骨肌疾病体外冲击波疗法ESWT中国专家共识第2版下.docx

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骨肌疾病体外冲击波疗法ESWT中国专家共识第2版下

骨肌疾病体外冲击波疗法（ESWT）中国专家共识（第2版）（下）

4 骨肌疾病ESWT临床应用指南

  4.1 骨不连及骨折延迟愈合

  4.1.1 适应证 适用于大多数骨不连及骨折延迟愈合。

  4.1.2 禁忌证 除全身禁忌证外，大段骨缺损、急性感染性骨不连、病理性骨不连、骨折断端严重营养不良性骨不连者。

  4.1.3 定位 采用X线定位，使用聚焦式冲击波治疗时，通过X线机将治疗点与聚焦式冲击波治疗机第二焦点耦合；使用发散式冲击波治疗浅表部位骨不连时，根据X线定位结果于体表做好标记。

如有内固定物存在，选择治疗点时，应避开内固定物的位置。

每次治疗的治疗点最好不重复，以免损伤皮肤。

每更换一个治疗点前，应进行X线定位。

  4.1.4 治疗方法 患者体位以舒适方便治疗为原则，一般采取坐位或卧位。

反射体或治疗头一般应放置在肢体血管神经较少的一侧，同时应避开内固定物位置，如病变特殊，可根据病变部位及临床经验选择反射体或治疗头的位置，以有利于病变部位吸收最大能量冲击波为原则。

治疗区域必须涂抹耦合剂，不能有空气存在，以免损伤皮肤。

  通常采取适量多次法，根据骨折部位不同，选择不同的能流密度，疼痛敏感者可从低能量冲击波开始、以患者能够耐受为原则，在后续的治疗过程中逐步增强冲击波能量。

位置较深的骨不连多采用聚焦式冲击波治疗机，治疗参数为0.25～0.39mJ/mm2；位置较浅的骨不连也可采用发散式骨科冲击波治疗机，治疗参数为0.15～0.30mJ/mm2。

每次治疗选择2～4个治疗点，每个点冲击1000次，共冲击2000～4000次，每次治疗间隔1天，5～10次为一疗程。

建议治疗3～5个疗程，间隔2～3个月，在治疗前及治疗后3、6、12个月，摄正侧位X线片或行CT检查，了解骨折愈合情况[12,23,35－41]。

  4.2 股骨头坏死

  4.2.1 适应证 成人早期股骨头坏死，股骨头未塌陷者（ARCOⅠ期、Ⅱ期）。

相对适应证：

ARCOⅢ期及部分Ⅳ期股骨头坏死者，不愿或不能手术；股骨头坏死伴有髋关节创伤性关节炎者；髋臼骨折、股骨头骨折可能发生股骨头血运障碍者。

  4.2.2 禁忌证 除全身禁忌证外，局部治疗区域有急性软组织感染或皮肤破损。

  4.2.3 定位 采用X线及超声定位，但需结合MRI检查所示坏死区域确定治疗部位，要求冲击波治疗点与X线及MRI检查显示的股骨头坏死部位准确耦合。

治疗中应随时监视定位，及时纠正治疗点漂移。

  4.2.4 治疗方法 患者取卧位，反射体置于髋关节侧方或前方，注意避开重要血管神经组织，如有内固定物应避开，治疗应由低能级开始，根据患者对疼痛的敏感度逐渐增加至所需能级，能流密度为0.20～0.35mJ/mm2，同时在治疗过程中，应定时使用X线透视或超声进行准确定位。

  通常采用适量多次法，以股骨头坏死部及其边缘为治疗点，每次治疗一般选2～3个治疗点，每个点冲击1000次，每天或隔1天治疗1次，5次为一疗程，冲击总量为8000～15000次。

可根据病情适量增加。

  患髋3个月内不负重，6个月内减少负重。

建议治疗5～8个疗程，间隔2～3个月，患者分别在治疗前及治疗后3、6、12个月摄股骨头颈正侧位X线片及双髋MRI检查，了解股骨头坏死变化情况[42－49]。

  4.3 骨髓水肿

  4.3.1 适应证 经MRI检查，证实为骨髓水肿患者。

  4.3.2 禁忌证 骨感染、骨肿瘤、血液系统疾病造成的骨髓水肿表现。

  4.3.3 定位 骨髓水肿只能依靠MRI检查发现，根据MRI结果结合体表标志确定水肿区域，同时注意避开重要的血管和神经。

  4.3.4 治疗方法 根据水肿区域大小，选取2～5个治疗点，根据患者对疼痛的敏感度，由低能级逐渐增加至所需能级，能流密度为0.18～0.25mJ/mm2，每个点冲击800～1500次；间隔3～5天治疗1次，5次为一疗程。

