执业医师实践技能胸部X线诊断手册.docx

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执业医师实践技能胸部X线诊断手册

目录

第一章呼吸系统

第二章循环系统

第三章骨骼系统

第四章消化系统

第五章中枢神经系统

第六章眼、耳、鼻、喉系统

第七章泌尿生殖系统

第八章女性生殖系统

第九章儿科

附录ＩＸ线检查常用造影剂

附录2Ｘ线诊断测量

附录3异物定位

附录4Ｘ线征象

第一章呼吸系统（上）

1气管支气管疾病

支气管肺囊肿

慢性支气管炎

支气管哮喘

支气管扩张

肺气肿

呼吸道异物

肺不张

气管、支气管裂伤

2肺血管疾病

肺隔离症

肺动静脉瘘

肺循环高压

肺水肿

肺栓塞和肺梗死

3肺损伤和肺手术后改变

肺挫伤和爆震伤

肺撕裂伤

刺激性气体引起的肺损伤

肺放射性损伤

胸部手术后改变和并发症

4肺细菌感染

肺炎

肺炎球菌肺炎

化脓性链球菌肺炎

葡萄球菌肺炎

肺脓肿

绿脓杆菌肺炎

嗜血性流感杆菌肺炎

百日咳肺炎

肺炎杆菌肺炎

5肺结核

初染肺结核

血行播散性肺结核

再染肺结核

特殊类型的肺结核

肺结核的扩散、分度和愈合的表现

非结核性分支杆菌病

6肺病毒感染

流感病毒肺炎

麻疹肺炎

水痘肺炎

腺病毒肺炎

合胞病毒肺炎

饲鸟病肺炎

流行性出血热

7肺部其它感染

支原体肺炎

Ｑ热肺炎

肺钩端螺旋体病

间质性肺炎

吸入性肺炎

药物引起的肺部疾病

机化性肺炎

机遇性肺炎

第一章呼吸系统（下）

8肺霉菌感染

放线菌病

奴卡菌病

念珠菌病

曲菌病

隐球菌病

组织胞浆菌病

9肺寄生虫病

肺阿米巴病

肺血吸虫病

肺吸虫病

肺包虫病

卡氏肺囊虫感染

10肺肿瘤和肿瘤样病变

错构瘤

腺瘤

肺其他良性肿瘤

原发性肺癌

肺肉瘤

淋巴瘤

肺白血病

肺转移瘤

肺炎性假瘤

11肺职业病

矽肺

石棉肺

滑石肺

煤肺

金属末肺

有机粉尘肺

12肺结缔组织病

多发结节动脉炎

坏死性肉芽肿

全身性红斑狼疮

全身性硬皮病

皮肌炎

风湿性肺炎

类风湿肺病

干燥综合征

13免疫性疾病

胸部免疫反应类型

细胞免疫缺陷病

体液免疫缺陷病

复合性免疫缺陷病

获得性免疫缺陷综合征——艾滋病

嗜酸性粒细胞增多症

14原因不明肺疾病

结节病

特发性肺间质纤维化

肺泡微石症

特发性肺含铁血黄素沉着症

肺恶性网状内皮细胞增多症

支气管肺淀粉样变性

肺泡蛋白沉着症

ＡＲＤＳ

15胸膜疾病

胸腔积液

气胸与液气胸

胸膜增厚、粘连、钙化

胸膜肿瘤

16纵隔

纵隔炎症

纵隔气肿

纵隔疾病的鉴别诊断

纵隔肿瘤:

胸内甲状腺；胸腺瘤；畸胎类肿瘤；淋巴管瘤；淋巴结肿大、淋巴瘤、白血病；神经源性肿瘤；心包囊肿；中胚叶肿瘤

17横膈

横膈形态的改变

横膈位置的改变

横膈运动的改变

膈疝

膈下脓肿

横膈肿瘤

第一章呼吸系统

第一节气管支气管疾病

一、支气管肺囊肿

先天性支气管囊肿与肺芽始基发育障碍有关．根据发育障碍出现的早晚和部位，而决定囊肿为单发或多发．囊肿可位于纵隔或肺内，囊壁薄而均匀，内层为上皮层，有支气管壁结构，但无尘埃沉着，可与后天性囊肿区别。

