医院科室管理考核办法.docx
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医院科室管理考核办法
常州九悦医院
医院科室综合目标管理考核办法
为进一步加强医院内涵建设，提高医疗服务质量，改善医院管理，提升医院综合竞争力，保持医院可持续发展，特制定科室综合目标管理考核办法。
一、考核内容
综合目标管理考核包括行为规范考核、医疗质量考核、护理质量考核、院内感染质量考核、职能科室考核。
二、考核时间
每月5～7日，8日出考核结果。
三、考核小组
组长：
院长
副组长：
行政副院长、业务副院长。
成员：
各职能科室科长（主任）、临床及医技科室主任及护士长。
考核办公室：
设在人力资源科，主任由人力资源科长兼任。
四、考核办法：
1、综合目标考核由医院考核办公室牵头组织考核，采取月度考核及平时抽查相结合，每月统计，半年/年终汇总。
2、行为规范考核、医疗质量考核、护理质量考核、院内感染质
量考核由组长、副组长组织相关考核成员进行考核。
3、职能科室考核由考核小组组长、副组长进行考核。
五、考核兑现
1、考核结果每个月以现金形式兑现，奖励的金额打入个人银行
卡中；处罚的金额将按绩效工资、基础工资顺序，从个人工资中扣除。
2、兑现流程：
每月由人力资源科统计考核结果，上报主管院长、
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院长审核批准，财务科执行。
五、发生医疗、护理过错后立即补救，在第一时间主动报告、处理，当事人认识较好，且未对病人造成后果，无不良影响的，科室书面上报调查、善后处理及科内讨论情况，院部备案后不与科室考核分挂钩，也不追究个人责任。
医疗赔偿按医院相关条例执行。
六、考核结果折算成分数（一元为一分）作为个人评比、晋升、加薪重要依据。
七、综合目标管理考核标准：
（一）行为规范考核标准
表1
（二）医疗质量考核标准
表2
（三）护理质量考核标准
表3
（四）院内感染考核标准
表4
（五）职能科室考核标准
表5
七、本综合目标管理办法自2018年9月1日起试行，试行期3
个月。
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行为规范考核标准（表1）
考核考核标准
项目
在医疗服务中，坚持优质服务，尊重服务对象，乐于助人，甘于奉献，
奖励
深受群众赞扬的；由于医德医风好，技术精良
在国家正式期刊发表论文，需以医
院名义发布。
项目推广（按医院相关规定）
竞赛活动：
区级、市级、省级活动
开展新技术，新项目，为医院增加经济效益
考勤/遵守医院各项规章制度，不早退、规章/不迟到、不串岗、服从工作分工安规范排
评分标准
收到病人表扬信/感谢信（每
封）
收到锦旗/牌匾（每例）拒收红包并且上交财务科，退
还病人
及时发现重大事故苗头，阻止了事故或严重差错的发生，使医院或病员免受重大损失者在各种意外事件发生时，爱护医院财产，见义勇为，保护了医院财产和群众利益，避免或减轻了损失者
在改善服务或管理方面献计献策且被采纳，效果突出的
以篇论文复印件为准
科室管理举措被护理部或医院推广（科室小创新、小发明）
个人、集体1.2.3等奖分别
经医院确认
未遵守医院各项规章制度迟到/早退/串岗/聚众聊天工作时间干与工作无关事
考核部门/奖惩（元）
科室
人力资源科20
人力资源科
100
财务科
50
总务保卫科100-500
总务保卫科20-200
院办50-500
医务科
100元/篇
院办
50
人力资源科
100、
300、500
医务科
单独奖
励
院办
-5
元
人力资源科
-5
元
人力资源科
-5
元
服务
行为
规范
诊室、窗口准时开诊、开窗；维持诊疗秩序，做到首问、首诊负责制，保护病人隐私
仪表仪容端庄
不服从工作安排
未提前5分钟开诊
未保护病人隐私
未做到首问、首诊负责制精神状态差、拖沓、表情淡漠上班头发披肩或凌乱或使用夸张发饰，穿拖鞋、里衣外露、化浓妆等
人力资源科
-5
元
医务科
-5
元
医务科
-5
元
医务科
-5
元
院办
-5
元
院办
-5
元
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未按要求统一着装工作服
院办
-5
穿工作服进入食堂用餐或外出
总务保卫科
-5
未按要求佩戴工号牌
院办
-5
积极主动、有效服务
未主动热情迎接
院办、医务
-5
科、护理部
未使用基本文明用语（您好/
院办、医务
-5
请坐/请慢走等）
科、护理部
未做到微笑服务
院办、医务
-5
科、护理部
服务态度和蔼、主动积极，有问必
服务态度生硬
院办、医务
-5
答
科、护理部
未主动提供所需基础服务
院办、医务
-5
科、护理部
未主动告知注意事项及未做好
院办、医务
-5
解释工作
科、护理部
对询问或要求不予回应或置之
院办、医务
-10
不理
科、护理部
患者满意度调查
每月客服部对门诊患者进行满
客服部
-20
意度调查，满意度率低于90%；
每月客服部对出院患者进行电
客服部
-20
话回访满意度调查，满意度率
低于90%；
下班时间到后没有耐心接待好
医务科
-20
最后一名客户
合理安排工作，减少客户等待时间，
工作效率欠缺，客户等候时间
医务科
-10
提高工作效率.
