奥鹏吉林大学21年《毕业考试》网考复习题答案doc.docx
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奥鹏吉林大学21年《毕业考试》网考复习题答案doc
案例分析
1.某孕妇经阴道自然分娩胎儿后,于产房内观察2小时,其间护士进行子宫收缩情况的检查时发现:
子宫底在脐上一横指,子宫增大,呈带状,较软,按压子宫有血液从阴道流出,共收集阴道血液约700ml。
请问
1.该患者是否属于产后出血?
如果属于怎样定义产后出血?
2.引起该患者产后出血的病因是什么,还有哪些引起产后出血的原因?
3.列举三种针对该患者采取的加强宫缩的措施?
答案:
1、该患者属于产后出血,胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者为产后出血。
2、引起该患者产后出血的原因是子宫收缩乏力。
其他的引起产后出血的原因是胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍。
3.按摩子宫、应用宫缩剂、填塞宫腔
2.经产妇,5年前曾行剖宫产1次,现孕37周,产程中产妇感腹痛剧烈。
查:
宫高34cm,胎位LOA,头浮,胎心152/min,宫缩50s/2min,强,子宫体部平脐部位凹陷,产妇烦躁不安,血压120/80mmHg（16/10kpa）,脉搏110/min。
请问:
1.该病人可能的诊断是什么?
2.在观察过程中,产妇突然面色苍白,腹痛减轻,阴道少量出血,有血尿,血压70/40mmHg（9.3/5.3kpa）,脉搏124/min,胎心音消失。
这时可能出现的诊断是什么?
3.首选的处理原则是什么?
4.可能的护理诊断有哪些?
5.如何对患者实施护理?
答案:
1.孕2产1,妊娠37周LOA,先兆子宫破裂。
2.子宫破裂,失血性休克,胎儿死亡。
3.抗休克,同时行子宫切除。
4.疼痛:
与强制性子宫收缩、病理性缩复环或子宫破裂血液刺激腹膜有关;组织灌注量不足:
子宫破裂后大量出血有关;预感性悲哀:
与切除子宫及胎儿死亡有关。
5.迅速给予输液、输血,短时间内补足血容量（1分）;同时补充电解质及碱性药物,纠正酸中毒,积极进行抗休克处理（1分）;术中、术后按医嘱应用大剂量抗生素以防感染（1分）。
严密观察并记录生命体征、出入量（1分）;急查血红蛋白,评估失血量以指导治疗护理方案（1分）。
3.某女42岁,结婚18年,孕4产1,曾做过3次人工流产,现有1子。
三年前因阴道分泌物增多伴腰骶部疼痛诊断为慢性宫颈炎,宫颈脱落细胞检查未见癌细胞,未做病理检查,后经阴道上药病情有所好转。
近40余天出现性生活后少量的阴道流血,患者又来就诊,经宫颈活组织病理检查为宫颈原鳞状细胞癌,临床分期0期。
请问:
1.该患者的治疗原则?
2.如果该患者没有及时治疗,病情继续发展还可能出现哪些症状?
3.该患者术区备皮范围?
4.怎样对该患者进行术前的肠道准备?
答案:
1.可以行全子宫切除术。
（1分）
2.阴道流血:
可以出现月经量增多,经期延长。
（1分）早期出血少,晚期病灶大出血量增多;在（1分）阴道流血后会出现阴道排液,白色或血性,有腥臭味;（1分）晚期病变累及盆壁、闭孔神经、腰骶神经、坐骨神经,病人可出现严重持续性腰骶部或坐骨神经痛。
（1分）
3.包括上自剑突下（1分）,下至两侧大腿上1/3（1分）,包括外阴部,两侧至腋中线（1分）。
4.术前一天灌肠1-2次,使病人能排便3次以上,（1分）术前8小时禁食,术前4小时禁饮（1分）。
4.26岁妇女,葡萄胎清宫术后6个月,停经90天,近7日出现阴道不规则流血,咳嗽咳痰,痰中带血5天,经抗炎治疗无效。
检查子宫增大,变软,尿hCG（+）,B超显示子宫腔内无胚囊,肺部X线检查有棉絮状阴影。
请问:
1.该病人可能的疾病诊断是什么?