囊内可为澄清液或血液．

临床常见症状为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，感染时可发烧咯脓痰．囊肿小者可无症状．

【Ｘ线】

平片：

1、含液囊肿

（1）位于肺内或纵隔内．呈圆形、卵圆形、或分叶状；

（2）边缘光滑锐利，周围肺组织清晰；

（3）密度均匀一致，出血者可钙化，有时囊壁可呈弧形钙化，

（4）呼吸气相囊肿大小形态可改变；

（5）邻近胸膜无改变．

2.含气囊肿和液气囊肿

（1）囊壁内外缘光滑，壁薄而均匀一致；

（2）囊内常存在液平；

（3）囊内有时有线样间隔，此时囊肿外形常呈分叶状；

（4）透视或呼吸气摄片，囊肿大小形态可改变；

（5）周围肺组织无卫星病灶；

（6）感染后囊壁增厚，可与急性肺脓肿相似，但抗炎治疗后可恢复囊肿原貌；反复感染者，囊壁纤维化，其表现与慢性肺脓肿不易区别；

（7）若引流支气管半阻塞，可形成张力性囊肿，囊肿极度增大，囊壁变薄，甚至可形成纵隔疝；：

3.．多发性肺囊肿

（1）可位于一叶、一侧或双侧肺，以一侧者多见；

（2）可为多数薄壁环形透光区，如为无数大小不等的薄壁环形透光区相互重叠，占据整侧肺，状为蜂窝者，称为蜂窝肺或囊性肺；

（3）一般为气囊肿，但少数囊内可有较小的液平面；

（4）囊壁薄，边缘锐利，感染后囊壁可增厚而模糊；

（5）常有胸膜增厚。

支气管造影：

1、造影剂一般不能进入囊腔；

2.囊周支气管可稀少，肿大者，囊周支气管受压移位；

3．有时可伴有先天性支气管扩张。

[鉴别诊断]

1、结核球与含液囊肿鉴别

（1）常有钙化；

（2）大多数周围有卫星病灶；

（3）部分可见引流的支气管；

（4）局部胸膜常有增厚。

2.结核空洞与含气囊肿鉴别

（1）空洞壁多较囊肿壁厚；

（2）绝大多数空洞内无液体；

（3）周围有卫星病灶或（和）远处有播散病灶；

（4）常见引流支气管；

（5）局部可有胸膜增厚；

（6）抗痨治疗可缩小。

3．肺大泡

（1）壁薄如发丝，而且常不易见其全貌；

（2）局部肺组织或全肺常有肺气肿；

（3）腔内常无液平；

【返回】

二、慢性支气管炎

支气管粘膜粘液腺增生和分泌物增加，支气管痉挛；管壁变厚，管腔变窄；末梢支气管可有扩张，小支气管、小血管变细、扭曲，最后可导致肺气肿和肺大泡形成．

临床症状为慢性咳嗽及咯痰，常有气急．

【Ｘ线】

透视：

１、横隔位置低平，运动受限；

2.呼吸气时肺野透亮度改变较小，甚至无明显改变；

3.其他改变与平片所见相同，但不及平片清晰．

平片：

1.肺部表现可基本正常；

2.肺纹普遍增多、增粗、紊乱和扭曲，部分肺纹呈双轨状，亦可是密实甚至远端膨大的杵状；

3.在肺纹增粗的基础上，可见粗细不匀的小条状或点状致密影，亦可见纤细的网状阴影，有时可见小囊状透光影；

4.常见胸膜增厚与粘连，以肋膈角处多见；

5．肺气肿为诊断慢性支气管炎的必备条件，其表现见肺气肿一节．

上述透视和平片改变并非支气管炎的特征性表现，因此有人不主张作慢性支气管炎的Ｘ线诊断．

支气管造影：

１.支气管痉挛，表现为支气管管腔普遍变细或粗细不匀及扭曲变形，远端不易充盈，呈枯枝状；

2.支气管管壁有许多扩张的粘液腺，大小1~3mm，憩室状突起，常见于肺段以上大支气管下缘；

3.由于分泌物多，造影剂常呈间断充盈，

4.末梢分支可见柱状或囊状扩张．

【返回】

三、支气管哮喘

主要为支气管痉挛所致的可复性气道狭窄；晚期可导致器质性气道狭窄；分泌物增多，有时引起粘液嵌塞和肺不张．

临床主要表现为发作性咳嗽和呼吸困难．

[X线]

