胸腔腹腔穿刺术.docx
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胸腔腹腔穿刺术
胸膜腔穿刺术
一、目的
（一）明确胸膜腔积液的性质，协助病因诊断。
（二）抽出胸膜腔内的积气和积液，减轻其对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解患者呼吸困难等压迫症状。
（三）胸膜腔内注入治疗性药物。
（四）抽吸胸膜腔的脓液，进行胸膜腔冲洗，治疗脓胸。
二、适应证、禁忌证
（一）适应证。
1、诊断性穿刺。
对于原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生物化学检查以明确病因。
2、治疗性穿刺。
（1）通过抽液和抽气，减轻胸腔内压迫及呼吸困难等症状。
（2）胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎及恶性胸水等。
（3）人工气胸治疗。
（二）禁忌症。
1、体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。
2、凝血功能障碍，严重出血倾向的患者在未纠正前不宜穿刺
3、穿刺部位皮肤或附近有感染。
4、肺包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。
5、有精神疾病或不合作者（相对禁忌症）
三、注意事项
（一）操作前、后测量患者生命体征，操作前嘱患者平静呼吸，尽量避免咳嗽。
操作后嘱患者卧位休息30分钟。
（二）严格无菌操作，抽气、抽液时防止空气进入胸膜腔。
（三）穿刺术中应密切观察患者反应，如出现头晕、心悸、面色苍白、出汗、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应，立即停止操作，取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。
症状轻者，经休息或心理疏导能自行缓解。
对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补液，必要时皮下注射1:
1000肾上腺素0.3-0.5ml。
（四）穿刺时应经肋骨上缘以免损伤肋下血管和神经。
避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌或损伤腹腔脏器。
（五）一次抽液不应过多、过快。
诊断性抽液，50-100ml即可。
减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。
如为脓胸，每次尽量抽尽。
（六）疑有化脓性感染时，用无菌试管留取标本，行革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏实验。
如检查肿瘤细胞，至少需要100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。
四、胸膜腔穿刺的并发症及处理要点
（一）气胸：
为最多见的并发症。
最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。
穿刺后应严密观察，一旦怀疑气胸，即应行X线检查。
如果损伤肺引起的气胸，影响病人通气功能或张力性气胸，应行胸膜腔闭式引流术。
（二）出血：
轻微的胸膜腔出血并不少见，损伤肋间血管或胸内较大血管，可出现明显出血。
若穿刺液为新鲜可凝固血液或开始清澈，后变为血性，都应怀疑损伤引起出血。
此时处理措施可为①立即停止穿刺；②向患侧侧卧；③监测患者脉搏、血压，每小时1-2次，如4小时后无变化，即可延长监测时间。
（三）心动过缓和低血压：
胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，助手应观察患者脉搏。
若病人感到软弱无力或虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。
几小时后可以再次穿刺，大多数患者一般不会再发生低血压。
（四）肺水肿：
大量抽液或抽气，使肺迅速复张，可能发生肺水肿。
如肺压缩持续3天以上，更易发生此症。
大量胸腔积液的病人宜采取分次抽液，则一般不会发生肺水肿。
（五）感染：
胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗。
大量脓胸可行闭式引流。
（六）空气栓塞：
少见。
可见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。
（七）咯血：
大咯血罕见。
若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域，可造成咯血。