过久，或规定时间内未完成工
作，导致客户不满
上海
服务专家方面
与专家工作中对接工作落实不
院办
-20
专家
到位的
需要后续跟踪的客户，没有跟
院办
-20
踪造成流失
没有及时反馈专家提出的问
院办
-20
题，并进行整改的
安全
节水节电
科室无人情况下，水电未及时
总务保卫科
-10
防范
关闭，造成浪费
防火防盗
私自乱接电源，科室内有易燃
总务保卫科
-10
30
常州九悦医院
易爆物品，有火源
禁烟卫生
在禁烟区域抽烟
总务保卫科
-20
环境
工作环境整洁、卫生，办公室工作
一项出现问题
总务保卫科
-10
卫生
台面物品堆放有序；无乱张贴现象
服务
服务零投诉（包括来电、来访、信
与客户有争吵举动
医务科/护
-100
投诉
访件等）
沟通不到位引起投诉
理部
-2
态度问题（硬、顶、推、拖等），
-10
一项扣
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医疗质量考核标准
（表2）
考
核
考核内容
考核方法
考核部门
项
考核标准
目
有患者安全目标及具体
医务科
措施并落实
有医疗事故防范与处理
预案并落实
无目标及措施扣
5元；无事
患
有医疗投诉处理机制流
查看资料、
故防范处理预案扣
3元；无
者
程
提问、查看
投诉机制流程扣
2元；措施
安
每月一次安全检查，分
病历及记
与预案不落实扣5元/项；检
全
析、反馈、持续改进
录本
查、点评、会议记录不符要
每季度总结、点评、分
求记录不全2
元/项。
析，改进。
每半年召开一次安全工
作会议。
完善中医常见病诊疗规
医务科
诊疗常规与技术操作规范不
服
范与技术操作常规
查看资料
健全扣5元/项
建立病历书写质量标
务
及现场
准，规范病历、处方书
病历书写不标准扣
10元/份
写
有全院业务培训计划
查看资料
医务科
教
培训内容齐全含三基知
识与技能、核心制度、
育
提问
未参加培训每次扣10元/
患者安全、法律法规、
培
人；考试不及格扣
10元/人
中医知识等
训
每季组织一次培训、考
考试
核，记录资料齐全。
应
医务科
急
每半年一次应急培训和
现场抽查
应急演练未根据规范做到
管
演练，有记录。
位，每错一处扣
10元；
理
建立医疗人员技术档案
医务科
并做好管理，协助做好
档案不全扣
1元；
备案或注册变更；
查看资料
技
有医师定期考核的方
无考核方案扣
1元。
术
案，并组织实施。
管
建立外请专家管理规定
制度不全扣
1元；
理
有特殊手术的审批制度
规定未落实扣
1元；
及登记
查看资料
有医疗技术目录及手术
记录登记不全扣1元；
分级管理制度并动态管
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理。
做好新技术新业务准入
未动态管理扣
1元。
审批。
专
医务科
落实不力扣
5元
家
落实、监督与上海专家
查看现场
对
对接流程
与资料
不及时解决问题扣
2
元/次
接
妥善协调处置医疗事
医务科
故、医患纠纷，医疗投
查看记录
处置不力扣0.5
元/次
诉
组织重大抢救和疑难危
组织不当扣0.5
元/次；
组
重病人的院内外会诊、
查看记录
记录不全扣
1元。
转诊。
织
负责医政方面对外沟通
协
联络，加入各质控组织、
沟通不畅扣
1元；
调
参与质控
查看资料
落实主管部门相关要求
未传达落实相关要求扣每次
扣5元。
对内医疗工作协调及与
查看记录、
协调沟通不当
5元/次
其他科室的协助沟通
询问
根据医疗保险定点医疗
医务科/
医
合同及要求，制定医院
查看资料
保科
无实施方案扣3元；未实施
的实施方案及细则，报
扣5元；记录不全扣
2元
医
请院领导批准后执行
在接到各类医疗保险部
保
门的变更要求时，应在
查看资料
政
