大肠疾病.docx

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大肠疾病

肛管疾病病人的护理

〔目的要求〕

（一）掌握结直肠癌病人的护理

（二）熟悉直肠肛管疾病（痔、肛裂、肛瘘、肛周脓肿）病人的临床表现

（三）了解直肠肛管疾病的病因、诊治要点

第一节结肠、直肠、肛管的解剖及生理

一、结肠、直肠与肛管解剖和生理功能

（一）结肠

1．结肠的解剖结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠。

成人结肠全长平均150cm。

结肠有三个解剖标志，即结肠袋、肠脂垂和结肠带。

盲肠以回盲瓣为界与末端回肠相连接。

回盲瓣可放置大肠内容物反流入小肠，并阻止食物残渣过快地进入大肠，保证食物在小肠内的充分消化吸收。

血液的供应和回流：

右半结肠的血液由肠系膜上动脉供应，左半结肠由肠系膜下动脉分出的结肠左动脉和数支结肠中动脉供应。

结肠的静脉与动脉相伴行，分别经肠系膜上、下静脉汇入肛门静脉。

结肠的淋巴回流分为四组：

结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结，分别汇入位于肠系膜上、下动脉周围的中央淋巴结后，在引流至腹主动脉周围的腹腔淋巴结。

神经支配：

结肠接受交感和副交感神经双重支配，右半结肠的神经支配来自迷走神经，左半结肠则由盆腔神经支配。

交感神经分别来自肠系膜上、下神经丛。

2．结肠的生理结肠的主要生理功能是吸收水分级部分电解质和葡萄糖，并为食物残渣提供暂时的储存和转场所。

吸收部位主要是结肠上段。

结肠腔内的大量细菌能分解和发酵食物残渣和膳食纤维，并利用肠内物质合成人体所需的维生素K、维生素B和产生短链脂肪酸等。

（二）直肠

1．直肠肛管的解剖（图23-1）

（1）直肠：

位于盆腔的后下部，上续乙状结肠，沿骶、尾骨腹面下行至尾骨平面与肛管相连，形成90°的弯曲，全长约12~15cm。

直肠上端管径与结肠相似，下部则扩大形成直肠壶腹，是粪便排出前暂存的部位。

直肠以腹膜房者为界，分为上、下两段。

上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖，前面腹膜反折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，为腹膜最低位；下段直肠完全位于腹膜外。

直肠肌层分为外层纵肌和内层环肌两层。

环肌层在直肠下端增厚成为肛管内括约肌，属不随意肌，可协助排便，但无括约肛门的功能。

直肠壶腹部内面有直肠粘膜和环形肌构成的上、中、下三个横形皱襞，称直肠瓣，有阻止粪便排出的作用。

直肠下端由于与口径较小的肛管相接，在括约肌收缩状态下，其粘膜出现8~10个隆起的纵形皱襞，称为肛柱。

相邻两个肛柱基地之间有半月形皱襞相连，称为肛瓣。

每一肛瓣与其相邻两肛柱之间的直肠粘膜形成开口向上的袋装小窝，称为肛窦，肛腺开口与其底部，肛窦易因粪屑积堵而发生感染。

在直肠与肛管交界处由肛瓣边缘与肛柱下端共同形成一条锯齿形的环形线，称齿状线；位于齿状线上、下的组织结构、血管、神经及淋巴来源各异，表现的症状及体征也不同（表23-1）。

