公路养护工程从业资质申请表doc.docx

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公路养护工程从业资质申请表doc

公路养护工程从业资质申请表

申报类别

申报级别

单位名称：

填表日期：

年月日

湖北省交通厅制

从业单位法定代表人声明

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本从业单位此次填报的《公路养护工程从业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的，此次资质申报提供的资料如有虚假，本从业单位愿意接受有关法律法规给予的处罚。

从业单位法定代表人：

（签名）

（公章）

年月日

一、从业单位基本情况

单位名称

从业单位

注册地址

邮政编码

从业单位

详细地址

邮政编码

营业执照注册号或法人证书

从业单位类型

建立时间

联系电话

传真

从业单位网址

电子邮箱

法定代表人

企业经理

技术负责人

发生重大质量安全事故

发生次

经济损失万元

死亡人

重伤人

企业从业人员状况

从业人员年末人数人；年末离退休人

从业人员平均人数人；其中：

管理人员人

有职称人员人；其中：

中级人；高级人

工程技术人员人；其中:

中级人；高级人

技术工人人；其中：

中级工人；高级工人

聘用工程技术人员人；其中：

中级人；高级人

聘用技术工人人；其中:

中级工人；高级工人

企业财务生产经营状况

注册资本

万元

固定资产

万元

流动资产

万元

企业总产值

万元

利润

万元

所得税

万元

设备

机械设备总台数

台（件）

机械设备总功率

千瓦

动力装备率

千瓦/人

技术装备率

万元/人

企业原资质级别及批准时间

二、从业单位简介

三、从业单位组织机构图

四、从业单位经理简历

姓名

性别

年龄

（贴相片）

职务

职称

学历

何时/何校/何专业毕业

工程管理资历

电话

移动

电话

工

作

简

历

由何年、月至何年、月

在何单位、从事何工作、任何职

五、从业单位技术负责人简历

姓名

性别

年龄

（贴相片）

职务

职称

学历

何时/何校/何专业毕业

工程管理资历

电话

移动电话

工

作

简

历

由何年、月至何年、月

在何单位、从事何工作、任何职

六、从业单位财务负责人简历

姓名

性别

年龄

（贴相片）

职务

职称

学历

何时/何校/何专业毕业

工程管理资历

电话

移动电话

工

作

简

历

由何年、月至何年、月

在何单位、从事何工作、任何职

七、从业单位经营负责人简历

姓名

性别

年龄

（贴相片）

职务

职称

学历

何时/何校/何专业毕业

工程管理资历

电话

移动电话

工

作

简

历

由何年、月至何年、月

在何单位、从事何工作、任何职

八、从业单位有职称的工程技术和经济管理人员名单

序号

姓名

学历

职称

身份证号码

毕业时间/院校

专业

九、从业单位自有主要机械设备清单

序号

设备及仪器名称

型号

产地

出厂日期

数量

（台/套）

功率

（千瓦）

注：

1.只填写公路专业测量、检测、试验仪器设备及土石方、路面工程、桥梁、隧道专用设备。

2.分类别按大型到一般型号顺序填写。

十、从业单位主要工程业绩一栏表

序号

工程名称

工程

类别

工程规模

开、竣

工日期

质量

评定

单位

数

量

合同价

结算价

注：

1.“合同价”、“结算价”一栏中的单位为“万元”。

2.“工程类别”一栏是指公路路基及路面、桥梁、隧道、涵洞、绿化及沿线设施等项目。

3.桥梁、隧道项目要注明长度，以米计。

十一、从业单位代表养护项目评价表

项

目

养护项目名称及所在地区

工程规模及技术标准

合同价

（万元）

结算价

（万元）

开、竣工

日期

质量评价

工期评价

履约评价

总

体

评

价

建设单位：

（章）

年月日

注：

1.填写近八年内完成的代表从业单位业绩和信誉的项目,质量、工期、履约评价由建设单位按好、中、差分档填写。

2.总体评价用文字描述。

3.申请一、二类资质的从业单位其开、竣工日期可只填写年份。

4.每页只填写一个项目。

十二、资质审查表

从业单位主管部门意见

（盖章）

年月日

湖北省公路管理局初审意见

（盖章）

年月日

湖北省交通厅审定意见

（盖章）

年月日