肺炎喘嗽.docx

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肺炎喘嗽

儿科

肺炎喘嗽诊疗方案

肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一，以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要症状，重者涕泪俱闭、面色苍白发绀。

肺炎喘嗽的病名首见于<麻科活人全书），该书叙述麻疹出现“喘而无涕，兼之鼻煽”症状时，·称为“肺炎喘嗽”。

本病全年皆有，冬春两季为多，好发于婴幼儿，一般发病较急，若能早期及时治疗，预后良好。

本病包括西医学所称支气管肺炎、间质性肺炎、大叶性肺炎等。

病因病机

引起肺炎喘嗽的病因主要有外因和内因两大类。

外因主要是感受风邪，小儿寒温失调，风邪外袭而为病，风邪多夹热或夹寒为患，其中以风热为多见。

小儿肺脏娇嫩，卫外不固，如先天禀赋不足，或后天喂养失宜，久病不愈，病后失调，则致正气虚弱，卫外不固，腠理不密，而易为外邪所中。

肺炎喘嗽的病变主要在肺。

肺为娇脏，性喜清肃，外合皮毛，开窍于鼻。

感受风邪，首先侵犯肺卫，致肺气郁闭，清肃之令不行，而出现发热、咳嗽、痰壅、气促、鼻煽等症。

痰热是其病理产物，常见痰热胶结，阻塞肺络，亦有痰湿阻肺者，肺闭可加重痰阻，痰阻又进一步加重肺闭，形成宣肃不行，症情加重。

肺主治节，肺气郁闭，气滞血瘀，心血运行不畅，·可致心失所养，心气不足，心阳虚衰的危重变证。

亦可因邪热炽盛化火，内陷厥阴，出现高热动风证候。

若影响脾胃升降，浊气停聚，大肠之气不行，可出现腹胀、便秘等腑实证候。

重症肺炎或素体虚弱之患儿，患病之后常迁延不愈，难以恢复，如体禀营虚卫弱者，可致长期不规则发热，或寒热往来，自汗;体禀阴液不足者，可形成发热以夜间为甚，手足心灼热，盗汗、夜寐不宁等症。

临床诊断

中医诊断标准：

1、发病较急，轻证仅有发热咳嗽，喉间痰鸣，重证则呼吸急促，鼻翼煽动。

2、病情严重时，痰壅气逆，喘促不安，烦躁不宁，面色苍白，唇口青紫发绀。

　3、初生儿患本病时，常见不乳、神萎、口吐白沫，可无上述典型证候。

　4、肺部听诊可闻细湿啰音，如病灶融合，可闻及管状呼吸音。

　5、X线检查见肺纹理增多、紊乱，肺部透亮度降低或增强，可见小片状、斑片状阴影，也可出现不均匀的大片状阴影。

6、实验室检查，细菌引起的肺炎，白细胞总数较高，中性粒细胞增多，若由病毒引起，白细胞总数减少，稍增或正常。

西医诊断标准:

1、有外感病史或传染病史

2、起病较急，轻证仅有发热咳嗽，喉间痰鸣，重者高热不退、呼吸急促，鼻翼煽动，严重者出现烦躁不安等症状，发展为变证可出现面色苍白、青灰、或唇甲青紫，四肢不温或厥冷，短期内肝脏增大。

或持续壮热不已，神昏谵语，四肢抽搐。

3、肺部听诊可闻及中细湿啰音。

4、实验室检查：

（1）胸部X线检查：

肺纹理增多、紊乱，可见小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片状阴影。

（2）周围血象检查：

细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增多；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞可增多。

（3）病原学检查：

细菌培养、呼吸道病毒检测、肺炎支原体检测等，可获得相应的病原学诊断，病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。

一、辨证要点

肺炎喘嗽病初与感冒相似，均为表证，但肺炎表证时间短暂，很快入里化热，主要特点为咳嗽、气喘。

初起应分清风热还是风寒，风寒者多恶寒无汗，痰多清稀，风热者则为发热·：

重，咳痰粘稠。

痰阻肺闭时应辨清热重、痰重，热重者高热稽留不退，面红唇赤，烦渴引饮;痰重者喉中痰鸣，痰声辘辘，胸高气急。

若高热炽盛，喘憋严重，呼吸困难，为毒热闭;肺重症。

若正虚邪盛出现心阳虚衰，热陷厥阴，为病邪猖獗正气不支的危重变症。

二、分证论治

1、风寒闭肺

　证候：

恶寒发热，无汗不渴，咳嗽气急，痰稀色白，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。

分析：

风寒闭肺，肺气失宣。

邪郁肌表，因而恶寒发热，无汗不渴，咳嗽气急。

痰稀色白，舌淡红，苔薄白，脉浮紧为风寒之象。

治法：

辛温开肺，化痰止咳。

　方药：

三拗汤合葱豉汤。

常用药：

麻黄、杏仁、甘草散寒宣肺，荆芥、豆豉辛温解表，桔梗、防风解表宣肺。

本证易于化热，可加金银花、连翘清热解毒。

痰多白粘，苔白腻者，加苏子、陈皮、半夏、莱菔子化痰止咳平喘;寒邪外束，肺有伏热，加桂枝、石膏表里双解。

2.风热闭肺

证候：

发热恶风，微有汗出，口渴欲饮，咳嗽，痰稠色黄，呼吸急促，咽红，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。

