病史采集答案及评分标准.docx
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病史采集答案及评分标准
病史采集
题目:
1
简要病史：
男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。
请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案:
（一）现病史的采集：
共10分
1．发病诱因：
同劳累的关系。
（1分）
2．胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。
（3分）
3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。
（2分）
4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。
（2分）
5．发病以来的一般情况：
体重、饮食情况、小便情况等。
（1分）
6．诊疗经过：
是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。
（2分）
（二）相关病史：
共3分
1．药物过敏史 。
（1分）
2．与该病有关的其他病史：
高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。
（2分）
（三）问诊技巧得分：
1．能围绕病情询问。
（1分）
2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。
（1分）
题目:
2
简要病史：
女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。
请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案:
（一）现病史的采集：
共10分
1．发病诱因。
（1分）
2．体重下降多少?
饮食每日多少?
比平时增加多少?
体重与饮食的关系。
（3分）
3．每日尿量多少?
（多尿指每日尿量多于2500ml），多尿与饮水的关系如何?
（2分）
4．伴随症状，有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。
（2分）
5．发病以来的一般情况：
大便情况等。
（1分）
6．诊疗经过：
是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。
（2分）
（二）相关病史：
共3分
1．药物过敏史及外伤手术史。
（1分）
2．与该病有关的其他病史：
与该病有关的其他病史及家族。
（2分）
（三）问诊技巧得分：
1．能围绕病情询问。
（1分）
2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。
（1分）
题目:
3
简要病史：
男性，20岁，恶心、厌油腻半月，皮肤及尿色黄5天
请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案:
（一）现病史的采集：
共10分
1．发病诱因：
不洁饮食史，饮酒及服药史。
（2分）
2．皮肤的确切颜色，尿的确切颜色。
有无尿频、尿急及尿痛。
（2分）
3．恶心及厌油腻的情况，有无呕吐。
（1分）
4．伴随症状，有无发热、腹痛，有无皮肤瘙痒、大便颜色改变等。
（2分）
5．发病以来的一般情况：
大小便情况等。
（1分）
6．诊疗经过：
是否就诊过，相应的辅助检查如化验结果，应用过何种治疗及效果。
（2分）
（二）相关病史：
共3分
1．药物过敏史及外伤手术史。
（1分）
2．与该病有关的其他病史：
肝炎患者接触史，胃肠疾病及家族史、胆道病史。
（2分）
（三）问诊技巧得分（（2分））：
1．能围绕病情询问。
（1分）
2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。
（1分）
题目:
4
简要病史：
男性，55岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天。
请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案:
（一）现病史的采集：
共10分
1．发病诱因：
饮食因素。
（1分）
2．上腹隐痛性质、程度、放射性，是否与进食有关。
（3分）
3．呕血性质、量，是否与胃液相混。
（2分）
4．伴随症状：
是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有黑便等。
（2分）
5．发病以来的一般情况：
体重、饮食情况、小便情况等。
（1分）
6．诊疗经过：
是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。
（2分）
（二）相关病史：
共3分
1．药物过敏史及外伤手术史。
（1分）
2．与该病有关的其他病史：
有无溃疡病和胃肠道疾病史 、肝胆胰等上腹部脏器疾病史。
（2分）
（三）问诊技巧得分：
1．能围绕病情询问。
（1分）
2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。
（1分）
题目:
5
简要病史：
男性，60岁，进行性吞咽困难半年。
请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案:
（一）现病史的采集：
共10分
1．发病诱因，饮食习惯，居住地区等。
（2分）
2．吞咽困难的特点，与饮食的关系，持续时间与缓解因素。
有无消瘦，呕吐、反酸、烧心等。
（3分）
3．伴随症状：
有无胸痛及呼吸困难，有无发热咳嗽及心悸等。
（2分）
4．发病以来的一般情况：
饮食情况，大小便情况等。
（1分）
5．诊疗经过：
是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。
（2分）
（二）相关病史：
共3分
1．药物过敏史及外伤手术史。
（1分）
2．与该病有关的其他病史：
神经性厌食、结核病、反流性食管炎、胃肠疾病等。
（2分）
（三）问诊技巧得分：
1．能围绕病情询问。
（1分）
2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。
（1分）
题目:
6
简要病史：
患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。
请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案:
（一）现病史的采集：
共10分
1．发病诱因：
受凉、季节关系等等。
（1分）
2．咯血的特点：
咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。
（2分）
3．发热的特点，体温多少度?
发热的热型?
有无寒战?
（2分）
4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。
（2分）
5．发病以来的一般情况：
体重、饮食情况、小便情况等。
（1分）
6．诊疗经过：
是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。
（2分）
（二）相关病史：
共3分
1．药物过敏史。
（1分）
2．与该病有关的其他病史：
呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。
（2分）
（三）问诊技巧得分：
1．能围绕病情询问。
（1分）
2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。
（1分）
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