2.简述该疾病常见转移部位和顺序?
3.简述针对该病人的护理要点
答案:
1.转移性妊娠滋养细胞肿瘤。
（2分）
2.肺、阴道、盆腔、肝、脑。
（每个1分）
3.①心理护理,帮助病人减轻压力,提供信息,增强信心;（2分）②严密观察病情,（2分）观察腹痛、阴道流血及生命体征情况,记录出血量;（2分）③做好治疗配合,做好化疗、术前、术后护理及抢救准备;（2分）④肺转移病人的护理,（2分）呼吸困难者给予半卧位并吸氧,遵医嘱给予镇静剂和化疗药物,帮助病人保持呼吸道通畅;（2分）⑤健康教育,增强抵抗力,注意观察,按时随访。
（2分）
5.某女,27岁,已婚未育,因停经40天,不规则阴道流血10天,伴右下腹部隐痛三天,前来就诊。
经B型超声、血HCG检查,初步诊断为右侧输卵管妊娠,根据患者的病情和患者的实际情况,医生采取保守治疗的方案,请问:
1.可能的护理诊断有哪些?
2.在患者保守治疗期间应采取哪些护理措施?
3.如果保守治疗失败,应进一步协助医生做好哪些准备?
答案:
1.
（1）可能的护理诊断:
有休克的危险:
与出血性有关。
（2分）恐惧:
与担心手术失败有关。
（2分）
2.接受非手术治疗病人的护理
（1）指导病人休息和饮食,摄取足够的营养。
（3分）
（2）严密观察病情:
病情进一步发展的指征如出血增多、腹痛加重、肛门坠胀感明显等。
（3分）
（3）加强化学药物治疗的护理。
（3分）
（4）监测治疗效果,正确留取血标本。
（3分）
3.
（1）积极做好术前准备,在严密监测病人生命体征的同时配合医师积极纠正病人休克症状,做好术前准备。
（3分）严重内出血并发休克的病人,护士应积极开放静脉,交叉配血,做好输血输液准备。
（3分）
（2）提供心理支持,讲明手术的必要性,术后给予相应心理支持,应对不良情绪。
（3分）
论述题
1.患儿,男,10个月,体重8kg。
2天来大便质稀,蛋花汤样,15~20次/天,伴低热,偶有呕吐,1天来尿量减少,6小时内无尿。
查体:
精神萎靡,口唇干,眼窝及前囟凹陷,皮肤弹性差,四肢凉。
BP:
60/40mmHg,血清钠132mmol/L。
试回答:
（1）该患儿存在的主要护理诊断
（2）对患儿实施的具体护理措施
答案:
（1）
1）腹泻:
与喂养不当、感染导致肠道功能紊乱有关。
（2分）
2）体液不足:
与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关。
（2分）
3）体温过高:
与肠道感染有关。
（1分）
（2）
1）控制感染。
（1分）
2）饮食管理。
（1分）
3）补充液体,纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。
（2分）
4）严密观察病情:
应严密观察患儿以下几方面:
生命体征变化:
必要时给予降温药。
水、电解质紊乱程度。
（3分）
5）臀部的皮肤护理。
（1分）
6）健康教育。
（2分）
2.患儿,男,9岁。
4个月前无诱因出现尿频,尿量明显增加,无尿痛、血尿、浮肿等症状,未予重视。
2天前出现烦渴、多饮、多尿、多食,每日饮水量约为3000ml,尿量2500~3000ml/24h,夜尿2~3次/夜,主食无明显增加,零食增多。
自患病4个月来,体重下降9kg。
尿糖26.1mmol/L。
空腹血糖10.2mmol/L。
试回答:
（1）该患儿的临床诊断
（2）该患儿存在的护理问题
（3）应采取的护理措施