　分析：

风热外袭，肺闭失宣，因而发热恶风，微有汗出，口渴引饮。

咽红，舌尖红，苔薄黄，脉浮数为风热之象。

治法：

辛凉宣肺，清热化痰。

方药：

银翘散合麻杏石甘汤加减。

常用药：

麻黄、杏仁、生石膏、生甘草清热宣肺，金银花、连翘清热解毒，薄荷辛凉解表，桔梗、牛蒡子清热利咽。

壮热烦渴，倍用石膏，加知母，清热宣肺;喘息痰鸣者加葶苈子、浙贝母泻肺化痰;咽喉红肿疼痛，加射干、蝉蜕利咽消肿;津伤口渴加天花粉生津清热。

3.痰热闭肺

证候：

壮热烦躁，喉间痰鸣，痰稠色黄，气促喘憋，鼻翼煽动，或口唇青紫，舌红，苔黄腻，脉滑数。

分析：

痰热壅盛，故壮热烦躁，喉间痰鸣，痰稠色黄。

肺气郁闭故见气促喘憋，鼻翼煽动。

舌红，苔黄腻，脉滑数为痰热之象。

治法：

清热宣肺，涤痰定喘。

　方药：

五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。

常用药：

麻黄、杏仁、生石膏、生甘草清肺平喘，细茶升清降浊，桑白皮、葶苈子泻肺，苏子、前胡宣肺化痰，黄芩、虎杖清肺解毒。

　痰重者加猴枣散豁痰;热甚腑实加生大黄、玄明粉通腑泄热;痰多加天竺黄、制胆南星化痰;唇紫加丹参、当归、赤芍活血化瘀。

4、痰浊闭肺

证候：

咳嗽气喘，喉间痰鸣，咯吐痰涎，胸闷气促，食欲不振，舌淡苔白腻，脉滑。

分析：

痰浊壅阻，故咳嗽气喘，喉间痰鸣，咯吐痰涎。

痰浊闭郁，气机阻滞，故胸闷气促，食欲不振。

舌苔白腻，脉滑为痰浊之象

治法：

温肺平喘，涤痰开闭。

　方药：

二陈汤合三子养亲汤。

常用药：

法半夏、陈皮、莱菔子、苏子、白芥子化痰除痹，枳壳、前胡行气宽胸，杏仁止咳化痰。

咳甚加百部、紫菀、款冬止咳化痰;便溏加茯苓、白术健脾。

5.阴虚肺热

证候：

低热不退，面色潮红，干咳无痰，舌质红而干，苔光剥，脉数。

分析：

余邪留恋，肺阴虚弱，故干咳无痰。

舌质红而干，苔光剥，脉数为阴虚之象。

治法：

养阴清肺，润肺止咳。

方药：

沙参麦冬汤加减。

常用药：

南沙参、麦门冬、玉竹、天花粉养阴生津，桑叶、款冬花止咳，生扁豆、甘草健脾。

低热缠绵加青蒿、知母清虚热;咳甚加泻白散泻肺;干咳不止加五味子、诃子敛肺止咳;盗汗加地骨皮、煅龙骨敛汗固涩。

6.肺脾气虚

证候：

病程迁延，低热起伏，气短多汗，咳嗽无力，纳差，便溏，面色苍白，神疲乏力，四肢欠温，舌质偏淡，苔薄白，脉细无力。

分析：

肺气虚则气短多汗，咳嗽无力，低热起伏。

脾气虚则纳差，便溏，神疲乏力，四肢欠温。

治法：

健脾益气，肃肺化痰。

方药：

人参五味子汤加减。

常用药：

人参、五味子、茯苓、白术健脾益气敛肺，百部、橘红止咳化痰，生甘草和中。

动则汗出加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎固表敛汗;咳甚加紫菀、款冬花止咳化痰;纳谷不香加神曲、谷芽、麦芽;大便不实加淮山药、炒扁豆健脾益气。

其他疗法

一、外治疗法　

1.桑叶、知母各15g，杏仁、前胡、白前各10g，桔梗6g，甘草3g，银花、鱼腥草各20g。

制成雾化剂，超声雾化吸人。

每次10分钟，1日2次，5-7天为1疗程。

用于风热闭肺证。

2.肉桂12g，丁香16g，川乌、草乌、乳香、没药各15g，当归、红花、赤芍、川芎、透骨草各30So制成10%油膏敷背部：

，1日2次，5-7天为1疗程。

用于肺部湿性哕音久不消失者.