未及时通知更改扣
2
元/次
24小时内通知到医院各
与现场
策
相关科室。
实
按照医保政策相关要求
施
及规定，严格审核参保
不审核扣5元；审核不到位
查看工作
对象的报销范围。
误差
扣2元；出现医保事故根据
记录
率不超过千分之一。
不
责任情况另行处罚
出现医保事故。
医保知识培训每半年一
查看资料
医保科
未培训扣3元；记录不全扣
与现场提
指
次，宣传医保政策
2元
问
导
深入临床科室宣传医保
临
查看记录
政策，指导临床医师满
下临床少一次扣
2元；记录
床
与现场询
足医保要求。
每月下令
不全扣2元
问
床不少于4次
工
做好院内医保协调工
查工作记
医保科
患者对医保工作不满意每次
作
作，做好病人服务工作。
录
扣3元。
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护理质量考核评分标准
（表3）
考核
考核方法
考核部门
考核内容
考核标准
项目
1、满意度：
服务质量满意
医院护理部、对临床科室
护理部
每季进行病人满意度调
每下降1%，扣5
度≥95%
元
查汇总进行考核，
服务
态度
会议
持证
上岗
（四）
护理
质量
管理
指标
（以
各省
市护
理质
控标
准为
依据）
1、经职能科室或护理部
每一起扣5元，
2、护理投诉：
以投诉事件
认定为准
院长热线投诉
（或批评），经
记录为依据
认定成立的，一
2、如投诉内容涉及护理
次扣5元
纠纷，则以护理纠纷为标
准扣分。
每月召开全院护士长会议
查会议记录（有时间、内
护理部
一次。
按时召开护理不良事
容、参会人员签到）有原
每少一次扣10
元，记录内容少
件分析会，严重事件及时向
因分析、防范措施和定性
一项扣5元
院长汇报
及处理意见
有护理人员执业资质、特殊
在职护士因本人原因不
查出一次扣20
护理岗位有资质要求（持证
愿意注册，现场检查
元
上岗）、有审核规定与程序。
护理质量管理指标、以省、
护理部
市、地区护理质控标准为依
据，制定符合本医院的质量
标准
1、健康教育。
2、专科护理。
3、基础护理。
4、分级护理
5、病区管理。
6、门诊管理。
查看医院的质控检查及
一项不符合要
7、手术室管理
业务查房记录
求扣5元
8、供应室管理
9、急救物品
10、护理服务
11、护理文书质检。
12、急诊科管理
13、皮肤压疮管理
14、危重病人管理
15、质控检查资料填写情况
及存档。
16、行为规范质检。
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患者
安全
护理
培训、
带教
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17、实习带教质检。
18、夜查房质量。
19、日检查质量。
20、重点科室管理。
21、患者安全
有护理风险预案并实施。
组
护理部
织风险预案演练。
对新开展
查看预案演练记录。
无记录扣5元
的护理技术的安全、质量、
护理人员不知
护理人员知晓相关预案
疗效、经济性等情况进行全
晓处置流程扣
和处置流程。
程追踪管理和评价，及时发
5元
现并降低护理技术风险。
查看患者是否佩戴手腕
护理部
带，在治疗护理过程中是
全面落实患者安全目标：
否使用两种以上标识认
定。
1、正确识别患者身份。
2、
查看手术安全核查表，包
强化手术安全核查。
3、确
括标记手术部位.（不推
保用药安全。
4、减少医院
荐“X”“+”作为手术部
相关性感染。
5、落实临床
位标记.要求标记≠有
“危急值”管理制度。
6、
一项不符合要
进针点）
加强医务人员有效沟通。
7、
求扣5元
查看药品管理程序，对毒
防范与减少意外伤害8、鼓
麻药品、高浓度电解质、
励患者参与患者安全。
9、
易混淆的管理贮存.