答案:
（1）临床诊断:
糖尿病（3分）
（2）
①营养失调低于机体需要量:
与胰岛素缺乏所致代谢紊乱有关（1分）。
②有感染的危险与蛋白质代谢紊乱所致抵抗力低下有关（1分）。
③潜在并发症酮症酸中毒、低血糖（1分）。
④知识缺乏与家长及患儿缺乏有关糖尿病的相关知识有关（1分）。
（3）
①控制饮食（2分）
②指导胰岛素的使用（2分）
③运动锻炼（1分）
④防治糖尿病酮症酸中毒（1分）
⑤预防感染（1分）。
⑥心理支持（1分）。
3.患儿,女,系G1P1。
孕33周出生,顺产,出生体重2220g,羊水清,脐带胎盘正常,无胎膜早破,Appgar评分1分钟6分,5分钟7分,10分钟9分。
因“生后反应差,呼吸困难2小时”转入新生儿科。
血气分析:
pH7.10,PCO261mmHg,PO253mmHg,BE-12.8mmol/L。
胸片:
两肺野透亮度降低,可见毛玻璃样弥漫性细颗粒影。
请回答:
（1）该患儿可能的临床诊断。
（2）该患儿目前的主要护理诊断/问题。
（3）纠正患儿缺氧的方法有哪些?
答案:
（1）新生儿肺透明膜病。
（4分）
（2）①自主呼吸障碍与PS缺乏导致的肺不张、呼吸困难有关。
②气体交换受损与肺泡缺乏PS、肺泡萎缩及肺透明膜形成有关。
③有感染的危险与抵抗力降低有关。
④家长焦虑与母婴分离有关。
（3）①头罩用氧:
选择与患儿大小相适应的头罩型号,用氧流量不少于5L/分。
（2分）
②鼻导管给氧:
简便方便、价格低廉,适用于轻至中度的低氧血症。
③气道内正压通气辅助呼吸:
使有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期都能接受高于大气压的气体,以增加功能残气量防止肺泡萎缩。
④气管插管用氧:
整个装置保持紧闭状态,防止漏气,保持呼吸道通畅。
4.患儿,男,孕28周出生,顺产,出生体重915g,羊水清,脐带、胎盘无异常,无胎膜早破史。
Apgar评分:
1分钟5分,5分钟8分,10分钟8分。
因“生后反应差,呼吸困难2小时”转入新生儿科。
血气分析:
pH7.10,PCO261mmHg,PO253mmHg,BE-12.8mmol/L。
胸片:
两肺肺野透亮度降低,可见毛玻璃样弥漫细颗粒状影。
请问:
1.该患儿最可能的临床诊断是什么?
2.患儿目前主要的护理问题是什么?
3.使用气道内正压通气（CPAP）时如何护理?
答案:
1.新生儿肺透明膜病;（5分）2.
（1）自主呼吸障碍与PS缺乏导致的肺不张、呼吸困难有关。
（3分）
（2）气体交换受损与肺泡缺乏PS、肺泡萎陷及肺透明膜形成有关。
（3分）（3）有感染的危险与抵抗力低有关。
（2分）（4）家长焦虑与母婴分离有关。
（2分）3.
（1）放置鼻塞时,先清除呼吸道及口腔分泌物,清洁鼻腔。
（2分）
（2）鼻部采用“工”形人工皮保护鼻部皮肤和鼻中隔。
（2分）（3）经常检查装置各连接处是否紧密、有无漏气。
（2分）（4）吸痰时取下鼻塞,检查鼻部有无压迫引起皮肤坏死或鼻中隔破损等。
（2分）（5）每小时观察CPAP的压力和氧浓度。
（2分）
5.患儿,女,7岁,因疲乏无力伴心前区不适2天。
患儿1周前曾有上呼吸道感染病史。
检查发现心脏扩大,心率快,140次/分钟,有期前收缩,第一心音低钝。
心肌酶测定:
血清肌酸激酶及其同工酶、心肌肌钙蛋白T升高;心电图示心动过速,室性期前收缩,多导联T波低平。
请问:
1.该患儿最可能的临床诊断是什么?
