工程竣工验收备案申请表.docx
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工程竣工验收备案申请表
工程竣工验收备案申请表
监督员姓名：
工程名称
中国移动青海公司果洛分公司甘德县综合楼
工程地址
移动公司院内
建设单位
果洛移动分公司
联系人
联系电话
申请验收日期
2008年11月18日
确定验收日期
2008年11月18日上午
工程完成情况
由重庆三峡建筑公司青海分公司承建的果洛移动分公司甘德综合楼工程（建筑面积231.94平方米、结构类型砖混），
（1）已完成工程设计及合同约定的内容。
（2）有完善的技术党案和施工技术资料。
（3）有材料、设备、构配件的质量合格资料和试验报告。
（4）有勘察、设计、施工、工程监理单位的质量检查报告。
（5）有施工单位与建设单位签署的工程质量保修书。
已完成的分部工程：
√1.地基与基础。
√2.主体结构。
√3.建筑装饰装修。
√4.建筑屋面。
√5.建筑给排水、采暖。
√6.建筑电气。
7.智能建筑。
8.通风与空调。
9.电梯.
备案用表须知
1、单位工程竣工验收通知单2份，由建设单位填写；
2、施工单位竣工报告4份，由施工单位填写；
3、勘察单位工程勘察质量检查报告3份，由勘察单位填写；
4、设计单位工程勘察质量检查报告3份，由设计单位填写；
5、监理单位工程勘察质量检查报告3份，由监理单位填写；
6、建设工程竣工验收报告3份，由建设单位填写；
7、建设工程竣工验收备案表2份，由建设单位填写；
8、竣工移交证书4份，由施工单位填写；
9、建设单位应在工程竣工验收7个工作日之内，将《单位工程竣工验收申请单》和《单位工程竣工验收通知单》报备案机关确定验收日期；
10、工程竣工备案的验收条件与程序，备案文件的整理参照《青海省建筑工程质量监督指南》的要求填写、签章，建设单位应当自工程竣工验收合格之日起15日内到备案机关办理备案手续。
建设单位（盖章）
负责人：
年月日
施工单位盖章）
负责人：
年月日
青海省房屋建筑工程和市政基础设施
竣工验收备案表
工程名称果洛移动分公司甘德综合楼工程
建设单位中国移动青海公司果洛分公司
青海省建设厅制
青海省房屋建筑工程和市政基础设施
竣工验收备案表
建设单位名称
中国移动青海公司果洛移动分公司
备案日期
2008年月日
工程名称
甘德综合楼
工程地点
移动公司院内
建筑面积m2
231.94
结构类型
砖混
工程用途
综合楼
开工日期
2008年7月13日
竣工验收日期
2008年11月18日
施工许可证号
施工图审查意见
已审查、合格。
勘察单位名称
青海华鑫岩土工程勘察有限责任公司
资质等级
设计单位名称
青海建筑职业技术学院设计室
资质等级
施工单位名称
重庆三峡建筑公司青海分公司
资质等级
监理单位名称
青海建宏监理有限责任公司
资质等级
工程质量监督
机构名称
果洛州建筑工程质量监督站
竣
工
验
收
意
见
勘
察
单
位
单位（项目）负责人：
符合地质勘察报告及相关规范要求，同意验收。
（公章）
年月日
设
计
单
位
单位（项目）负责人：
符合设计及相关国家验收标准，同意验收。
（公章）
年月日
施
工
单
位
单位（项目）负责人：
果洛移动分公司达日县综合楼已按设计及洽商变更完成施工合同，符合施工质量验收标准，同意验收。
（公章）
年月日
监
理
单
位
单位（项目）负责人：
本工程前提资料齐全，施工符合设计要求，质量达到国家相关施工质量验收规范及检验标准。
经对地基基础、主体结构、外保温系统、装饰装修及水电安装各阶段的验收，达到竣工条件，同意验收。
（公章）
年月日
建
设
单
位
单位（项目）负责人：
该工程经勘察、设计、监理、施工单位共同检查，满足设计要求，
同意验收。
（公章）
年月日
竣
工
验
收
备
案
文
件
内容
份数
验证情况
备注
1、工程施工许可证或开工报告
2
属实
2、工程质量监督手续
1
属实
3、施工图、设计文件审查报告
2
属实
4、质量合格文件
10
属实
（1）勘察部门对地基及处理的验收文件
2
属实
（2）单位工程验收记录
5
属实
（3）监理部门签署的《竣工移交证书》
1
属实
（4）单位工程质量评定文件
2
属实
5、地基与基础、结构工程验收记录及检测报告
3
属实
6、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料
3
属实
7、规划许可证及其它规划批复文件
2
属实
8、公安消防部门出具的认可文件或准许使用文件
1
属实
9、环保部门出具的认可文件或准许使用文件
10、建设工程保修合同
1
属实
11、住宅质量保证书
12、住宅使用说明书
13、工程竣工验收报告
1
属实
