《中医方剂学》学习笔记剂型.docx
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《中医方剂学》学习笔记剂型
《中医方剂学》学习笔记:
剂型
在传统剂型用得较多的汤剂、散剂、丸剂。
汤剂。
汤者荡也,所谓荡,形容它发挥作用快,为什么疗效发挥得快?
汤剂容易吸收,吸收快,所以疗效发挥比较迅速,这是它的优点,所以对于病情较紧急的是比较适应的。
同时运用汤剂,可以灵活加减、全面照顾,灵活加减、全面照顾是一个整体动态的,符合整体动态的要求。
缺点耗费药材,的确对于药材的消耗量来讲,汤剂消耗得多。
散剂。
李东垣说,散者,散也。
散剂,散也,第二个散字动词,发散。
散剂一般分为内服、外用两类,内服又分为两种。
从制作上,传统制作上算比较简便的。
携带还是比较方便,因为它数量小了,携带比较方便。
它的缺点,口感比较差,特别是那口服细末,那个散剂吃得满嘴都是。
这个加减起来比较难,加还可以,你在那些细末里和匀啊,减就拿不出来了,这是相对汤剂来讲。
所以它的成分的煎熬出来和吸收来说,包括口服散剂,它从它这个药力发挥来说比丸剂快。
整体上散剂药物功效发挥和吸收比汤剂要慢,比丸剂快,介于两者之间。
它改变了汤剂当中的一些缺点,比如便于携带、节省药材这些。
但也有它的缺点,口感,有些吃起来比汤剂还难吃;加减不方便,这是散剂。
丸剂。
丸者缓也。
包括水丸、蜜丸、浓缩丸、糊丸这四类,这是指的传统治法里的,这四种。
它共同的特点比如优点方面来说,丸剂比较节省药材,药效吸收、发挥较慢,但是持久。
在服用方面比较方便,便于保存、携带。
保存当然还是有一定条件,现在很多做了丸药,放在冰箱里,相对保存时间长一些。
还有一些药,只适合于做丸剂,你比如有些挥发性,芳香、挥发性强的一些药物。
还有一些药性比较峻烈,甚至于有一些毒副作用的这些药物,这些药物也是作成丸剂,缓慢的发挥作用,不至于由于发挥作用过快造成副作用。
另外非常贵重的一些药物,像麝香、牛黄啊,很多较贵的都做成丸剂,这是有些药物使用上的适应。
还有一种病情适合久服缓治的,都用丸药。
当然在有些很多滋补类的,选择丸药也较多,滋补类的它都是缓治,不可能速效,这类虚证,所以适合丸剂。
丸剂很大的一个缺点是不便于加减变化。
辛温解表针对外感风寒证,那这种外感风寒证的基本表现:
恶寒发热,恶寒偏重,这是共性的。
可有汗或无汗,根据表虚、表实的情况不同。
脉,浮脉;舌,舌苔一般薄白。
因为在表证阶段,没有涉及到整体的气化,没有影响到整体性的气血变化,一般舌质、舌苔不变的。
这是外感风寒证的共性。
那外感风寒证,它主要发展的一个方向,那也就涉及到它一种兼证的出现的一种方面,哪些方面。
那风寒外感以后,由于受到寒邪,首先郁遏体表的阳气,典型的风寒多是这样。
郁遏体表阳气,造成卫阳被郁遏。
那寒性收引凝滞,导致营阴,营为血中之精气,营阴郁滞,那就经脉不通,不通则痛。
所以第一个从病机发展来说,卫阳被遏、营阴郁滞之后引起的疼痛这个方面,是外感风寒里常见的病机发展的一个可能性。
第二个,外感风寒以后,外邪束表,肺卫首当其冲,造成肺气不能宣发,以至引起肺气失于宣降,导致以轻则咳嗽、重则气喘为主要表现的这种风寒引起肺失宣降证。
这是第二种可能的发展方向。
第三个,由于外邪要入里,入里过程邪正都能化热,形成外寒内热证,这又是一类,最常见的。
麻黄汤:
(仲景)麻黄汤中用桂枝,杏仁甘草四般施。
发热恶寒头项痛,伤寒服此汗淋漓。
〔麻黄(去节)三两,桂枝二两,杏仁七十枚(去皮尖),甘草(炙)一两。
