放射性同位素

（枚）

类别

总数

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Ⅴ类

豁免

闲置

年实际转入数

年实际转出数

单位自用源数

库存源数

目前总源数

非密封放

射性同位素

核素名称

场所等级

年销售、使用量

年转让审批批号、已完成

转让活动备案号、时间

射线装置（台）

类别

总数

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

销售、使用数

现有装置数

安全应急

有无应急预案

有无演练、次数

演练时间

监测设备

个人剂量报警仪（台）

检测仪（台）

个人剂量计（台）

备注

含密封放射源装置只统计所含放射源数量，不统计在射线装置总台数。

如表格内容不够，可另附。

一、本年度辐射安全总体评估

二、法律法规落实情况

（一）辐射安全和防护制度及措施的建立和落实情况

检查项目

检查内容

符合

基本符合

不符合

备注

相关手续

辐射安全许可证

环境影响评价

全部环评□,部分环评□,未环评□

环境保护验收

全部验收□,部分验收□

未验收□,现状环评□

申报登记及放射源编码

全部编码□,部分编码□,未编码□

备案（购买、送贮、转移）

全部备案□,部分备案□,未备案□

规章制度

管理机构及岗位职责

操作规程

辐射防护和安全保卫制度

设备检修维护制度

设备使用登记制度

人员培训计划

监测方案（ⅠⅡⅢ类放射、ⅠⅡ类射线装置）

事故应急预案

年度评估

上年度已评估□,未评估□

同位素与射线装置台帐

辐射相关资料存档情况

辐射工作人员

辐射安全和防护知识培训

辐射工作人员总数人，人持有效培训证人（其中持国家培训证人），有人无证上岗。

建立个人剂量档案

已建档人，未建档人

个人剂量计佩带情况

（二）辐射安全和防护设施的运行与维护情况

工作场所

运行记录情况

完整□不健全□无□

安全联锁装置

共有□套有效□套无□

屏蔽状况

良好□不合理□主要问题是：

无□

放射源贮存库

独立□不独立□无□

作业规范情况

规范□一般□不规范□

安全防护设施

有□无□

布局

合理□不合理□

辐射警示标志

有□无□

通风

良好□差□

警示灯或说明

有□无□

表面

有污染□无污染□

警戒线

有□无□

放射性废物

废放射源数量

贮存情况

废物性状、重量

贮存情况

其他

贮存情况

三、辐射安全检查与整改情况

1．辐射工作单位自行检查情况，发现的安全隐患及整改情况。

（检查时间、检查人员、发现的安全隐患、整改措施及效果、检查记录）

2．管理部门检查情况，发现的安全隐患及整改情况。

（现场检查反馈意见，限期整改通知书内容、整改情况、行政处罚情况等）

四、辐射安全形势分析和存在问题

五、放射性同位素与射线装置台账

（一）放射源台帐

（二）非密封放射性物质台帐

（三）射线装置台帐

（一）放射源台帐

单位名称（盖章）填表日期年月日

序号

核素名称

出厂活度

出厂日期

放射源编码

使用情况（√）

安放或贮存位置

省环保部门

环评审批日期

在用

闲置

废弃

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

填表人：

审核人：

（二）非密封放射源台帐

单位名称（盖章）填表日期年月日

序号

核素名称

出厂活度

出厂日期

应用场所等级

使用情况（√）

安放或贮存位置

省环保部门

环评审批日期

在用

闲置

废弃

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

填表人：

审核人：

（三）射线装置台帐

单位名称（盖章）填表日期年月日

序号

射线装置名称

规格型号

类别

使用情况（√）

安放或贮存位置

省环保部门

环评审批日期

备注

在用

闲置

废弃

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

填表人：

审核人：

核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告

（年度）

填报单位（盖章）

填报时间

一、基本信息

单位名称

注册地址

使用地址

法人代表

（签字）

联系

联系人

联系

辐射安全

管理机构

负责人

辐射安全许可证号

发证单位

发证日期

有效期至

许可证种类及范围

二、放射性同位素、射线装置台账及年度增减情况

1、放射性同位素、射线装置台账明细

密封放射源台账明细

序号

核素

名称

编码

活度

（Bq）

类别