表23-1肛管齿状线上、下部的比较

齿状线以上

齿状线以下

覆盖上皮

单层立方上皮

复层扁平上皮

动脉来源

直肠上下动脉及骶正中动脉

肛管动脉

静脉回流

直肠上静脉肠系膜下静脉脾静脉肝门静脉

直肠下静脉及肛管静脉阴部内静脉髂内静脉髂总静脉下腔静脉

淋巴回流

向上：

直肠上动脉、肠系膜下动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结

向下：

会阴及大腿皮下腹股沟淋巴结髂外淋巴结

神经支配

自主神经，无痛觉

阴部内神经，痛觉敏感

（2）肛管：

肛管上起齿状线，下止于肛缘，长约3~4cm。

肛管周围有肛管内外括约肌环绕。

肛管内括约肌属不随意肌，为直肠下端延伸增厚的环肌。

肛管外括约肌属随意肌。

肛管外括约肌深部、耻骨直肠肌、肛管内括约肌和直肠纵肌纤维共同组成肛管直肠环，发挥肛管括约肌功能，若手术中不慎完全切断，可致大便失禁。

2．直肠肛管的生理直肠的生理功能除了排便，还可吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物。

肛管的功能主要是排便，非排便时，肛管关闭，粪便储存在乙状结肠内，直肠内基本无粪便。

直肠下端是排便反射的主要发生部位，若全部切除直肠，即便保留括约肌，仍可出现大便失禁。

（三）直肠肛管周围间隙在直肠与肛管周围有数个充满脂肪结缔组织的间隙，包括：

1．骨盆直肠间隙：

位于肛提肌以上、盆腔腹膜以下，直肠两侧左右各一。

2．直肠有间隙：

位于肛提肌以上，直肠与骶骨之间。

3．坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）：

位于肛提肌以下、坐骨肛管横隔之上的肛管两侧，彼此于肛管后相通。

4．肛门周围间隙：

位于坐骨肛管横隔及肛周皮肤之间，两侧也于肛管后相通。

这些间隙容易发生感染，形成脓肿。

第二节直肠肛管良性疾病病人的护理

一、直肠肛管周围脓肿（anorectalabscess）

直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。

脓肿溃破或切开后常形成肛瘘。

脓肿是直肠肛管周围炎症急性期的表现，而肛瘘则为慢性期的表现。

常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧菌和结核杆菌，常是多种病菌混合感染。

（一）病因与发病机制

绝大多数直肠肛管周围脓肿源于肛腺感染，少数可继发于外伤、肛裂或痔疮药物注射治疗等。

由于肛窦呈袋状向上开口，排便时可被较硬的粪便擦伤或者嵌入、发生感染而累及肛窦底部的肛腺。

肛腺形成脓肿后可蔓延至直肠肛管周围间隙，从而形成不同部位的脓肿（图23-3）。

若未能及时有效处理，还可穿破间隙而扩散或形成肛瘘。

（二）临床表现

1.肛门周围脓肿以肛门周围皮下脓肿最为常见，位置多表浅，以局部症状为主，全身症状少见。

疼痛、肿胀、局部压痛为主要表现。

疼痛为肛周持续性跳痛，可因排便、局部受压、摩擦或咳嗽而加剧；病人因疼痛而坐立不安、行动不便。

早期局部红肿、发硬，压痛明显，脓肿形成时有波动感，若自行溃破，则有脓液排出。

2.坐骨肛管间隙脓肿又称坐骨直肠窝脓肿，较多见。

因该间隙较大，形成的脓肿较大且深，全身感染症状重。

早期即出现寒战高热、乏力、纳差、恶心等全身中毒症状。

病变局部有持续性胀痛逐渐发展为明显跳痛。

有些病人可出现排尿困难、里急后重。

初期局部无明显体征，随病情的发展可出现患处红肿及深压痛。

较大脓肿可穿出皮肤，形成肛瘘。

3.骨盆直肠间隙脓肿又称骨盆直肠窝脓肿，较少见。

因其位置深、空隙大，全身感染症状严重而无典型的局部表现。

早期就可出现持续高热、恶心、头痛等。

局部症状为会阴和直肠坠胀感，排便不尽感，有时伴排尿困难。

肛门周围多无异常表现。

（三）实验室及特殊检查

1.直肠指检对直肠肛管周围脓肿有重要意义。

病变位置表浅时可触及压痛性肿块，甚至有波动感；深部脓肿则可有患侧深压痛，有时可摸到局部隆起。

2.血常规检查有全身感染症状者可见白细胞计数和中性粒细胞比例升高，甚至出现核左移及中毒颗粒。

3.B超有助于深部脓肿的诊断。

4.诊断性穿刺局部穿刺抽出脓液则可确诊。

（四）诊断要点

肛周皮肤红肿、发硬、压痛

早期出现高热、恶心、乏力

肛门周围脓肿

坐骨肛管间隙脓肿

骨盆直肠间隙脓肿

会阴和直肠坠胀、里急后重

全身中毒症状少见

白细胞、中性粒细胞上升

有波动感、或脓液排出

局部穿刺抽出脓液、B超定位

（五）治疗要点脓肿未形成时可应用抗菌药治疗，控制感染；温水坐浴；局部理疗；为缓解病人排便时疼痛，可口服缓泻剂或液体石蜡以促进排便。