2.护理时病情观察的内容有哪些?
3.如何指导患儿的休息?
答案:
1.病毒性心肌炎（5分）
2.
（1）密切观察和记录患儿精神状态、面色、心率、心律、呼吸、体温和血压变化（4分）
（2）胸闷、气促、心悸时应休息,必要时给予吸氧;烦躁不安者可根据医嘱给予镇静剂。
心力衰竭时置患儿于半卧位,尽量保持安静;使用洋地黄注意观察有无心率过慢,出现新的心律失常和恶心、呕吐等消化系统症状。
（4分）
（3）心源性休克使用血管活性药物和扩血管药时,要准确控制滴速。
（2分）
3.
（1）急性期卧床休息至体温稳定后3-4周,基本恢复正常时逐渐增加活动量;（4分）
（2）恢复期继续限制活动量,一般总休息时间不少于6个月。
（2分）
（3）重症患儿心脏扩大者、有心力衰竭者,应延长卧床时间,待心衰控制、心脏情况好转后再逐渐开始活动。
（4分）
叙述题
1.某男,45岁,骑自行车上班时被汽车撞倒,右上腹车轮碾过,伤后腹痛,头昏、乏力,急诊入院。
体格检查:
T37℃,P120次/分,BP80/50mmHg,右上腹无伤口,皮肤有瘀斑,移动性浊音阳性,腹部穿刺抽出不凝血,医生怀疑病人可能肝破裂,需要必要时手术治疗,精神高度紧张,害怕手术。
问:
1.该患者除肝破裂以外最有可能的其它医疗诊断是什么?
2.该患者的主要护理诊断有哪些?
（至少列出三个）
3.护士如何针对该患者进行护理?
答案:
1、失血性休克
2.
（1）体液不足:
与大量失血、失液有关;
（2）疼痛;（3）气体交换受损:
与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关;（4）有感染的危险:
与免疫力降低、侵入性治疗有关;（4）焦虑、恐惧;（5）知识缺乏
3、抗休克治疗迅速补充血容量,及时输液、止血、输血,为患者建立输液通道。
采取休克的中凹位,以利于呼吸,增加回心血量。
在抗休克的同时快速做好有关的术前准备。
鼓励患者,消除其紧张、恐惧心理。
2.女性,43岁,肝外胆管结石病史3年,今晨突然右上腹绞痛,恶心、呕吐,继而出现神志淡漠、嗜睡症状,查体:
体温41℃,脉搏125次/分,血压10.67/8KPa,四肢湿冷,皮肤发花,心肺（—）,腹软,右上腹（+）,反跳痛（+）,肌紧张（+）Murphy征（+）,请问:
1、本病例该患者最可能的诊断是什么?
2、该患者的治疗原则?
3、简述对该患者术前的护理诊断及护理措施?