１.早期表现正常；

2.肺气肿为哮喘的主要Ｘ线表现。

早期可恢复，晚期可并发肺动脉高压和肺心病；

3．肺不张为粘液嵌塞所致，变化甚快．

【返回】

四、支气管扩张

先天发有异常；支气管感染导致管壁破坏；各种原因所致的支气管狭窄和阻塞，使支气管内压增高；肺不张、肺纤维化、胸膜增厚均可牵引支气管使之扩张．

临床上以慢性咳嗽、咯大量脓痰和反复咯血为主要症状，感染时可发热，少数病人仅有咯血．

【Ｘ线】

平片：

１.肺部可无异常发现；

2.肺纹增多，粗乱，双轨阴影与慢性支气管炎相似，如见管径明显增粗的双轨影或杵状阴影，对诊断有很大帮助；

3．多发薄壁囊状透光影，其内可见液平面，诊断可明确；

4.肺叶体积缩小，其内可见柱状、囊状透光影，并互相靠拢，诊断也可明确；

5.继发感染时，可见斑点状或片状模糊阴影；

6.邻近可有肺气肿及胸膜增厚；

7.病变好发于两下肺。

支气管造影：

1.柱状扩张，见于较大分支，呈柱或杵状扩大，管径大于同级正常支气管一倍以上；

2.囊状扩张，见于较小分支，呈葡萄或蜂窝状；

3.混合性扩张，柱状、囊状扩张同时存在；

4.局限性梭形扩张，支气管局部扩张，其远、近端可正常，

6．常伴有慢性支气管炎的造影表现．

【返回】

五、肺气肿

1.按发病原因、病变性质和范围，肺气肿可分为

（1）弥漫性肺气肿：

主要为慢性支气管炎和哮喘引起．

（2）局限阻塞性肺气肿：

主要见于支气管异物，早期支气管肺癌及炎症．

（3）代偿性肺气肿：

为某一部分肺组织因手术切除或肺不张和纤维化，邻近肺组织为代偿其体积和功能而膨胀扩张．

（4）肺大泡：

是因小支气管活瓣性阻塞，肺泡高度膨胀、破裂互相合井而成．

（5）间质性肺气肿：

由支气管或肺泡破裂，气体进入肺间质组织所致．

2.肺气肿的基本病理变化是终末细支气管至外围肺泡腔过度充气，体积异常扩张，肺泡壁破裂．间质性肺气肿则是气体进人间组织．

3．慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张和肺气肿通称慢胜阻塞性肺病（COLD）．

肺气肿的主要症状是呼吸困难。

此外，不同原因引起的肺气肿，各有不同的临床症状。

【Ｘ线】

１.弥漫阻塞性肺气肿

（1）横膈运动受限，横隔低位、变平，可显露出锯齿状附着点；

（2）肺透亮度增高，不均，深呼吸时变化不显著或无变化；

（3）肺血管纹稀疏，纤细，变直；

（4）胸骨后间隙增大，

（5）心影变窄小，心尖离开隔肌；

（6）肺大泡；

（7）肋骨变平，肋间隙增宽，助隔角增大．

2．局限阻塞性肺气肿

（1）肺野内有局限性透亮度增高区，该透亮区内肺纹稀少．以呼吸时明显；

（2）透亮区周围肺组织密度相对较高，肺纹可受压靠拢、密集，

（3）有否周围结构移位，决定于肺气肿的范围、程度和部位．

3．代偿性肺气肿

（1）一侧代偿性肺气肿：