预防措施为避免进针过深。
五、评分表
项目
操作程序
标准分
得分
准备
工作
（15分）
1、患者的准备：
（1）向患者及家属解释穿刺术的目的（口述，1分）
（2）在有创检查/治疗同意书上签字（口述，1分）
（3）做凝血功能和血小板计数检查（口述，1分）
3
项目
操作程序
标准分
得分
准备
工作
（15分
2、了解病情（1分）测量脉搏（1分）、呼吸（1分）、血压（1分）（口述）
4
3、戴口罩（1分）、帽子（1分）、洗手（2分）
4
4、物品的准备：
治疗车/或治疗盘、穿刺包、手套、碘伏、2%利多卡因、记号笔、棉签、胶布、纱布、砂轮、盛放胸水的容器、注射器、必备的抢救药品（缺少一项扣0.5分，直至4分扣完）
4
操作步骤（75分）
1、摆体位：
病人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上（1分）。
不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部（1分）（口述）
2
2、选择适宜穿刺点：
行胸部体格检查（听诊、叩诊）（3分），亦可由胸部X线或超声定位确定（1分）（口述）
常用部位：
抽胸水常用位置有肩胛线等7-9肋间（1分）或腋后线第7-8肋间（1分），腋中线第6-7肋间隙（1分）；抽气减压常用位置为锁骨中线第二肋间（1分）（口述）
8
3、常规消毒：
以穿刺点为中心用碘伏由内向外（1分）消毒3遍（3分），消毒范围距穿刺点至少15cm（1分）
5
4、戴无菌手套：
打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处（1分），右手对准手套5指插入戴好（1分）。
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套（1分）
3
5、打开穿刺包并铺巾（助手已打开穿刺包外层）
打开穿刺包内层（1分），检查包内物品是否完善（1分），检查胸穿针的通畅性（1分）及密闭性（1分），铺无菌洞巾（1分）
5
6、局麻：
检查（1分）并抽取2%利多卡因5ml，（2分）在下一肋骨上缘的穿刺点（2分）先做一皮丘（1分），行逐层（1分）局部浸润麻醉直至胸膜腔（1分），推入麻药前应回抽是否有血性液体（2分）
10
项目
操作程序
标准分
得分
操作步骤（75分）
7、穿刺：
调整穿刺针尖斜面向上（1分），左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤（1分），垂直胸壁缓缓刺入，针锋抵抗感突然消失，穿刺成功（15分）（注：
1次成功15分，2次10分，3次5分，三次以上0分）
17
8、固定穿刺针：
助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织（1分）
1
9、抽液：
接上注射器（1分），松开胶管上的止血钳，抽吸胸腔内积液（1分）；抽满后再次用止血钳夹闭胶管（1分），取下注射器，将液体注入盛放胸水的容器内（1分），记量或送检（2分）；抽液过程中观察并询问患者有何不适（1分）
7
10、抽液量：
首次抽液量不超过600ml（2分），以后每次不超过1000ml（2分）（口述）
4
11、拔出穿刺针（1分），压迫穿刺针孔片刻（1分），局部皮肤消毒（1分），覆盖无菌纱布（1分），胶布固定（1分）
5
12、术后交代注意事项（1分），严密观察病情变化（1分）；术后再次测脉搏（1分）、血压（1分）（口述）
4
13整理用物（1分），分类收集（1分）
2
14、洗手（1分），记录（1分）
2
质量评估（10分）
1、举止端庄，作风严谨（2分）
2
2、、无菌观念强，无污染（3分）
3
3、操作流程熟练，动作规范（2分）
2
4、体现人文关怀（3分）
3
5、完成时间：
8分钟
得分：
考官签名：
腹膜腔穿刺术
一、目的
（一）明确腹腔积液的性质，协助病因诊断。
（二）抽出适量的腹水，减轻患者腹腔内的压力，缓解腹胀、呼吸困难等压迫症状，减少腔静脉回流阻力，改善血液循坏。
（三）腹膜腔内注入治疗性药物。
（四）注入适量的空气造成人工气腹，以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，可作为肺结核空洞大出血时一项止血措施。
（五）实行腹水浓缩回输术。
（六）诊断性（如腹部创伤时）或治疗性（如重症性胰腺炎时）腹腔灌洗措施。
二、适应证、禁忌症
（一）适应证。
1、明确腹水性质，协助诊断。
2、诊断性、治疗性腹腔灌洗。
3、腹水过多引起腹胀、呼吸困难难以忍受者，放水减轻压迫症状。
4、行人工气腹作为治疗手段。
5、经穿刺注入治疗性药物。
（二）禁忌症。
1、严重腹内胀气、肠梗阻肠管扩张显著者。
2、中晚期妊娠者、卵巢巨大囊肿者、包虫病患者。
3、精神异常等不能合作者。
4、因既往手术或炎症引起腹腔广泛粘连者。
5、肝功能不良者放腹水要慎重，以免诱发肝性脑病。