拔罐疗法

取穴肩胛双侧下部，用拔罐法，每次5—10分钟。

1日1次，5天为1疗程。

用于肺炎后期哕音不消失者。

二、针灸疗法

体针主穴：

尺泽、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里。

配穴：

痰热闭肺，加少商、丰隆、曲池、中脘;阳气虚脱，加气海、关元、百会。

三、西医治疗方法：

（一）、一般护理及支持疗法

1、注意营养及水份供应；应尽量母乳喂养，若人工喂养可根据其消化功能及病情决定奶量及浓度，对幼儿或儿童宜供应清淡、易消化、富有多种维生素的饮食，恢复期病儿应给营养丰富，高热量食物。

对危重病儿不能进食者，给静脉输液补充热量和水份，液量每日60-80ml/kg为宜。

2、保持呼吸道通畅应及时清除鼻痂，鼻腔分泌物和呼吸道痰液。

改善通气功能，纠正缺氧，减轻CO2潴留。

痰多稀薄者，可以反复翻身拍背以利于痰液排出。

也可口服祛痰药物氨溴索口服液。

痰粘稠不易咳出者，可吸痰或用超声雾化吸入，液体配方为生理盐水或蒸馏水30ml，庆大霉素2万U，a--糜蛋白酶5mg，地赛米松1mg，每次吸入10-15分，每日2-3次。

（二）、抗感染药物的应用根据年龄、病情轻重，以往用药情况，参考药物敏感试验、选择适当的抗感染药物。

（三）、儿童肺炎对症治疗

1、退热与镇静：

一般先用物理降温，如枕部冷敷、温水擦浴，对个别病例可用氯丙嗪与异丙嗪静注或肌注，使体湿维持在38℃以下。

2、祛痰止咳平喘：

一般痰稠不易咯出，可吸痰或用超声雾化吸入,一日二次，咳剧可肌注维生素K1每次1mg/kg，肌注或静椎。

治疗肺炎除使用消炎、止咳、祛痰等中西结合治疗外，做好日常的饮食调理也是缓解病情，使患者早日康复的一个重要措施

难点分析

证型辨识

风寒闭肺证与风热闭肺证的辨识临床上风寒闭肺证比较少见，当表证不明显时，两者主要从咽部、咳嗽、痰液来区别:

①咽不红、咳嗽声重、痰稀者为风寒闭肺。

②咽红、咳嗽气急，痰粘者为风热闭肺。

二者虽类似感冒，但咳嗽较重，伴有气促鼻煽，表证是间短暂，易化热入里。

痰热闭肺证与痰浊闭肺证的辨识

两者之间区别主要在热重于痰或痰重于热:

①痰重者，表现为痰浊阻肺之象，如咳嗽剧烈，气促鼻煽，痰多喉鸣，痰声漉漉，胸高气急等。

②热重者，表现为毒热壅盛之象，如壮热不退，面红唇赤，烦渴引饮，咳喘不安，大便秘结等。

马脾风

是肺炎喘嗽出现暴喘胀满时的俗称：

其症可见喘促

鼻煽，胸高胀满，两胁作坑，神闷烦乱等。

辨识变证

肺炎喘嗽的变证是由于治疗上的错误或病者正气不足，调理失宜等原因，使疾病由实转虚或由简单转为复杂的情况。

变证病情危重，须积极抢救。

肺炎喘嗽的变证主要有两个证型，心阳虚衰及邪陷厥阴：

心阳虚衰多见于先天性心脏病的患儿，在肺炎喘嗽的病变过程中，突然见大汗淋漓，面色

白，四肢厥冷，右胁下肝脏进行性肿大的虚寒证候（相当于肺炎心衰）。

邪陷厥阴主要见神昏，抽搐的证候（相当于肺炎脑病）。

预防与护理：

一、预防

1.保持居室空气新鲜，适当增加户外活动，加强体育锻炼，增强体质。

2.尽量减少到拥挤的公共场所，预防各种感染性疾病。

3.病后要注意调理，及时恢复健康。

二、护理

1.保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度；尽量使患儿安静，并观察治疗效果。

2.保持呼吸道通畅，帮助患儿取合适体位，抬高床头30°～60°泌物排出，指导患儿进行有效的咳嗽，定时翻身拍背及转换体位，以利于排痰。

3.伴发热的患儿应监测体温，医|学教育网搜集整理警惕发生高热惊厥。

4.补充营养及水分。

鼓励患儿进食高热量、高蛋白、易消化饮食，并要多饮水。

静脉输液时严格控制滴注速度，对重症患儿应记录24h出入量。

5.密切观察病情，防止发生变证。

疗效评价：

（一）评价指标

1、主要症状：

发热、咳嗽、痰鸣、喘促四大主症的改善情况；

2、体征：

肺部罗音改善情况；

3、理化指标：

X线全胸片阴影吸收情况。

（二）疗效判断

临床痊愈：

体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症消失，

临床症状消失或明显好转；肺部体征消失或X线全胸片阴影明显吸收。

显效：

体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症及临床症状明显好转。

肺部体征明显好转。

有效：

发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。

无效：

发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显变化或加重，其他临床症状也多无改善或加重。