版医疗美容机构评价标准实施细则医院标准.docx
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版医疗美容机构评价标准实施细则医院标准
一、医院管理
2019年版医疗美容机构评价标准实施细则（医院标准）
序
号
评价内容
评价标准
评价方法
1
1.医院定位明确、规模适宜。
【C】1.医院正式执业二年以上。
2.医院规模适当，定位明确。
3.制定年度工作计划和中、长期发展规划并实施。
1.查阅《医疗机构执业许可证》
2.查阅医院发展规划，抽查评审时间以前的规划内容执行情况。
【B】符合“C”，并1.住院床位总数不少于20张。
2.美容治疗床不少于12张。
3.美容牙椅不少于4台。
4.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的70%。
5、每床（椅）配备相关专业技术人员≥1.03名。
6、每床（椅）配备护士≥0.4名。
1.核查医院床位数；
2.医院床位扩增有行政部门批准文件；
3.查阅医院岗位设置有关文件。
【A】符合“B”，并1.临床科室必须具有副高及以上职称。
2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
3.主管护师职称2名以上。
1.核查所有从业人员执业资格证书，核对人员学历、职称情况。
2
2.组织机构的设置、岗位设置及规章制度和建立相应专业委员
会。
【C】1.组织机构的设置及其岗位职责，机构及科室命名规
范。
2.规章制度。
3.机构必须设置相应专业管理委员会，保障医疗安
全、医务人员和患者权益。
1、查看医院组织机构（科室及职能部门等）设置相关文件。
2、查看规章制度和科室设置的岗位职责。
3、查看建立相应专业委员会文件和人员结构组成。
4、现场抽查10名员工到岗情况。
【B】符合“C”，并
1.医院感染控制写成书面文件。
2.医院质量管理写成书面文件。
3.绩效评价及相关标准写成书面文件。
1、有《医院感染控制管理办法》；
2、有《医院质量管理办法》。
3、有医院绩效考核与评价的相关规定，查阅考核记录。
2
【A】符合“B”，并
1.有全员定期（至少每年1次）开展医疗卫生法律法规、规章制度、质量管理、岗位职责培训计划并实施。
2.职工熟悉相关法律、法规、规章制度和岗位职责。
1、查阅医院法规、管理制度、质量管理、岗位职责等培训计划、培训资料（书籍或影像资料）；
2、抽查5名员工对医院法规、管理制度、质量管理、岗
位职责的了解情况。
3
1.实行院长负责制及院、科两级管理责任制。
【C】1.医院实行院长（董事长或总经理）负责制。
2.科室实行科主任负责制，推进从业人员职业化。
1.查阅医院组织机构文件、岗位职责、职能部门工作记录和抽查2个科室核实落实；2.查阅医疗质量安全检查、报告资料和记录。
【B】符合“C”，并1.医院、各科室领导了解和掌握现行的有关法律、法
规和部门规章及有关卫生政策，指导医院管理工作。
1、提问1名院级领导，2个职能部门负责人有关法律、法规及医院规章制度相关问题。
【A】符合“B”，并1.院级、主要职能科室领导至少每年接受1次卫生行
政部门专门的管理专业知识培训。
2.医院法人及主要负责人每年至少1次接受卫生行政部门及其委托部门开办的有关法律、法规培训。
1、查阅院、科领导接受培训的有关资料（书籍及影像资料）。
2、查阅法人及主要负责人的有关培训资料（书籍及影像资料）
4
4.建立医疗卫生专业技术人员的“三基”培训考核制度，落实
执业人员岗前及在岗继续医学教育。
【C】1.根据科室人员结构的具体情况，制订“三基”、或
美学、心理学、社会学、人文医学培训相适宜的培训目标、计划、措施，组织实施。
2.有岗前培训制度和梯队建设有规划、有措施并落
实，岗前培训、住院医师培训率（含在岗培训）达到100%。
1、抽查2个科室人员组成，核查培训计划是否符合人员需求；
2、查阅有关文件和培训记录，抽2个科室各1人，了解
住院医师培训情况。
【B】符合“C”，并
1.按国家，省卫生行政部门有关要求进行医学教育、规范培训，有相应证明文件。
1、抽查5名专业人员继续医学教育证书。
【A】符合“B”，并1.制定继续教育规划，有经费预算并落实。
1、查看财物报表，继续教育投入情况。
5
5.严格执行国家财务制度及价格政策，医疗服务收费和药品价
格公开、透明。
【C】1.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制
度》及国家有关规定，建立财务制度。
包括：
人员资质，财会制度，合理设岗，价格公示
1、抽查医院财务制度3条款，是否符合《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》；2、实地查看医院价格公示情况。
【B】符合“C”，并
1.患者出院时，提供费用收据或发票。
1.抽查3名患者出院费用收据或发票。
5
【A】符合“B”，并1.设立投诉管理部门，及时处理患者对违规收费的投
诉，及时改进。
1.实地查看投诉管理部门；
2.查阅近1年物价投诉资料，核查改进情况。
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5.制定突发事件应急管理预案，
并进行演练。
【C】
1.在中长期发展规划中有应急预案，包括水灾，火灾，地震，突发性公共卫生事件，危、急、重病人抢救等.