可见该侧肺透亮度增高，横膈低平，肋间隙增宽，纵隔向对侧移位。

有时膨胀的肺组织可疝入对侧．

（2）局限性代偿性肺气肿。

表现为局部肺野透亮度增高，肺纹减少，邻近叶间裂推移等现象．

（3）有肺叶切除史或见肺部相应病变．

4．肺大泡

（1）为薄壁环形透光区，壁薄如发丝，常只能见其部分囊壁，甚至有时不易见其囊壁，只见局限性透亮区，其中无结构；

（2）巨大肺大泡可压迫周围肺组织，使囊壁增厚；

（3）在大的大泡周围常可见较小的大泡；

（4）大泡内一般无液平；

（5）病理学所谓胸膜下囊、肿大泡，肺气囊Ｘ线不易鉴别．

5．间质性肺气肿

（1）肺野透亮度一般增高或无明显改变，

（2）纵隔气肿、皮下气肿或心包积气．

六、呼吸道异物

（－）气管异物

吸入异物后立即发生剧烈咳嗽、喘鸣，甚至窒息．

【Ｘ线】

1．直接征象：

金属类或骨质类异物可直接见于气管的透光气柱内，以异物最大径居于矢状位为其特点，即侧位片能见其最大宽度，正位片能见其侧位投影，此点与食管异物相反，可资鉴别．

2.间接征象：

气管异物以呼气阻塞最为显著。

因此

（1）呼吸气时肺野透亮度改变不明显；

（2）深呼气时两肺体积不缩小，如横隔不上升或升高很少，心影不增大甚至缩小；

（3）异物小时可无异常发现．

（二）空气管异物

异物进入支气管，可引起机械性阻塞、机械及化学刺激．过敏、损伤和继发支气管及肺组织感染，从而引起支气管的活瓣性或完全性阻塞造成一系列病理变化．

异物吸入后突然呛咳，继而可有咳嗽、咯痰、发热等症状．

【Ｘ线】

1．直接征象：

不透光异物可直接显影．

2．间接征象ｔ

支气管部分阻塞时：

（1）纵隔向病侧摆动：

支气管内活动性异物，吸气时异物向下移位，阻塞支气管，气体不能进入或进入较少。

纵隔向病侧移位．呼气时，气流推动异物上移。

气体呼出、纵隔恢复中位．

（2）纵隔向健侧摆动：

部分支气管内非活动性异物，吸气时支气管扩张，气体进入；呼气时，气体不能呼出，纵隔向健侧摆动．

（3）肺气肿：

常与纵隔摆动同时存在．肺气肿较轻者，只能在呼气相显示．

（4）阻塞性肺炎甚至肺脓肿．

（5）多发异物，可在一侧肺或肺叶引起肺气肿。

而在另一部位引起肺不张或肺炎等变化．

支气管完全阻塞可引起一侧全肺、肺叶或肺段的不张．

【返回】

七、肺不张

（－）一般肺不张

支气管腔或管壁病变和支气管之外的压迫，均可使支气管阻塞，而不同原因的支气管阻塞是形成肺不张的主要原因．肺组织本身大量纤维化病变致使肺叶收缩，体积变小，称纤维收缩；而胸腔积气、积液压迫肺组织，使体积变小，称为肺萎陷．

肺不张的症状视引起不张的原因、不张的范围和不张形成的缓急程度而不同，如异物引起者有突然的呛咳，肺癌引起者有慢性刺激性咳嗽和痰中带血；慢性炎症引起者可有一般的慢性呼吸道症状．急性发生的较大范围肺不张可有呼吸困难、紫绀等症状．