疗程结束后3个月行MRI检查，了解病变进展，可行多疗程治疗。

治疗期间避免其他可能导致骨髓水肿加重的因素刺激[50,51]。

  4.4 胫骨结节骨软骨炎

  4.4.1 适应证 确诊为胫骨结节骨软骨炎的患者。

  4.4.2 禁忌证 局部骨感染、骨肿瘤、皮肤破损、髌韧带撕裂。

  4.4.3 定位 一般采用X线定位结合痛点定位。

  4.4.4 治疗方法 患者取仰卧位，患肢伸直。

一般建议使用发散式冲击波治疗，使用聚焦式冲击波治疗时，应注意避免焦点作用于生长骨骺。

根据患者对疼痛的敏感度逐渐增加能级，能流密度为0.10～0.18mJ/mm2，以痛点为中心进行治疗，每次治疗冲击1000～2000次，间隔3～5天治疗1次，5次为一疗程。

可行多疗程治疗，治疗期间患肢避免过度活动[52,53]。

  4.5 距骨骨软骨损伤

  4.5.1 适应证 踝关节疼痛及其功能障碍，MRI诊断为尚未发生距骨塌陷HeppleⅠ～Ⅲ期的距骨骨软骨损伤，软骨下骨局限性水肿和（或）坏死，无巨大囊性变患者。

  4.5.2 禁忌证 除全身禁忌证外，距骨急性损伤、感染或巨大骨囊肿。

  4.5.3 定位 采用MRI结合解剖标志定位，患者取坐位或仰卧位，患足固定于支架或枕头上，充分暴露治疗部位。

以MRI所示损伤区域在体表对应部位为定位点，压痛点作为附加定位点。

  4.5.4 治疗方法 治疗应以定位点为中心，根据患者对疼痛的敏感度，由低能级逐渐增加至所需能级，能流密度为0.18～0.25mJ/mm2。

通常采用多次治疗法，每次治疗选择2～3个治疗点，每个点冲击1000次，共冲击2000～3000次；间隔1天，治疗5次为一疗程。

建议治疗3～5个疗程，间隔2个月。

患者分别在治疗前及治疗后6、12个月行踝关节MRI检查，了解病变情况[54－56]。

  4.6 应力性骨折

  4.6.1 适应证 诊断为应力性骨折，或存在明确的过度劳损病史，出现明显骨痛患者，经MRI检查，发现有局部骨膜反应者也可应用。

  4.6.2 禁忌证 病理性骨折、骨折明显移位、局部软组织损伤。

  4.6.3 定位 根据X线或MRI检查结果，结合痛点定位确定体表治疗位置。

使用发散式冲击波治疗浅表部位时，治疗前根据X线定位结果于体表做好标记；使用聚焦式冲击波治疗时，通过X线机将治疗点与聚焦式冲击波治疗机第二焦点耦合。

  4.6.4 治疗方法 患者体位以舒适方便治疗为原则，一般采取坐位或卧位。

治疗头一般应放置在肢体血管神经较少的一侧。

治疗区域涂抹耦合剂，避免损伤皮肤。

治疗参数为0.10～0.25mJ/mm2。

每次治疗选择2～3个治疗点，每个点冲击800～1000次，共冲击2000～3000次，每次治疗间隔1天，4～6次为一疗程。

治疗后2个月行X线或MRI检查，观察骨折愈合情况，必要时可行多疗程治疗。

治疗期间避免骨折部位过度负重[57,58]。

  4.7 肱二头肌长头肌腱炎

  4.7.1 适应证 确诊为肱二头肌长头肌腱炎者。

  4.7.2 禁忌证 局部明显肌腱断裂、严重肩袖损伤、骨折、感染、肿瘤及全身禁忌证者。

  4.7.3 定位 患者取坐位或仰卧位，通过屈肘及外旋上臂，使肱骨结节间沟及其内的肱二头肌长头肌腱朝向肩关节前方，采用体表解剖标志结合痛点定位或超声定位。

以触痛点为中心作为治疗点，避开重要的血管、神经。

  4.7.4 治疗方法 按冲击能量由低到高微调，以患者能够忍受为宜，能流密度为0.10～0.14mJ/mm2。

每次治疗选定1个中心治疗点，冲击1000～2000次，每次治疗间隔5～7天，3～5次为一疗程，可行多疗程治疗[59－64]。

  4.8 冈上肌腱炎

  4.8.1 适应证 确诊为冈上肌腱炎者。

  4.8.2 禁忌证 局部明显肩袖肌腱断裂、上盂唇撕裂、骨折、感染、肿瘤及全身禁忌证者。

  4.8.3 定位 患者可取坐位或仰卧位，上臂中立位或轻度内旋，使冈上肌腱朝向肩关节上方，采用体表解剖标志结合痛点定位或超声定位，有明显钙化者可结合X线定位。

以触痛点为中心作为治疗点，避开重要的血管、神经。

  4.8.4 治疗方法 按冲击能量由低到高微调，以患者能够忍受为宜，能流密度为0.10～0.24mJ/mm2。

每次治疗选定1个中心治疗点，冲击1500～3000次，有钙化灶者，可选择较高的能流密度和冲击次数，每次治疗间隔5～7天，3～5次为一疗程，可行多疗程治疗[64－70]。