答案:
1.急性梗阻性化脓性胆管炎感染性休克（4分）
2.立即解除胆道梗阻并引流,抗休克的同时积极准备急诊手术（4分）
3.术前诊断:
（4分）
（1）疼痛:
（2）体液不足:
（3）体温过高:
（4）潜在并发症:
4.术前护理（8分）
（1）严密观察生命体征及腹痛、发热、黄疸三大症状的发展,注意有无精神症状、腹膜炎和胰腺炎的表现。
（2）迅速采取抗休克的护理措施,包括:
补充血容量,纠正电解质和酸碱平衡紊乱。
（3）改善营养状况
（4）术前常规准备,完善各种检查。
（5）心理护理
3.李先生,46岁,因骤发剧烈腹痛、伴腹胀、恶心、呕吐一天,急诊入院。
病人于当天无明显诱因突发剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,疼痛较重时伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。
随后腹痛迅速扩散至全腹,并呈持续性、刀割样剧烈疼痛,向后背放射。
既往无药物过敏史,无类似腹痛史等。
发现胆囊结石3年,从无症状,未予治疗。
体格检查:
T38.6℃,P124次/分,R28次/分,BP112/84mmHg。
急性痛苦面容,右侧卧位,皮肤及巩膜无黄染,全腹膨隆,未见胃肠型,触诊全腹肌紧张,广泛压痛,反跳痛。
肠鸣音弱,未闻及。
辅助检查:
RBC5.3×1012/L,Hb120g/L,WBC15.9×109/L,Plt110×109/L,血清淀粉酶1630U/dl,脂肪酶385U/L,血糖12.5mmol/L,尿淀粉酶280U/dl。
腹部CT:
胰腺形态异常,明显肿大,胰管增粗,实质密度不均匀且稍减低,腹腔及腹膜后广泛渗出。
问题:
（1）该病人目前主要的护理诊断/问题有哪些?
（2）针对以上的护理诊断/问题,应采取哪些护理措施?
答案:
（1）主要护理诊断/问题
①急性疼痛与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关;②有体液不足的危险与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关;③营养失调:
低于机体需要量与呕吐、禁食和大量消耗有关;④体温过高与胰腺坏死、继发感染或并发胰腺脓肿有关;⑤潜在并发症:
休克、感染、MODS、出血、胰瘘、胃肠道瘘。
（2）护理措施
①控制疼痛;②禁食、胃肠减压;③营养支持;④静脉补液;⑤降低体温;⑥用药护理;⑦心理护理。
4.赵先生,38岁,因右下腹及上腹部挫伤6小时,急诊入院。
病人于6小时前骑摩托车翻车,右下胸及上腹部被车把直接撞击,上腹部持续剧痛,向右肩放射,并觉腹痛范围逐渐增大,以右侧为著。
2小时来,有口渴、心悸和轻度烦躁不安。
既往体健,嗜酒,无肝炎或结核病史,无高血压或心脏病史。
体格检查:
T38.0℃,P102次/分,R28次/分,BP118/76mmHg。
神志清,轻度不安,面色苍白,腹稍胀,右下腹部可见挫伤痕迹,明显压痛,全腹压痛、肌紧张,但以右上腹最显著,全腹均有反跳痛,以右侧腹更明显,腹部叩诊鼓音,移动性浊音（+）,肠鸣音甚弱。
辅助检查:
血常规显示Hb92g/L,WBC12×109/L,腹部X线示膈下未见明显游离气体,可见小肠液气平面。
B超提示,肝右叶膈面有液性团块,肠间隙增宽。
问题:
（1）为明确诊断/问题,所需要的进一步检查
（2）该病人目前主要的护理诊断/问题有哪些?
（3）该病人立即进行手术治疗,护士应提供哪些术后护理措施?
答案:
（1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术;
（2）护理诊断/问题
①体液不足与损伤致腹腔内出血、液体渗出、禁食等有关;②疼痛:
腹痛与腹部损伤、手术有关;③焦虑/恐惧与急性创伤、大出血、担心手术、疼痛、疾病的预后等预后因素有关;④潜在并发症:
休克、损伤器官再出血、腹腔感染、腹腔脓肿等。
（3）术后护理措施
①病情观察;②心理护理;③体位与活动;④禁食、胃肠减压;⑤静脉补液;⑥抗感染;⑦腹腔引流护理;⑧并发症的护理。
5.赵女士,38岁,因突发右上腹痛3小时急诊入院。
既往有胃溃疡病史3年,近期胃痛发作频繁,下午公司聚餐后突发右上腹剧烈疼痛,并迅速蔓延至全腹,深呼吸、咳嗽或转到身体时,腹痛加剧,呕吐3次,为胃内容物。
体格检查:
T38.6℃,P116次/分,R28次/分,BP83/54mmHg。
急性痛苦面容,仰卧屈膝被动体位,心肺正常,腹部平坦,腹式呼吸消失,腹肌紧张,有明显压痛和反跳痛,移动性浊音（+）,肝浊音界缩小。
辅助检查:
腹部X线检查膈下可见游离气体,腹部超声检查显示腹腔内积液。
问题:
（1）该病人目前主要的护理诊断/问题有哪些?