脓肿形成后应及早手术切开引流。

（六）护理诊断/问题

1.疼痛与肛周脓肿及手术有关

2.便秘与疼痛惧怕排便有关

3.体温升高与全身感染有关

4.潜在并发症：

肛门狭窄、肛瘘与炎症粘连或扩散有关

（七）护理措施

1.有效缓解疼痛

（1）体位：

指导病人采取舒适体位，避免局部受压加重疼痛。

（2）热水坐浴：

用1∶5000高锰酸钾溶液3000ml坐浴，温度为43~4（六）℃，每日2~3次，每次20~30min。

2.保持大便通畅

（1）饮食：

嘱病人多饮水，摄入香蕉、绿叶蔬菜、蜂蜜等有助排便的食物，鼓励病人排便。

（2）予以缓泻剂：

遵医嘱给予麻仁丸或液体石蜡等口服。

3.控制感染

（1）应用抗菌药：

遵医嘱全身应用抗革兰阳性菌药，或根据药敏试验结果选择用药控制感染。

（2）脓肿切开引流护理：

对脓肿切开引流者，应密切观察引流液的色、量、性状并记录。

定时冲洗脓腔，保持引流通畅。

当引流量小于50ml/d、脓液变稀薄时，可考虑拔管。

4.控制体温过高嘱病人多饮水，给以降温处理。

5.健康指导保持大便通畅；腹泻时及时应用抗生素控制感染。

出现肛门不适、疼痛及时就诊。

二、肛裂（analfissure）

肛裂是齿状线以下肛管皮肤全层裂伤后形成的小溃疡。

多见于中青年人，好发于肛管后正中线。

（一）病因和发病机理

与多种因素有关：

长期便秘、粪便干结、排便时机械创伤等。

肛管外括约肌浅部在肛管后方形成的肛尾人带伸缩性较差，肛管与直肠呈角相连，用力排便时后壁承受压力最大，故后正中线易被撕裂。

急性肛裂边缘整齐，底浅、呈红色有弹性。

慢性肛裂应反复发作、感染，底深边缘不整齐；基地及边缘纤维化，质硬，肉芽呈灰白色。

裂口上端的肛门瓣和肛乳头水肿，形成肥大乳头，下端肛门缘皮肤炎性反应、水肿，形成袋状皮垂突出于肛门外，形似外痔，称“前哨痔”（图23-4）。

肛裂、前哨痔、肥大乳头常同时存在，称“肛裂三联症”。

（二）临床表现

典型的临床表现为：

疼痛、便秘和出血。

1．疼痛：

为主要症状。

排便时肛管裂伤或溃疡被撑开、粪块刺激神经末梢，立刻感觉肛管烧灼样或刀割样疼痛，即为排便时疼痛。

便后略缓解，数分钟后由于肛门括约肌出现反射性痉挛，再次发生剧痛，可持续半至数小时，称为括约肌挛缩痛，直至括约肌疲劳、松弛，疼痛缓解，以上称为肛裂疼痛周期。

当再次排便时该周期又再发生。

2．便秘：

肛裂形成后病人常常因为惧怕疼痛而不愿排便，故而更加重便秘，粪便更加干结，形成恶性循环。

3．出血：

由于排便时粪便擦伤溃疡面或撑开肛管裂口，创面可见出血。

（三）诊断要点

（四）治疗要点解除肛门括约肌痉挛，缓解疼痛，促进局部创面愈合。

1．非手术治疗：

①保持大便通畅；②坐浴：

便后用温水或1∶5000高锰酸钾溶液坐浴；③扩肛疗法：

局麻下，先用食指缓慢、均衡地扩张肛门括约肌，逐渐伸入中指，持续扩张5分钟。

2．手术治疗：

适用于非手术治疗无效，经久不愈的陈旧性肛裂。

手术方式：

①肛裂切除术；②肛门内括约肌切断术，治愈率高，但又导致肛门失禁的可能。

（五）护理诊断/问题

1．疼痛与排便时肛门扩张和刺激肛门括约肌痉挛有关。

2．便秘与病人惧怕疼痛有关。

3．潜在并发症：

切口出血、尿潴留、大便失禁、感染。

（六）护理措施

1．非手术治疗病人的护理

（1）保持大便通畅：

鼓励病人多饮水，多吃新鲜蔬菜水果、粗纤维食物，养成良好的排便习惯，便秘者服用缓泻剂。

（2）坐浴：

每次排便后应坐浴，清洁溃疡面或创面，促进创面愈合，水温40~4（六）℃，每日2~3次，每次20~30min。

（3）疼痛护理：

遵医嘱适当应用止痛剂，如肌注吗啡、肛纳消炎痛栓等。

2．手术治疗病人的护理

（1）肠道准备：

术前3日少渣饮食，术前一日流质，术日前晚灌肠，尽量避免术后3日内排便，有利于切口愈合。

（2）术后并发症的预防和护理：

①切口出血：

保持大便通畅，防止便秘；注意保暖，预防感冒；避免腹内压增高的因素如咳嗽、用力排便等。

一旦出现切口大量渗血，应紧急行压迫止血，并报告医生。

②尿潴留：

鼓励病人术后尽早自行排尿，若有困难，可采用温水冲洗会阴部、听流水声等诱导排尿的措施，表示导尿处理。

③排便失禁：

多由于术中不慎切断肛管直肠环所致。

若仅为肛门括约肌松弛，可于术后3日开始指导病人进行提肛运动；如为完全便失禁，则应做好臀部皮肤的护理，避免褥疮的发生。

3．健康指导保持大便通畅，鼓励病人有便意时尽量排便。

术后为防止肛门狭窄，可于术后5~10天内行扩肛治疗。

肛门括约肌松弛者，术后3日后作肛门收缩舒张运动。

大便失禁者需二次手术。

三、肛瘘（analfistula）

肛瘘是肛管或