缓慢发生和范围较小者可无明显症状．1

【Ｘ线】

1.直接征象

（1）叶间裂移位，移向病变肺叶，

（2）病变肺叶缩小且密度增高；

（3）有时可见病变肺叶内肺纹靠拢．

2.间接征象

（1）肺门移位，移向病变肺叶，

（2）病侧膈肌抬高；

（3）纵隔结构向病侧移位，

（4）邻近肺叶代偿性气肿

（5）病侧肋间隙变窄；

（6）膈疝，常见于一侧肺不张．

其中以叶间裂移位，肺门移位和肺纹靠拢最具有诊断价值．

（二）圆形肺不张

多认为与胸腔积液、胸膜炎和气胸有关．积液吸收后，肺组织受周围增厚胸膜之固定而不能复张，因而常呈圆形，故称圆肺不张．

临床上可有各种呼吸道症状，但无特征。

也可无症状．

【Ｘ线】

Ｉ．常为一个约2.5~5cm的圆形或类圆形的软组织肿块，

2．常位于肺的周边部，靠近胸膜，尤其多见于下叶基底段；

3.肿块边缘常可部分光整，部分模糊；

4．肿块密度一般均匀．但其中可有致密索条或有支气管充气相；

5．几乎均伴有胸膜改变，如肋隔角变钝，胸膜增厚．而以肿块附近胸膜增厚最明显，肿块与胸膜相交呈锐角；““‘－－

6．肺叶体积缩小，叶间裂、肺门常随之移位；

7．常见肺纹聚拢成束并向肿块弯曲进人肿块，使肿块该部分模糊不清。

此即所谓“彗星征”，具有较大的诊断价值．

三、盘状肺不张

形成的机理尚不完全明了，一股继发于某些影响呼吸功能的病变，如胸腹部的炎症，故认为是局部通气障碍的反映，但不代表某一种特异的疾病．一般是肺段以下的不张．

【Ｘ线】

1．发生于隔上1～3ｃｍ的下肺野；

2．表现为约2～6ｃｍ长的条状或盘状致密影；可一条或几条，单侧或双侧；

3．远端常伸到胸膜面，并常和胸膜面垂直，

4．不穿过叶间裂；

5．可在短期内消失，也可能持久不变．

【返回】

八、气管、支气管裂伤

最多见于前胸壁的闭合性损伤，常伴有胸骨和第1～3肋的肋骨骨折．气管、支气管部分或完全断裂．

临床症状为呼吸困难、咳嗽、咯血和紫绀

【Ｘ线】

1、气胸和纵隔气肿．如有张力性气胸和纵隔气肿而无胸腔积液，应首先想到气管、支气管裂伤；

2.气管、支气管周围有平行的透亮气体阴影；

3.如管腔完全断裂并移位，可见支气管气柱成角变形。

4.可有肺不张。

【返回】

第二节肺血管疾病

一、肺隔离症

是肺的一种先天性发育畸形．系指体循环动脉分支供应一部分发育不全、无呼吸功能而与正常肺组织相隔离的肺组织．肺叶内型肺隔离症与同叶正常肺组织为共同的脏层胸膜所包围。

大体标本上常为单发或多发的囊肿，囊内为黄色或咖啡色粘稠的胶状液；肺叶外型者有独自的脏层胸膜，常为实体状，此型少见．

临床上常无症状，感染时可有发热、咳嗽、咯脓痰等呼吸道症状．

【Ｘ线】

肺叶内型与肺叶外型隔离症在Ｘ线片上不易区别，故一并讨论．

平片与体层片：

１．绝大多数病变位于下叶后基底段，紧贴膈面，其长轴与该段支气管走行方向一致；

2．实体型表现为实质性肿块，边缘光滑；感染时边缘模糊。

或因纤维化而形成向外牵拉的尖角；