伤寒太阳表证无汗,用此发之。
麻黄善发汗,恐其力猛,故以桂枝监之,甘草和之,不令大发也。
按∶桂、麻二汤虽治太阳证,而先正每云皆肺药,以伤寒必自皮毛入,而桂、麻又入肺经也。
〕
它出在《伤寒论》,学习麻黄汤典型性意义有两个:
一个方面,历来把这个方叫做“伤寒正局”。
古人说它“伤寒正局”。
“伤寒”是外感风寒,提到“伤寒”是指的风寒中间重于寒,侧重于寒邪。
“正局”两个字,相当于我们现在讲的典型。
那就说外感风寒最典型的,伤寒最典型的基础病机,最有代表性的。
第二个,人们常把这个方当作第一张方来学。
还有一个,它在我们方剂的君、臣、佐、使基本结构体现上最标准。
四个药,非常标准,是基础方剂的一种典型结构。
外感风寒表实证,张仲景称之为太阳伤寒。
太阳是表,伤寒以寒为主,那就看这个病机分析围绕着病机这种推理过程,寒邪作用体表以后,会发生哪一些情况。
拿体表来讲,人体还得有正气,正气是以营卫作为代表的。
整个人体,说它为气血而已,为阴阳而已,概括性讲正气的话。
体表的气血,称之为营卫。
所以提到营卫,实际上是涉及体表的。
还没有涉及整体气血的变化。
营卫是气血的浅层。
“卫之后方言气,营之后方言血”嘛。
那你看卫阳,在寒邪作用下,寒性收引凝滞,使得卫阳被遏、被郁遏。
那就是卫气温煦体表能力减弱了,就会恶寒。
由于是寒邪,伤及阳气的程度重,所以恶寒重。
外来风寒,体表正气相争、邪正相争会有发热,发热较轻。
所以恶寒重,发热轻,是外感风寒基本特征。
寒性收引凝滞导致了这个卫阳之气司开合,它温分肉,肥腠理,司开合。
司开合的作用障碍了,因为寒性收引凝滞,它合而不开。
不能通过它出汗来调节体温,所以造成无汗,这个外感风寒表实的基本特点。
邪正斗争于表,出现浮脉这个共性,浮脉。
那这是卫气在受到寒邪作用下的一些表现,它产生的是主证。
这里恶寒发热无汗,主证。
那营?
体表的营卫?
营阴在受到寒邪作用下,营为血中之精气,营行脉中,寒性收引凝滞使得它运行不畅到不通,不通则痛,造成头身疼痛。
所以风寒寒越重,疼痛越厉害。
所以《内经》说“寒主痛”,头身疼痛。
由于营阴郁滞,脉倒反易紧急,所以出现紧脉。
这样合起来就是脉浮紧。
肺气不宣,是由于外邪束表,肺脏宣发,阳气、阴津输布到体表的道路被阻碍,它由失宣导致失降而上逆,造成咳喘。
这是这个外感风寒表实证典型的方剂——麻黄汤它的证,麻黄汤证的具体表现和病机分析中间推理过程。
当然这里有时候临床要注意了,就说特别外感风寒类的更突出。
就说肺气上逆,往往引起胃气上逆。
我们后面讲到桂枝汤证。
也有肺胃不和以后,干呕,对吧?
胃气上逆。
麻黄汤证也应该有。
《伤寒论》说,“太阳伤寒,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒”。
太阳病,这是伤寒的定义。
“或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆”。
呕逆,胃气上逆。
有时候学生说为什么胃气上逆,这是肺为主啊?
胃和肺经络相连,手太阴肺经,它出于肺。
首先环循胃口下络大肠。
对吗?
肺和大肠相表里,中间有个环循胃口,而且肺气上逆,经常引起胃气上逆。
胃气上逆,也可以引起肺气上逆。
这个现实生活中间也很好理解。
你看呕吐的病人,胃气上逆,吐完了,不吐了,还在喘气。
肺气还在上逆,肺气上逆的病人,你看那些老年性慢性支气管炎,咳喘很厉害,发作的时候。
咳、咳、咳,连续咳,什么时候结束?