14、其他文件
备案
意见
本工程的竣工验收备案文件于2008年月日收讫，经验证文件齐全有效
（公章）
备案管理部门负责人
经办人
年月日
备案管理部门处理意见：
（公章）
年月日
青海省房屋建筑工程和市政基础设施工程
竣工验收报告
工程名称果洛移动分公司甘德县综合楼
建设单位中国移动青海公司果洛分公司
工程名称
中国移动青海公司果洛分公司甘德县综合楼
建设单位
青海果洛移动分公司
项目法人
工程地点
移动公司院内
建筑面积/造价
231.94㎡/
结构类型层数
砖混、二层
工程用途
综合楼
规划许可证号
施工许可证号
报建日期
竣工日期
设计单位
青海建筑职业技术学院设计室
勘察单位
青海华鑫岩土工程勘察有限责任公司
监理单位
青海建宏监理有限责任公司
施工单位
重庆三峡建筑公司青海分公司
工程概况：
工程竣工验收程序：
1、建设单位已收到施工、勘察、设计、监理单位《合格证明书》；
2、组织成立验收小组，制定验收方案；
3、已向果洛质检站申领了《备案表》及《竣工验收报告》；
4、已约定竣工验收时间、地点及验收人员；
5、竣工验收合格后及时提交工程竣工验收报告。
工程竣工验收内容：
1、参与建设各方汇报该工程施工中履约情况良好，并认真执行相关的法律法规、强制性标准；
2、验收组人员审阅参与该工程建设的各方资料及档案；
3、验收组人员实地查验该工程质量和对使用功能进行试验；
4、验收组人员讲评后形成竣工验收意见。
工程竣工验收组织：
工程竣工验收标准：
1、我国现行的法律、法规；
2、我国现行的工程建设强制性标准；
3、设计文件要求（包括变更文件）；
4、施工合同约定。
建设单位对勘察质量的评价意见：
建设单位对设计质量的评价意见：
建设单位对监理质量的评价意见：
建设单位对施工质量的评价意见：
建设单位执行基本建设情况：
从工程立项招标报建报监开工竣工的过程均符合基本建设程序。
遗留问题及处理意见：
工程竣工验收意见：
经建设单位组织验收，本工程符合下列要求：
1、符合我国现行法律、法规要求；
2、符合我国现行建设工程强制性标准要求；
3、符合设计和施工合同要求；
4、工程质保资料齐全、有效；
5、确认该工程质量等级为合格。
工程竣工验收结论：
符合国家质量验收标准。
同意交付使用。
竣工验收人员签字
验收组职务
姓名
工作单位
技术职称
职务
签字
验收组组长
副组长
验收
组成员
建设单位项目负责人：
建设单位法定代表人：
（公章）
年月日
工程竣工验收报告文件目录
1、附件1：
施工许可证
2、附件2：
规划许可证及其它规划批复文件
3、附件3：
施工图设计审查意见书
4、附件4：
工程竣工报告
5、附件5：
工程勘察质量检查报告
6、附件6：
工程设计质量检查报告
7、附件7：
工程质量监理评估报告
8、附件8：
单位工程竣工验收单位书
施工单位工程竣工报告
工程名称
青海果洛移动分公司甘德县综合楼工程
建筑面积或规模
231.94㎡
施工单位
重庆三峡建筑公司
青海分公司
结构类型及层数
砖混结构
（二层）
完成工程设计和合同约定情况
已按规定完成工程设计和合同约定情况
执行强制性标准及勘察、设计文件情况
严格按照国家颁布的有关法律、法规和强制性标准的要
求以及勘察、设计文件组织施工。
技术档案及施工管理资料情况
技术档案及施工管理资料齐全、有效。
主要建筑材料建筑构配件和设备合格证及进场试验报告
主要建筑材料建筑构配件和设备合格证及进场试验报告齐全、有效。
质量问题整改情况
已整改。
工程质量保修单签发情况
已签定工程质量保修合同。
建设单位组织规划、消防及环保认可情况
已认可。
法人代表：
（签名）
项目经理：
（签名）
施工单位：
（盖章）
2008年月日
总监理工程师：
（签名）
监理单位：
（盖章）
2008年月日
勘察单位工程勘察质量检查报告
工程名称
果洛移动达日综合楼
建筑面积或规模
231.94㎡
勘察单位
青海华鑫岩土工程勘察有限公司
结构类型及层数
砖混、二层
合同履约情况
认真履行合同内容。
执行法规和强制性标准情况
严格按照我国现行的法律、法规和强制性标准执行。
勘察成果是否符合合同要求
符合合同要求。
勘察文件及变更通知书确认情况
已确认。
地基验槽情况与勘察报告是否相符
相符。
对地基验收的结论
合格。
法人代表：
（签字）
项目负责人：
（签字）
总监理工程师：
（签字）
勘察单位：
（盖章）
年月日
设计单位工程设计质量检查报告
工程名称
果洛移动达日综合楼
建筑面积或规模
231.94㎡
设计单位
青海建筑职业技术学院
设计室
结构类型及层数
砖混、二层
合同履约情况
认真履行合同内容。
执行法规和强制性标准情况
严格按照我国现行的法律、法规和强制性标准执行。
设计档案资料情况
符合合同要求。