（2）该病人目前主要的护理目标有哪些?
（3）根据病人的护理诊断/问题以及护理目标,护士应提供哪些护理措施?
答案:
（1）护理诊断/问题
①急性疼痛;与胃十二指肠黏膜受侵蚀、胃十二指肠溃疡穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激等有关;②体液不足与溃疡急性穿孔后腹腔内大量渗出及呕吐等致体液大量丢失等有关;③营养失调:
低于机体需要量与摄入不足、禁食和手术创伤有关;④焦虑/恐惧与突发胃十二指肠溃疡穿孔有关;⑤潜在并发症:
出血、吻合口瘘、胃排空障碍等。
（2）护理目标
①病人疼痛减轻或缓解;②病人水、电解质平衡得以维持,未发生酸碱失衡;③病人营养状况改善;④病人自述焦虑、恐惧减轻或消失;⑤病人术后未发生并发症,或并发症得到及时发现和处理。
（3）护理措施
①体位取平卧位或半卧位;②饮食护理;③胃肠减压;④静脉补液;⑤病情观察;⑥术前护理;⑦心理护理。
简答题
1.于某,男,32岁。
病人既往体健。
4天前于后受凉出现发热、咳嗽,右侧胸痛1天,前来医院就诊。
目前咳少量白黏痰,易咳出。
身体评估:
体温39.2℃,脉搏92次/分,呼吸22次/分,血压110/80mmHg,神志清楚,急性病容,口角有疱疹,右下肺呼吸运动减弱,触觉语颤增强,叩诊呈浊音;左肺呼吸音清,右肺呼吸音增强,可闻及湿啰音,深吸气时有胸膜摩擦音。
实验室及其他检查:
血常规白细胞14.96×109/L,中性粒细胞83.7%;胸部X线右下肺大片状密度增高影。
问题:
1.该病人可能的医疗诊断是什么?
发病诱因是什么?
为明确病因需要进行何种检查?
2.病人痰图片发现革兰阳性带荚膜的双球菌,可初步判断致病菌是什么?
3.病人目前存在的主要护理诊断/问题是什么?
答案:
（1）肺炎链球菌肺炎（或肺炎球菌肺炎）;受凉;胸部X线检查。
（2）肺炎链球菌
（3）体温过高与肺部感染有关。
疼痛:
胸痛与肺部炎症累及壁层胸膜有关。
气体交换受损与肺实质炎症,呼吸面积减少有关。
2.胡某,男,50岁。
因持续性胸骨后疼痛3小时入院。
病人3小时前因生气后出现胸骨中上段呈压榨性疼痛,向左肩背放射,持续不缓解,伴大汗、恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,自服速效救心丸,不缓解而入院。
身体评估:
脉搏90次/分,血压110/80mmHg。
神清,痛苦貌,双肺呼吸音清,心率90次/分,心音低,心尖部可闻及II级收缩期杂音,腹软,下肢无水肿。
心电图示:
V3~V5导联ST段呈弓背向上型抬高达0.4mV。
问题:
1.该病人可能的疾病诊断是什么?
2.该疾病可能会引发哪些并发症?