6、有凝血功能障碍者慎做。
三、注意事项
（一）注意无菌操作，以防止医源性腹腔感染。
（二）侧卧位穿刺点多用于诊断性穿刺。
（三）大量腹水患者为防止术后腹水沿穿刺针路外渗，可采取迷路穿刺法。
（四）放腹水速度不宜过快，首次放腹水一般不超过3000ml。
放液过程中还要注意不同阶段腹水的性状如颜色变化。
如流出不畅，可将穿刺针稍改变位置或患者稍变体位。
大量放液后，需用多头腹带绑缚腹部，以防腹压骤降。
（五）穿刺术中应密切观察患者反应，如出现头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白病情变化等，应立即停止操作，并进行适当处理。
（六）腹水为血性，于取得标本后应停止抽液或放液。
（七）放液前后均应检查腹部体征，测量腹围、脉搏、血压、以观察病情变化。
（八）腹水标本留取后一般做一下项目的检查：
腹水常规、生化、细菌学培养以及脱落细胞学检查，如考虑结核性腹膜炎还应进行抗酸染色。
四、评分表
项目
操作程序
标准分
得分
准备
工作
（15分）
1、患者的准备：
向患者及家属解释穿刺术的目的（1分），并在有创检查/治疗同意书上签字（1分）。
做凝血功能和血小板计数检查（1分），行腹部B超检查（1分）。
操作前嘱病人排尿（1分）（口述即可）
5
2、测血压（3分）、脉搏（2分）（口述）
5
3、物品的准备：
治疗车/或治疗盘、穿刺包、手套、碘伏2%利多卡因、记号笔、棉签、胶布、纱布、砂轮、腹带、盛放腹水的容器、注射器、必备的抢救药品（注：
缺少一项扣0.5分，直至5分扣完）
5
操作步骤（75分）
1、摆体位：
根据病情和需要可取坐位（1分）、半卧位（1分）、平卧位（1分）。
对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取测卧位（1分）为宜。
（注：
取一体位穿刺，其余体位口述）
4
2、选择适宜穿刺点：
叩诊移动性浊音（2分）。
腹部叩诊，取实音部位穿刺（2分）。
标记穿刺部位（1分）。
主要部位
（1）左下腹脐与髂前上棘连线中、外、1/3交点（2分）；
（2）脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处（口述，1分）；（3）侧卧位，在脐水平线与侧卧位的腋前线或腋中线之延长线相交处（口述，1分）；（4）少量积液尤其是有包裹性分隔时，须在超声引导下定位穿刺（口述，1分）
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3、常规消毒：
以穿刺点为中心用碘伏由内向外（1分）消毒3遍（3分），消毒范围距穿刺点至少15cm（1分）
5
项目
操作程序
标准分
得分
操作步骤（75分）
4、戴无菌手套：
打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处（1分），右手对准手套5指插入戴好（1分）。
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套（1分）
3
5、打开穿刺包并铺巾（助手已打开穿刺包外层）打开穿刺包内层（1分），检查包内物品是否完善（1分），检查穿刺针的通畅性（1分）及密闭性（1分），铺无菌洞巾（1分）
5
6、局麻：
核对麻醉药品（2分），抽取2%利多卡因5ml（2分），自皮肤至壁层腹膜逐层|（2分）局部浸润麻醉（2分），每次注药前要先回抽（2分）
10
7、穿刺放液：
左手固定穿刺部皮肤（1分），右手持针座接有夹闭的乳胶管的8号或9号针头（1分），经麻醉处刺入皮肤后（1分），以45°斜刺入腹肌（1分），再与腹壁呈垂直角刺入腹腔（1分），穿刺成功（13分）（注：
1次成功13分，2次10分，3次5分，3次以上0分）
助手用消毒血管钳子固定针头（1分），并夹住乳胶管，接上注射器，松开胶管上的止血钳，抽吸腹腔内积液（1分），抽满后再次用止血钳夹闭胶管，取下注射器，将液体注入盛放腹水的容器内（1分），记量或送检（1分）。
抽液过程中询问病员有何不适（1分）
首次不超过3000ml（2分）（口述）
25
8、拔除穿刺针（1分），局部皮肤消毒（1分），覆盖无菌纱布（1分），压迫穿刺针孔片刻（1分），胶布固定（1分）
5
9、术后交代注意事项（1分），严密观察病情变化（1分）。
术后再次测脉搏（1分）、血压（1分）（口述）
4
10、整理用物（1分）、分类收集（1分）
2
11、洗手（1分），记录（1分）
2
得分
操作程序
标准分
得分
质量
评估
（10分
1、举止端庄，作风严谨（2分）
2
2、无菌观念强，无污染（3分）
3
3、操作流程熟练，动作规范（2分）
2
4、提现人文关怀（3分）
3
5完成时间：
8分钟
得分：
考官签名：
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