设计文件及变更通知书确认情况
已确认。
是否有结构性质量缺陷及施工单位是否按设计处理方案处理情况
无质量缺陷。
对工程质量的评价
合格。
法人代表：
（签字）
注册建筑师：
（签字）
注册结构师：
（签字）
项目负责人：
（签字）
设计单位：
（盖章）
年月日
监理单位工程质量监理评估报告
工程名称
建筑面积或规模
监理单位
结构类型及层数
合同履约情况
执行法规和强制性标准情况
执行监理规范情况
质量问题整改情况
对工程质量的评价
法人代表：
（签字）
项目负责人：
（签字）
总监理工程师：
（签字）
监理单位：
（盖章）
年月日
单位工程竣工验收意见书
工程名称：
建筑面积
231.94平方米
建筑层数
二层
工程地点
移动公司院内
工程造价
万元
建设单位
果洛移动分公司
勘察单位
青海华鑫岩土勘察公司
设计单位
青海建筑职业技术学院设计室
监理单位
青海建宏监理有限责任公司
施工单位
重庆三峡建筑公司青海分公司
验收时间
2008.11.18
验收组成员（姓名、单位、职务或职称、专业）
见本册资料。
验收情况（验收程序、验收标准、分组情况、验收内容、检查方式）
见本册资料。
验收意见：
同意验收和交付使用。
验收结论和质量等级：
同意验收，质量等级一致认为评为：
合格。
遗留问题及处理意见：
无。
验收组成员：
（签名）
见签到册。
组长：
（签名）
年月日
说明：
本表一式三份备案机关、建设单位、质监机构各一份。
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
统表一
工程名称
果洛移动分公司达日综合楼
结构类型
砖混结构
层数/建筑面积
234.94㎡
施工单位
青海土木建筑公司
技术负责人
陕云龙
开工日期
2008.7.13
项目经理
雷永元
项目技术负责人
张志梅
竣工日期
2008.11.18
序号
项目
验收记录
验收结论
1
分部工程
共6分部，经查6分部
符合标准及设计要求6分部
合格
2
安全、功能检验（检测）报告
地基、基础3份符合要求3份
主体结构6份符合要求6份
重要设备份符合要求份
合格
3
质量控制资料核查
共12项，符合要求12份
经核定符合规范要求12项
合格
4
主要使用功能抽查结果
共抽查7项，符合要求7份
经返工处理符合要求份
合格
5
观感质量验收
共抽查12项，符合要求12份
不符合要求份
合格
6
综合验收结论
合格
参加
验收
单位
施工单位
设计单位
监理单位
建设单位
（公章）
单位负责人
年月日
（公章）
单位负责人
年月日
（公章）
总监理工程师
年月日
（公章）
单位负责人
年月日
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
统表二
工程名称
果洛移动分公司达日综合楼
施工单位
青海土木建筑公司
序号
项目
资料文件名称
份数
核查意见
核查人
1
建
筑
图纸会审、变更设计洽商记录
1
符合要求
2
工程定位测量、放线记录
3
符合要求
3
原材料出厂合格证及进场检（试）验报告及见证检测报告
17
符合要求
4
施工试验报告及见证检测报告
10
符合要求
5
隐蔽工程验收记录
10
符合要求
6
施工记录
97
符合要求
7
预制构件、预拌混泥土合格证
8
地基、基础、主体结构检验及见证检测文件
9
分项、分部工程质量验收记录
53
符合要求
10
单位工程竣工质量验收记录
2
符合要求
11
工程质量事故及事故调查处理文件
12
新材料、新工艺施工记录
1
暖
卫
与
图纸会审、变更设计及洽商记录
2
材料’配件出厂合格证及进场检验报告
4
符合要求
3
管道设备强度试验、严密性试验记录
4
隐蔽工程验收记录
2
符合要求
5
系统清洗、灌水、通水通球试验记录
2
符合要求
工程名称
果洛移动分公司达日综合楼
施工单位
青海土木建筑公司
序号
项目
资料文件名称
份数
核查意见
核查人
6
燃
气
施工记录
7
分项、分部工程验收记录
8
1
电
气
图纸会审、变更设计及洽商记录
2
材料’设备出厂合格证及进场检验报告
10
符合要求
3
设备调试记录
2
符合要求
4
绝缘接地、电阻测试记录
2
符合要求
5
隐蔽工程验收记录
2
符合要求
6
施工记录
21
符合要求
7
分项、分部工程验收记录
18
符合要求
8
1
通
风
与
空
调
图纸会审、变更设计及洽商记录
2
原材料出厂合格证及进场检验报告
3
管道试验及调试检测记录
4
隐蔽工程验收记录
5
施工记录
6
分项、分部工程验收记录
1
电
梯
图纸会审、变更设计及洽商记录
2
设备出厂质量合格证及开箱检验记录
3
隐蔽工程验收记录
4
施工记录
工程名称
施工单位
序号
项目