3.试述急性期疼痛的护理措施。
答案:
1.急性心肌梗死
2.乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征。
3.急性期疼痛的护理措施:
（1）休息:
发病12小时内应绝对卧床休息,保持环境安静,限制探视,并告知病人和家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性,有利于缓解疼痛,以取得合作。
（2）饮食:
起病后4~12小时内给予流质饮食,以减轻胃扩张。
随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食,提倡少量多餐。
（3）给氧:
鼻导管给氧,氧流量2~5L/min,以增加心肌氧的供应,减轻缺血和疼痛。
（4）心理护理:
疼痛发作时应有专人陪伴,允许病人表达内心感受,给予心理支持,鼓励病人战胜疾病的信心。
向病人讲明住进CCU后病情的任何变化都在医护人员的严密监护下并能得到及时的治疗,最终会转危为安,以缓解病人的恐惧心理。
简明扼要地解释疾病过程与治疗配合,说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。
医护人员工作应紧张有序,避免忙乱而带给病人不信任感和不安全感。
将监护仪的报警声尽量调低,以免影响病人休息,增加病人的心理负担。
烦躁不安者可肌注地西泮使病人镇静。
（5）止痛治疗的护理:
遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛,注意有无呼吸抑制等不良反应。
给予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化,维持收缩压在100mmHg以上。
3.王某,男,72岁,20年前出现慢性咳嗽、咳痰,近5年来症状逐渐加重,伴有喘息和呼吸困难,以冬春更为明显。
2天前因受凉感冒,症状明显加重,咯多量脓痰、发绀、气急,故来院就诊。
有吸烟史30年。
体检:
T39.0℃,P118次/分,R32次/分,BP135/85mmHg。
半卧位,意识清,唇发绀,有杵状指（趾）,桶状胸,双侧语颤减弱,叩诊呈过清音,两肺可闻及哮鸣音和湿啰音,双下肢重度凹陷性浮肿。
心电图显示:
肺性P波,窦性心动过速,胸片示右下肺动脉横径20mm。
实验室检查:
白细胞13×109/L,其中中性粒细胞占0.92%。
问题:
1.写出该病例的医疗诊断。
2.写出可能存在的护理诊断。
3.请列举相应的护理措施。
答案:
（1）写出该病例的医疗诊断（5分）
慢性肺心病,COPD急性发作,继发肺炎。
（2）写出可能存在的护理诊断（5分）
①气体交换受损（2分）;
②清理呼吸道无效（1分）;
③活动无耐力（1分）;
④体液过多（1分）;
（3）叙述为该患者提供的护理措施（15分）
1）环境与休息:
环境安静舒适,温湿度适宜。
肺心功能失代偿期应绝对卧床休息,采取舒适体位,如半卧位或坐位,定时翻身,更换姿势。
2）饮食:
给予高纤维易消化饮食,防止便秘,避免含糖食物,以免引起痰液粘稠。
限制钠水摄入,钠盐3g/d,水分1500ml/d,少食多餐。
3）病情观察:
生命体征,出入量,意识。
若出现头痛,烦躁不安,表情淡漠,神志恍惚,精神错乱,嗜睡和昏迷等症状时,及时通知医生。
4）低流量吸氧
5）减少体力消耗
6）保持呼吸道通畅
7）皮肤护理:
穿宽松柔软的衣服,定时更换体位
8）药物护理:
观察疗效副作用
9）心理护理。
4.李某,男,65岁,进餐后突然出现胸骨后疼痛,并向左臂放射,伴呕吐、冷汗及濒死感。
持续2h不缓解急诊入院。
体检:
T:
37℃,B.P:
13/9KPa,心率60次/分,律齐。
心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高,T波倒置,有异常Q波。
请问:
问题:
1.你考虑此患者可能的诊断是什么?
2.请列举患者存在的主要护理诊断（至少2个）和相应的护理措施。
答案:
（1）急性心肌梗死（5分）
（2）主要护理诊断（至少2个）及护理措施（20分）
①疼痛:
与心肌血供急剧减少或中断,发生缺血性坏死有关;
主要护理措施为:
送患者入监护室,监测患者心电和生命体征;按医嘱尽快解除患者疼痛如用哌替啶和吗啡;积极进行溶栓治疗。
急性期需绝对卧床息I周
②组织灌流量改变,与心肌广泛坏死/排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关;
主要护理措施为:
补充血容量;抗休克药物及时应用
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