3．囊肿型表现为单发或多发囊肿，可有液平面；与先天性支气管囊肿甚至囊状支气管扩张不易区别。

4．呼吸时病变大小形态可改变

5．常可见粗大的血管阴影或条索状物。

从肿块或囊肿向后下方伸引；

6．感染时病变增大，治疗后缩小，但不消失。

支气管造影：

1．下叶支气管常部分发育不全；

2．病变周围支气管常呈弓形移位；

3．造影剂极少进入囊腔．

血管造影：

1．确定本病的诊断主要依靠选择性胸或腹主动脉造影。

显示病变的供应血管来自胸或腹主动脉的异常分支，并能清楚显示这些分支起源的部位、数目和大小．

2．肺叶内型回流到肺静脉，肺叶外型回流到体静脉系统，这是两型在Ｘ线上的唯一可靠区别。

【返回】

二、肺动静脉瘘

主要为先天性，少数为肺创伤所致．

临床上主要表现为气促、紫绀、杵状指（趾）、红细胞增多、皮肤粘膜可有出血点、斑或紫癜也可无症状，局部可听到收缩期或双期杂音．

【Ｘ线】

平片与体层片：

，

１．结节状或肿块状阴影，边缘光滑锐利，但常凹凸不平或呈分叶状，

2.病变密度均匀，少有钙化；

3．常可见一支或数支粗大扭曲的血管阴影，从肿块引向肺门，此点最具有诊断价值；

4．透视可见肿块有搏动，以停止呼吸时最清楚，有时可见肿块密度随搏动而改变；

5．呼吸气相或瓦氏、苗氏试验可显示肿块大小、形态的改变；

6．弥漫型者表现为病变区肺血管纹增粗、扭曲，呈散在的逗点状；

7.若为肋间动脉与肺静脉交通，则可见肋骨下缘切迹．

血管造影：

1．肺动脉造影能显示造影剂进入结节或肿块阴影内，显示为密度不均的不整形肿块．并能清楚显示输入和输出血管；

2．若为体循环与肺循环交通，则应作主动脉造影，可显示供应的主动脉分支与输出的肺静脉同时显影．

【返回】

三、肺循环高压

（－）肺动脉高压

动脉收缩压超过3.99Kpa，平均压超过2.66Kpa为肺动脉高压。

高流量性肺动脉高压主要见于左向右分流的先天性心脏病。

除心脏畸形外，主要病理变化为各级肺动脉分支的扩张。

血管阻塞性肺动脉高压主要有肺动脉血栓、栓塞和动脉炎。

原发性肺动脉高压则主要为肌型小动脉内膜增厚和粥样硬化。

[X线]

1．肺动脉段明显凸出，肺动脉大分支扩张，

2.肺门搏动增强；3.肺动脉外围分支变细，稀疏；

4．右心室增大．

（二）肺静脉高压

肺毛细血管-肺静压超过1.33KPa为肺静脉高压，亦称肺淤血。

除心脏病变，如二尖瓣狭窄，左心衰竭外，主要变化为静脉扩张。

【Ｘ线】

1、肺纹增祖、模糊，肺野透亮度减低、肺门增大、模糊、搏动减弱；

2．少量胸腔积液，

3．心脏增大，主要为左心房、左心室增大．

【返回】

四、肺水肿

（－）间质性肺水肿

肺静脉高压进一步发展，肺毛细血管内血浆较大量地外渗到肺间质组织中称为肺水肿。

见于引起肺静脉高压的任何情况，主要为左心衰竭．毛细血管血浆主要渗出到血管、支气管周围组织及小叶间隔内．

临床症状主要有气急，端坐呼现、咳嗽、痰中带血，轻者可无症状，常无明显体征．

[X线]