工作场所

非密封放射性物质台账明细

序号

核素名称

总活度/年

（Bq）

频次

批准文号

射线装置台账明细

序号

装置

名称

规格

型号

类别

管电压

管电流

工作场所

2、本年度放射性同位素、射线装置变化情况

本年度新增密封放射源统计表

序号

核素

名称

编码

活度

（Bq）

类别

工作场所

是否办理转让审批备案手续

批准

文号

本年度密封放射源收贮、闲置情况

收贮源

序号

核素名称

编码

活度

（Bq）

类别

工作场所

收贮

时间

是否办理收贮备案手续

闲置源

序号

核素名称

编码

活度

（Bq）

类别

工作场所

闲置

时间

本年度新增射线装置统计表

序号

装置

名称

规格

型号

类别

管电压

管电流

工作场所

批准文号

本年度淘汰射线装置统计表

序号

装置

名称

规格

型号

类别

管电压

管电流

工作场所

是否办理台账注销手续

三、辐射安全和防护设施的运行与维护情况

工作场所基本信息

序号

名称

负责人

1、工作场所安全和防护设施

有□

（□防护安全联锁□报警装置□监控设备□警示标识□工作指示灯□区域划分□放射源暂存库□操作失误、意外照射应急设施

□室外探伤安全设施□其它）

无□

2、安全和防护设施检查与维护

有□无□

落实情况：

3、安全和防护设施改进情况

有□

（□包装容器□工作场所□贮存场所□运输工具□其他）

无□

具体情况：

4、废弃物处理设施运行维护

（1）放射性废液衰变池有□无□

衰变池运行情况正常□不正常□

放射性废液监测情况自行监测□委托监测□

（2）放射性固体废弃物、废液暂存设施有□无□

暂存设施运行情况正常□不正常□

放射性固体废弃物、废液监测情况自行监测□委托监测□

5、监测设备运行维护

有□

（□个人剂量报警器台□巡测仪台

□个人剂量计个□表面沾污仪台）

无□

监测设备运行情况正常□不正常□

四、辐射安全和防护制度的制定与落实情况

有□

（□操作规程□工作场所和贮存库辐射安全管理制度

□安全保卫制度□设备检修维护制度

□人员培训制度□台账管理制度

□岗位职责□个人剂量和健康监护管理制度

□监测计划制度□事故报告及调查处理制度

□年度评估制度□放射性废物管理制度

□其它）

无□

完善修改情况：

五、辐射工作人员变动、培训情况

辐射工作人员情况

辐射工作人员总数（含辐射安全负责人）

通过辐射安全培训人数

辐射工作人员培训情况

序号

姓名

性别

年龄

职称

辐射防护

培训部门

末次培

训时间

培训证号码

辐射工作人员变更情况

序号

姓名

性别

年龄

职称

新增/离岗

六、工作场所辐射环境监测和个人剂量监测情况及监测数据

1、工作场所辐射环境监测情况

是□否□

自行监测□委托监测□

监测结果：

2、个人剂量监测及健康管理总体情况

序

号

姓名

单位：

mSv

1季度

剂量

2季度

剂量

3季度

剂量

4季度

剂量

全年合计

七、辐射事故及应急响应情况

1、有无辐射事故应急预案

有□无□

2、辐射事故应急准备工作

有□

（□应急培训、演练□应急设备的检查和补充）

无□

落实情况：

3、有无辐射事故发生

有□

（辐射事故等级时间

地点

发生原因

经济损失

环境影响

采取的应急措施）

无□

八、核技术利用项目本年度新建、改建、扩建和退役情况

1、发生变化情况

有□

（□新建□改建□扩建□退役）

无□

2、项目本年度发生变化是否按规定重新办理环评及验收手续

有□无□

环评审批部门：

环评批复文号：

验收审批部门：

验收审批文号：

九、存在的安全隐患及其整改情况

1、自查发现安全隐患

有□无□

具体情况：

2、自查发现安全隐患有无采取整改措施

有□无□

具体措施：

3、自查阶段整改措施完成情况

4、环保部门检查过程中有无发现安全隐患

有□无□

具体问题：

5、是否按环保部门整改要求进行整改

有□无□

整改措施：

6、环保检查整改完成情况

十一、附件

1、工作场所辐射环境监测报告；

2、放射性废物监测报告；

3、个人剂量监测报告。

填表说明：

1、本表由核技术利用单位填写；

2、各核技术利用单位应当于每年的1月31日前将本表（同时附电子版）及附件提交辐射安全许可证发证机关；

3、各核技术利用单位外照射个人剂量监测周期一般为30天，最长不应超过90天，内照射个人剂量监测周期按照有关标准执行；

4、“核技术利用项目本年度新建、改建、扩建和退役情况”一栏中若环评（验收）文件为登记表（登记卡）的可注明有审批意见，无审批文号；

5、若表格不够填写可另附；

6、涉及到“□”的，在□里打√。