预案内容应包括：
组织领导、事件分级、应急响应流程、报告程序、专业队伍等内容。
1.查阅有关材料，重点查阅烈性呼吸道传染病，危、急、重病人抢救应急预案。
（过敏性休克、急性大失血、窒息、重要脏器衰竭或栓塞、麻醉意外、中毒反应、重要血管栓塞等）。
2.抽查5名医务人员心肺复苏操作。
抽查1-2名院内非医务人员心肺复苏操作
【B】符合“C”，并医务人员熟练掌握预案有关内容和处理程序。
1.提问2名医务人员相关内容。
【A】符合“B”，并
1.定期组织医务人员开展相关突发事件演练。
1.查阅突发事件演练记录及相关资料。
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6.后勤保障满足医院服务流程需要。
【C】1.后勤保障规章制度写入文件，管理组织健全，分工明确；人员熟悉相关制度和职责。
2.水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。
3.后勤能为临床提供卫生保洁和物流配送服务，有服
务流程规范，满足医疗服务需要，各种标识清晰。
1.查阅有关台账材料；
2.查看记录，实地查看和随机抽查4种后勤物品供应；
3.查阅后勤物资服务流程，实地考察后勤物资标示。
【B】符合“C”，并
1.后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。
1.抽查2名后勤技术人员从业资格证书。
【A】符合“B”，并
1.医院职能部门应每季度至少监测1次并记录备查。
1、查阅记录。
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8.信息系统满足医院管理和临床工作需要。
【C】1.医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，信息系统满足院内医护业务管理、客户管理、
财务管理等需要。
1、查阅信息系统运行情况记录。
8
【B】符合“C”，并
1.与卫生行政部门等能够实现信息共享。
2.建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组；
3.有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划；4.有与信息化建设配套的相关管理制度。
1、查看信息共享系统
2、查阅医院信息化管理文件。
【A】符合“B”，并
1.医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑.
1、抽查2名患者电子病例记录。
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9.开展业务业绩情况，建立特色专科及医师技术档案
【C】1.年门诊、住院人次资料。
2.年治疗人次档案资料，其中：
年门诊、住院手术人次，年非手术（激光、注射、针灸等）人次。
3.建立特色专科或特色病种。
1、查看近2-3年（评价周期内）年度门诊日志、病案室病历统计资料。
2、查看近2-3年（评价周期内）年度手术、非手术登记簿（提供年度统计数）。
3、查看设置特色专科文件及相关材料。
【B】符合“C”，并
1.门诊就诊人次增长率≧6%。
2.手术及非手术人次增长率≧6%。
3.特色专科及特色病种诊治增长率≧6%。
4.建立完整的病历档案资料。
1、查看近2-3年年度门诊日志、病案室病历统计资料。
2、查看近2-3年年度手术、非手术统计资料（提供登记簿备查）。
3、查看近2-3年年度特色专科及特色病种诊治人次资料。
4、随机抽查2份病历档案的完整性。
【A】符合“B”，并
1.三级或四级手术年度完成50例。
2.建立医疗美容、整形执业医师个人开展病种病例、技术、手术分级管理档案资料。
1、查看属地卫生行政部门批准的《许可证》临床及医技
科室文件。
2、查看手术登记簿，查看三级（或/和四级）手术统计资料（提供年度统计数字及其它资料）。
3、查看执业医师个人资格证书资料，技术档案（含手术、激光病例治疗等）资料。
二、患者安全
（一）确立查对制度，识别患者身份
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1.对就诊患者施行唯一标识
（身份证号码、病历号等）管理。
【C】1.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
1.查阅患者身份标示有关制度，并实地考察之行情况。
【B】符合“C”，并1.对就诊患者住院病历实行唯一标识管理，如使用身
份证号码或病历号等。
1.抽查2名患者。
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【A】符合“B”，并1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重
点部门（手术室）使用条码管理。
手术科室、重点手术室病区.
1.抽查手术室条码使用情况。
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2.在诊疗活动中，严格执行“查
对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
【C】
1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
2.核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
3.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
4.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
1.查阅有关文件和记录。
2.提问2名医务人员相关问题。
【B】符合“C”，并1.各科室严格执行查对制度。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，
有改进措施。
1.查阅“查对制度”。
2.查阅职能部门工作记录。
【A】符合“B”，并
1.查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实。
1.抽查2名工作人员执行情况。
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3.完善关键流程（手术室、病房）的患者识别措施，健全转
科交接登记制度。
【C】1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其病
房、手术室之间的转接。
1.查看转科交接登记制度和措施制定情况。
【B】符合“C”，并1.重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。
1.查看手术室、手术（麻醉）与病房之间等流程中识别患者身份的措施、交接程序和记录。
【A】符合“B”，并
1.相关职能部门对上述工作进行督导、检查情况，有改进措施。
1.查阅各职能部门督导检查记录，并抽取其中1项，了解整改情况。
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4.使用“腕带”作为识别患者
身份的标识。
【C】
1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
1.查看“腕带”制度。
【B】符合“C”，并1．至少在手术室使用
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