1、可见肺静脉高压表现，肺门及肺野血管纹边缘进一步模糊．

2．上、下肺血流倒置，即上肺血管纹增粗，下肺血管纹变细．

3．间隔线出现：

Ｂ线主要出现于肋隔角区，长2～3ｃｍ，宽1～2ｍｍ，互相平行，常垂直于胸膜面，Ａ线一般长5～6ｃｍ，宽1mm左右，从肺野外围引向肺门．

4．中下肺野出现网状阴影，即C线．

5．少量胸腔积液，常为双侧．

6．心脏增大．

（二）肺泡性肺水肿

毛细血管内血浆渗入肺泡，引起肺组织实变，体积可增大．病因很多，除心脏病外，常见原因有尿毒症、过敏、输液过量等．

临床症状为气急、端坐呼吸、咳嗽及大量泡沫痰，可听到水泡样罗青．

【Ｘ线】

1．两肺广泛分布的斑片状阴影或两肺播散性粟粒状阴影，常能融合成大片，密度较淡，边缘模糊，称弥漫型肺水肿；

2.一侧或双侧肺门区的大片状模糊阴影，呈蝶翼状，肺尖、肺底及肺外带一般清晰；称中央型肺水肿；

3．一侧肺或局部的实变阴影，称局限性肺水肿，

4．实变阴影中可见支气管充气征，

5、病变阴影变化迅速。

【返回】

五、肺栓塞和肺梗死

栓子最常来源于体循环深静脉的血栓性静脉炎和右心的附壁血栓；肺梗死一般发生在肺内已有血液淤滞的基础上，因血管壁坏死，血浆渗出而引起肺组织坏死，范围最常为一个肺段．

肺动脉大分支的栓塞和梗死有急剧呼吸困难、紫绀、胸痛、心动过速和休克等症状，小动脉栓塞可无症状．

【Ｘ线】

１．肺栓塞

平片和体层片：

（1）局部肺纹减少或缺如。

肺透明度增高；

（2）普遍性肺纹减少。

肺透明度增高，为广泛性小血管栓塞所致。

（3）一侧肺门区某一支大肺动脉增粗，其远端突然变细或缺如；

（4）可有急性肺源性心脏病表现，如右心扩大．奇静脉和上腔静脉扩张．

肺动脉造影：

（1）肺动脉或大分支完全阻塞，直截断状，杯口状或向外隆起；

（2）管腔充盈缺损，常呈分叶状或蚯蚓状；

（3）局部动脉淤积，即静脉显影期、肺动脉仍持续显影；

（4）肺动脉粗大，缩短，外围分支稀少．

2．肺梗死

（1）肺便死典型表现为锥形或半圆形实变，底指向胸膜面，但少见；

（2）少数病例可呈片状模糊影，似炎症，

（3）患侧少量积液；

（4）可有空洞形成；

（5）可有心影扩大现象．

【返回】

第三节肺损伤和手术后改变

一、肺挫伤和爆震伤

暴力撞击或挤压胸部，冲击力可通过胸壁传导至肺，而引起肺组织挫伤，常伴有但也可不伴有胸壁损伤，一般为一侧．爆炸的高压气浪也可通过胸壁或气道而引起肺组织的震伤，多无胸壁损伤。

常为双侧．可有血管破裂出血或血肿形成，陈旧血肿可囊肿化；血管亦可无明显破裂，但多数小血管和毛细血管通透性增高，血浆向肺间质和肺泡内渗出．

临床上主要症状有胸痛、气急和咯血．

【Ｘ线】

1．肺纹增粗，且边缘模糊；

2．广泛的斑点状或小片状模糊阴影；

3．大片状边缘模糊阴影；

4．血肿形成时可表现为边缘清楚的圆形病变，

5．除血肿外，病变一般吸收较快；

6．48小时后病变继续增大者，可能并发感染，

7．有肺不张者，可能伴有支气管断裂伤．

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二、肺撕裂伤

胸部严重的闭合性创伤可导致肺组织撕裂，气体进入，形成假性囊肿．若充满血液则为肺血肿．若伴有胸膜撕裂，则可有血气胸．

临床上主要为胸痛及咯血．

【Ｘ线】

1．肺囊肿形成，表现为薄壁的环形透光区。

其中可有或无液平面；

2．肺血肿，表现为边缘光滑的圆形密度增高影；

3．囊肿、血肿均可单发或多发，二者可单独或同时存在；

4．囊肿消失较快，一般为半月到两个月，血肿消失较慢，常需数月才能缩小或消失，并可留有疤痕．

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三、刺激性气体引起的肺损伤

吸入任何有害的刺激性气体如强酸蒸气、氯气、光气等，均可导致呼吸道的损伤，致支气管粘膜肿胀、充血、坏死，血管通透性增高，引起肺水肿．

吸入不同的刺激性气体临床症状可有差异，其共同的基本症状为呛咳、气急、胸闷、胸痛，较重者有紫绀等症状．

【Ｘ线】

1．基本Ｘ线表现为肺水肿征象，

2．肺门影增大模糊，肺纹普遍增多增粗、模糊，肺野透亮度普遍减低；

3．广泛的粟粒状、斑点状、小片状或絮状模糊阴影，多为双侧，但也可一侧，甚至可局限在某一肺野；

4．两肺门区大范围对称性浸润性病变，呈蝶翼状；病变密度较低，均匀；

5．变化迅速，大多数在2～3天全部吸收

6、如继发感染，有时不易与肺炎相区别，但病变多位于下肺内带，密度较高，吸收较肺水肿缓慢．

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四、肺放射性损伤

肺的放射性损伤基本上为胸部恶性肿瘤放射治疗后的并发症．

主要病理改变是物理刺激引起的非化脓性炎症，早期为急性反应期，以渗出病变为主，晚期主要为纤维化。

主要症状有干咳，低热，抗菌素治疗无效．晚期常有气促等呼吸功能不全症状，与明显的Ｘ线表现比较。

一般症状较轻．

【Ｘ线】

1、急性反应期

（1）病变发生于放射治疗之后，

（2）病变范围与放射野一致而不与肺叶、肺段一致，但在多个肺野或多平面照射后，