主动报告患者安全事件。
查看临床“危急值”管理
10、加强医学装备及信息系
制度的落实情况.
统安全管理
查看高风险人群（跌倒、
坠床、压力性损伤）的风
险管理.
1、经上级医学会鉴定为
护理部
医疗事故或相当于医疗
事故
2、瞒报或不按《护理不
良事件管理规定》要求上
按（护理）分级
护理事件（含护理并发症）
报的.
责任程度酌情
以纠纷评析及护理质量委
3、属调解处理的（未进
扣50-100元
员会讨论结果为依据
入纠纷评析）
视情节轻重加
4、季度连续发生二起以
扣30-50元
上的
5、主动上报护理缺陷的
不予扣分；主动上报护理
差错的
按时组织全院护理人员进
查护理部培训记录（有参
不参加的扣10
行专业理论知识和操作技
加人数、培训内容、考试
元，参加后不及
能的培训。
每月组织一次业
成绩）
格的扣20元
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务学习。
每季组织一次护理
查房。
每季进行一次护理
“三基”理论、操作考核。
继续教育和规范化培训工
护理部
访谈护理人员，看资料
作落实到位
有计划的安排进修护士和
护理部
护理专业学生实习，定期检
查计划、带教记录。
查和指导临床教学任务完
成和效果评价
提升护理人员收费管理，做
护理部
到依法依规，按照临床路径
查看医嘱单与电脑收费
应收
管理标准，病区护理人员每
一项不符合要
符合情况
尽收
班次查对当班应收费用，做
求扣2元
到应收尽收，不多收漏收。
每月查对医用耗材进销存，
护理部
查使用数量与库存数量
保持平衡。
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常州九悦医院
考
核
项
目
院感
监测
手卫
生
多重
耐药
菌
医院感染管理质量考核表
（表4）
考核内容
考核方法
考核部门
考核标准
1、医院感染管理专职
护理部（院感科）
人员和监测设施配备
每月监测汇总、分析、
符合要求；开展目标性
整改、指导。
监测、全院综合性监测
2、有高危科室的监测
计划并实施
3、对高危科室医院感
染情况进行风险评估
4、清洁手术切口感染
查看监测计划及反馈
率统计
记录
5、血源感染、呼吸机
一项不符合要求，
相关肺炎、尿路感染等
扣5元。
相关控制措施及感染
率统计。
6、制定医院感染暴发
报告流程与处置预案
7、通过例会培训等形
培训考核有记录，现场
式使医务人员掌握医
提问有记录。
院感染信息
预案有演练记录
8、医务人员对医院感
染暴发的报告流程和
处置预案知晓率
100%
1、开展手卫生知识与
护理部（院感科）
技能培训，有记录
2、手卫生设施种类、
数量、安置、洗手用品
符合《医务人员手卫生
有培训记录；每月督查
规范》要求
一项不合要求，扣
手卫生依从性与正确
3、医务人员手卫生知
5元
率有记录。
识知晓率100%；
4、手卫生依从性
80%
以上，洗手正确率
80%
以上
1、有多重耐药菌的诊
护理部（院感科）
断、监测、预防与控制
对每个多重耐药菌病
每一项不合要求，
等环节的规章制度及
人进行隔离措施的督
扣5元
措施
查，有记录。
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常州九悦医院
2、有多重耐药菌接触
隔离的有效控制措施
3、根据细菌耐药性监
测情况，加强抗菌药物
合理应用的管理
3、根据细菌耐药
升级会员 