  4.9 肱骨外上髁炎

  4.9.1 适应证 确诊为肱骨外上髁炎者。

  4.9.2 定位 一般用体表解剖标志结合痛点定位，患侧肘关节屈曲，臂部旋前，触诊肱骨外上髁压痛点及前臂激痛点并标记治疗区。

  4.9.3 治疗方法 患者取坐位，按冲击能量由低到高微调，以患者能够忍受为宜，能流密度为0.10～0.18mJ/mm2，每次冲击1500～2500次，每次治疗间隔5～7天，3～5次为一疗程，在冲击波治疗后一定要注意休息，疼痛得到缓解方能再次进行治疗[8,71－76]。

  4.10 肱骨内上髁炎

  4.10.1 适应证 确诊为肱骨内上髁炎者。

  4.10.2 定位 一般用体表解剖标志结合痛点定位，患侧肘关节屈曲，臂部旋前，触诊肱骨内上髁压痛点及前臂激痛点并标记治疗区，应尽量避开尺神经沟内的尺神经。

  4.10.3 治疗方法 患者取坐位，患侧肘、肩关节屈曲，按冲击能量由低到高微调，以患者能够忍受为宜，能流密度为0.10～0.18mJ/mm2，每次冲击1500～2500次，每次治疗间隔5～7天，3～5次为一疗程[75,77]。

  4.11 髌腱炎

  4.11.1 适应证 确诊为髌腱炎者。

  4.11.2 定位 一般用体表解剖标志结合痛点定位；也可用超声定位，在痛点寻找胫骨结节处，并探测病变深度及范围，进行标记。

  4.11.3 治疗方法 患者取坐位，患肢屈曲，能流密度为0.12～0.20mJ/mm2，每次冲击1000～2000次，冲击次数可根据病情增减，每次治疗间隔5～7天，3～5次为一疗程[78－80]。

  4.12 慢性跟腱炎

  4.12.1 适应证 确诊为慢性跟腱炎者。

  4.12.2 定位 一般用体表解剖标志结合痛点定位；也可用肌骨超声，对压痛点进行标记，应用肌骨超声在痛点寻找病灶区，并探测病变深度、范围及是否有钙化。

  4.12.3 治疗方法 患者取俯卧位，膝关节伸直位，踝关节放松位，能流密度为0.12～0.20mJ/mm2，每次冲击1500～2000次，每次治疗间隔5～7天，3～5次为一疗程[81－84]。

  4.13 跖筋膜炎

  4.13.1 适应证 确诊为跖筋膜炎者。

  4.13.2 定位 采用体表解剖标志结合痛点定位或超声定位，在足跟部触摸压痛点，以压痛点为治疗点，如有2个以上痛点，则分别给予治疗。

使用超声准确定位可提高治愈率。

  4.13.3 治疗方法 患者取下肢伸直坐位或俯卧位，能流密度为0.12～0.20mJ/mm2，每次冲击1500～3500次，每次治疗间隔5～7天，3～6次为一疗程[71,85－88]。

  4.14 腱鞘炎

  4.14.1 适应证 手（指）屈肌腱鞘炎、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、尺侧腕屈肌腱鞘炎等。

  4.14.2 定位 一般用体表解剖标志结合痛点定位。

  4.14.3 治疗方法 能流密度为0.10～0.16mJ/mm2，每次冲击1000～2000次，每次治疗间隔5～7天，3～5次为一疗程[89－91]。

5 总结

  由于科学技术的不断进步，疾病治疗技术的整体发展趋势是在精准的基础上微创及无创化。

骨肌疾病ESWT正是这一趋势的产物，相信该疗法必将成为此类疾病治疗的重要手段及首选治疗方案。

近年来，ESWT基础和临床研究不断深入，该疗法已逐渐扩展至心内科（用于治疗陈旧性心肌梗死[92,93]）、泌尿外科（用于治疗慢性盆腔疼痛[94]、勃起功能障碍[95]）、内分泌科（用于治疗糖尿病足[96]）、烧伤整形外科（用于治疗皮下脂肪团[97]、皮肤溃疡及软化瘢痕[98]）、肿瘤科（用于肿瘤靶向治疗[99]）、口腔科（用于治疗牙周、颌骨病变[100]）等，并展现出广泛的应用前景。

由于该疗法具有非侵入性、高效、费用低廉、易于被患者接受等显著优势，相信在不远的将来，ESWT必将发展成为一门新的学科——冲击波医学。

由中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会主持修订的《骨肌疾病体外冲击波疗法中国专家共识（第2版）》，进一步拓展了ESWT的应用范围，规范了ESWT的临床应用与研究。

相信有关ESWT的适应证、禁忌证、治疗方法、治疗参数及临床应用方案的建立，将更好地推动ESWT在临床的推广应用，对促进ESWT相关设备的生产具有重要意义。

随着这一技术的应用与研究的深入，必将促进冲击波医学在中国的传播与发展，为广大患者造福。