往往以干呕几声而告终。
都会肺气上逆,引起胃气上逆。
所以虽然麻黄汤证的病机里没写到的,桂枝汤里写到的,但是作为太阳伤寒,往往可以兼有胃气不和、胃气上逆的这一特点。
这就是整个的风寒表实证、麻黄汤证的一个病机分析。
功用治法:
整个这个方,发散风寒为主,发散风寒、宣降肺气。
这是两大方面作用,宣肺平喘了。
现在讲宣肺平喘。
它宣降肺气,也能平喘,也能止咳。
那从药物来说,我们说这个方方义分析,它是最典型的一种基本结构,带有典型性。
这几个药的作用,我想我们这里简要地重复一下。
麻黄两个作用:
发散风寒、宣肺平喘。
这是风寒常用的作用,麻黄来说。
这个桂枝作为臣药有两个含义:
既能解肌发表。
解肌发表和开腠发表不同,我们前面讲到了。
开腠,强行打开毛孔;解肌,松动分肉,透邪外达。
它解肌和开腠协同,桂枝和麻黄相须,增强发汗解表力量。
桂枝还能温经止痛。
当然作为基础方,我们临床应用当中,加味当中还要考虑到配伍技巧。
这是桂枝在方中两个作用,都符合成药的道理。
杏仁在这里降肺气为主。
杏仁实际上宣力量也有,较小,历来认为降为主。
这样作为佐药来说,你说它也能散,也能协助君臣药的发散。
它在这里作为佐助药来说,和麻黄相配,针对次要兼证,解决次要兼证,这个药物。
因为一宣一降,宣降肺气,可以起到止咳平喘作用。
用甘草作为使药,它主要调和药性,缓和麻桂的峻烈之性,避免汗出太过。
麻黄、桂枝、杏仁、甘草这四个药构成一个发散风寒、宣肺平喘的一种基本方剂了。
麻、桂相须,麻、杏的宣降,这是个主要的。
随证加减。
都是指的围绕着这种病机,基本病机可能侧重的方面,可能侧重发展到、影响到的方面。
既然是肺气不宣,那就可能涉及到病程过去有没有基础,肺气不宣的程度,所以喘急痰多,表证较轻,那这种情况,涉及到两个附方:
那表证较轻,不需要桂枝协助麻黄发汗,增加化痰降逆、平喘止咳这类作用就即可,所以去桂枝加苏子、半夏,这个是好理解了。
鼻塞流涕重是常见的肺气不和,肺气不利,鼻为肺之外窍,鼻塞流涕加苍耳、辛荑,宣通鼻窍。
宣通鼻窍是指的临床可能在这种肺气不宣情况下,外有风寒引起肺气不宣情况下,常见的出现的兼证。
那夹湿的情况怎么办?
实际上在仲景这个时代,当然没有在金元时代强调夹湿,但仲景已经用,像麻黄加术汤这一类,对吧?
麻黄汤后面第一个附方,麻黄加术汤。
那现在临床用于小儿肾炎是用得很多的,考虑到夹湿。
所以从夹湿方面来看,表现出来,那作为外感风寒证这是主要病机,恶寒发热主证,这个基础上,肢节痠痛了,这跟疼痛描述不同,就夹湿。
夹湿,加苍术、苡仁这类。
当然苍术和白术使用,麻黄加术汤,表证强调的不明显,有表证,但是苍术发散力量强,对解表方面来说,兼顾得更好,又可以燥湿,又可以解表。
那燥湿、利湿结合,苍术、苡仁结合,这种对于外感风寒夹湿,在疼痛方面反应出痠痛的,这个常用。
那外寒可能入里化热。
如果有开始入里化热的这种过程的话,反应出来很多是心烦、口干,这个是里热最早发生。
里热最早发生有几种情况:
一个心烦,一个口渴,一个口苦咽干,这类是经常发生的。
那这类情况,哪怕你不是属于病态,比如夏天炎热的时候,正常人也可能会出现。
里热最早出现,从这个方面,逐渐程度加重,整个涉及到气分,最后到血分。
所以这里反映出来的都是一种外邪可能入里化热初期状况,这类的加减方式。
所以加减要主要强调这个基本证候情况下可能影响到的、最多影响到的一些方面,是这样的意思。
辨证要点,它实际上就是主证加上佐证。
恶寒重,发热轻,无汗,脉浮紧,是作为外感风寒表实证的基本证型。
这个辨证要点,也就使用的基本依据了。
在使用注意方面,作为表虚证,阴血不足,因为《伤寒论》里讨论了很多,涉及到亡血的这种体质,它不宜用;阳虚也不适合,因为麻桂相须,发汗力量较强,容易引起大汗亡阳;而且用麻黄汤应该遵照张仲景《伤寒论》的要求,密切观察、中病即止、不可过量,这是一个用解表剂的通则了,这是对于使用注意方面和辨证要点方面的。
附方,重点讨论三张。
以大青龙汤、华盖散、三拗汤,为附方的重点。
大青龙汤
大青龙汤桂麻黄 杏草石膏姜枣藏 太阳无汗兼烦躁 风寒两解此为良