资料文件名称
份数
核查意见
核查人
5
电
梯
绝缘接地、电阻测试记录
6
负荷试验、安全装置检查记录
7
分项、分部工程验收记录
结论：
总监理工程师
（建设单位项目负责人）
年月日
单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
统表三
工程名称
果洛移动分公司达日综合楼
施工单位
青海土木建筑公司
序号
项目
功能检查项目
份数
核查意见
抽查意见
核查抽查人
1
建
筑
屋面淋水实验记录
1
符合要求
符合要求
2
地下室防水效果捡查记录
3
有防水要求房间蓄水实验记录
4
建筑物垂直标高全高测量记录
5
抽气（风）道检查记录
6
幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告
7
建筑物沉降观测测量记录
8
节能、保温测试记录
9
1
暖
卫
与
燃
气
给水管道通水试验记录
1
符合要求
符合要求
2
暖气管道散热器压力试验记录
1
符合要求
符合要求
3
卫生器具满水试验记录
4
消防、燃气管道压力试验报告
5
排水干管道通球试验记录
6
1
电
气
照明全符合试验记录
1
符合要求
符合要求
2
大型灯具牢固性试验记录
3
避雷接地电阻测试记录
1
符合要求
符合要求
工程名称
果洛移动分公司达日综合楼
施工单位
青海土木建筑公司
序号
项目
功能检查项目
份数
核查意见
抽查意见
核查抽查人
4
电
气
线路插座、开关接地检测记录
2
合格
合格
5
1
通
风
空
调
电
梯
通风、空调系统试运行记录
2
风量、温度测试记录
3
4
电梯运行记录
5
电梯安全装置检测报告
结论：
总监理工程师
（建设单位项目负责人）
年月日
单位（子单位）感观质量验收检查记录
统表四
工程名称
果洛移动分公司达日综合楼
施工单位
青海土木建筑公司
序
号
项目
抽查质量状况
质量评价
好
一般
差
1
建
筑
外墙墙面
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
2
结构缝、水落管
3
屋面
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
4
室内墙面
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
5
室内顶棚
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
6
室内地面
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
7
楼梯踏步
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
8
门窗
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
1
暖卫
与
燃气
管道接口、坡度、支架
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
2
卫生器具、支架、阀门
3
检查口、扫除口、地漏
4
散热器、支架
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
1
电
气
配电箱、盘、板、接线盒
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
2
照明器具、开关、插座
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
3
防雷
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
1
通风
空调
风口、风阀
2
风机、空气处理室、机组
1
电
梯
运行、平层、开关门
2
屋门、信号系统
3
机房
观感质量综合评价
一般
验收
结论
总监理工程师
（建设单位项目负责人）
年月日
注：
质量评价差的项目，应进行返修
工程移交证书
工程名称：
果洛移动分公司甘德综合楼
建筑面积
231.94平方米
建筑层数
二层
工程地点
移动公司院内
工程造价
万元
建设单位
果洛移动分公司院内
勘察单位
青海华鑫岩土勘察公司
设计单位
青海建筑职业技术学院设计室
监理单位
青海建宏监理公司
施工单位
重庆三峡建筑公司青海分公司
验收时间
2008.11.18
主要工程内容：
土建、节能、水暖、电安装。
交接情况（符合设计的程度，主要缺陷及处理意见）：
符合设计要求，个别细部观感已处理完，验收合格，交付使用。
并从即日起进入保修期。
验收意
升级会员 