源于《伤寒论》:
太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。
若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。
组成:
麻黄去节六两, 桂枝二两,甘草炙二两,杏仁去皮、尖四十个 ,生姜切三两,大枣擘二十枚 ,石膏如鸡子大,碎。
在临床上这个常用方,临床应用意义比较大的,它是一种寒热俱重。
它这个外感风寒,里有郁热。
它恶寒发热特点是寒热都重,恶寒重,发热也重。
本身风寒是恶寒重,发热轻,由于它有内热,所以在表邪相争所发的热以及寒邪入里所化的热,形成的这种状况,造成了寒热俱重。
所以在临床上看,这类证候、这个方的运用,青壮年居多。
而且目前看用于像大叶性肺炎早期这种,表里同病,寒热俱重的这一类,风寒重兼内有郁热这一类。
所以这个方里组成的情况,麻黄汤,增加麻黄用量,就加倍了,再加石膏。
同时这个方里还有姜枣。
对于这个方里姜枣的理解,要结合在桂枝汤讨论里去理解,它在表和营卫,在内调和脾胃、调和气血。
所以姜枣这种基本组合也是从仲景开始的,突出体现在桂枝汤里,当然一直到后世以后逐渐像汪昂《医方集解》把很多东西规范的同时,他有好多方里头加姜枣,对内调和脾胃、调和气血,对外可以调和营卫,这是大青龙汤。
三拗汤
三拗汤用麻杏草,宣肺平喘效不低。
源于《伤寒论》:
组成:
麻黄(不去根节),杏仁(不去皮尖),甘草(不炙),各等分(30克)
三拗汤是个基础方。
宣肺解表,用于表证较轻,风寒轻证,而以肺气不宣为主要表现的。
所以它反映出是一种肺系的症状为主了,肺系重象。
鼻塞声重,语声不出,咳嗽胸闷,这个重象。
它可以有风寒表证,恶寒,发热,无汗,但较轻,这前面我们讨论过了。
因此它去掉桂枝,它没有明显的头身疼痛,加上风寒较轻,因此去掉桂枝了。
华盖散
华盖麻杏紫苏子,茯苓陈草桑白皮;风寒束肺痰不爽,急宜煎服莫迟疑。
源于《和剂局方》
组成:
麻黄,紫苏,杏仁,橘红,桑白皮,茯苓,甘草。
华盖散是个常用方。
它发散风寒,因为去掉桂枝,所以用于风寒表寒证较轻,其中反映在肺气不宣兼有痰气互结。
三拗汤里仅仅说到咳嗽有痰,引起一点胸闷,痰阻气机。
这里痰气互结严重了,为什么?
因为这类病人平素就是痰湿之体,平素就有痰湿,加上外寒引动,那就痰多,外寒引动引起肺气不宣,那这个痰气互结就较重了。
本身有痰就会平时阻滞气机了,所以内外两个因素结合,就使得它在肺气不宣、痰气互结上非常突出。
表现出咳嗽上气,上气喘,咳喘,咳嗽可以兼喘,呷有声,痰气互结产生的,咳喘的时候产生一种,临床上一些哧啦哧啦那个声音。
语声不出,可以产生痰气互结,声音发生重浊,甚至于发音不利了。
咳嗽胸闷,这个程度根据痰气互结程度不同,可以不同。
所以这个方里的特点,它功用里很重要的特点,祛痰止咳。
祛痰它包括降气,它这个宣降肺气,这个方降气突出。
像苏子,既能温化,化痰,又善于降肺气,降气平喘;陈皮是理气的,和茯苓相配,茯苓健脾渗湿,治疗生痰之源,和陈皮结合,加上理气化湿,这是治疗素有痰湿,治本的。
桑(白)皮配合苏子,它既擅长于降气止咳,降气,降肺气,同时它偏凉性润,也可以防止温燥药物防止过于温燥,它是比较润,有一定润肺作用了。
所以整个这个方,是以三拗汤为基础,治疗感冒轻证兼痰气互结;降气化痰为其特点;所以针对痰气互结比较重的。
这在临床上这种证是比较多的,特别是容易反复感冒的病人,在发作时候,用华盖散来控制。
一感冒,感冒并不重,一咳,咳嗽有痰,排痰不利,痰气互结,这个突出的,小孩也很多,所以发作时候有时用华盖散来治。
那这类治疗很重要是在平时治疗,控制了以后。
我们临床观察很多小儿,吃几付华盖散,效果挺好。
但是气候稍微一变化又来了,内外相引,外邪引动内里的痰湿了,那关键在于治本。
症状控制以后,像苓桂术甘汤,这个如果偏阳虚这一类的基础方,或者是像特别参苓白术散,兼气虚型脾运,脾胃气虚型俱多,参苓白术散,长期配丸药吃时间长,那才能治本。
这是麻黄汤的常用的附方,所以基础方都要选择一些,作为各个方面的代表性附方。