全面质量管理和持续改进实施方案.docx
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全面质量管理和持续改进实施方案
英萃中心卫生院
全面质量管理和持续改进实施方案
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和金济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：
1、医疗质量管理委员会职责
（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。
保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医务科等职能部门职责
（1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。
（二）科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。
科室质控小组职责如下：
（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。
（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）参加医疗质控会议，反映问题。
收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。
在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。
对各级医务人员的要求分述如下：
1、门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：
a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：
a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：
车送或陪护。
2、病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。
若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3、病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。
除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：
①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。
术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4、病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1—2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：
①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。
未确诊病人应有：
①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。
危重病人应有：
①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。
重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
三、医疗质量管理内容
（一）基础医疗质量管理
基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。
1、制度建设：
建立健全
（1）工作制度、岗位职责；
（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。
2、人力资源管理：
按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线：
医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。
未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
（二）环节质量管理：
医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。
全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。
每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量管理：
科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。
科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
⑴抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
⑵抓好查对工作。
⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。
⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。
⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。
⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。
⑻做好沟通工作：
一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。
⑽持证上岗，严格执业准入。
⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。
⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。
（三）终末医疗质量管理：
1、单病种管理：
（1）确定单病种：
能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。
（2）规范诊疗方案。
（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。
（4）分析与评价：
是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。
2、质量指标管理:
医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。
四、医疗质量控制目标
（一）临床医疗
1.病床使用率≥90％
2.病床周转次数≥25次/年
3.平均住院日≤15天
4.入院病人三日确诊率≥90%
5.择期手术患者术前平均住院日≤3天
6.入出院诊断符合率≥95％
7.手术前后诊断符合率≥95％
8.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％
9.急危重症抢救成功率≥85％
10.疑难病症好转率≥90％
11.无菌手术切口甲级愈合率≥97％
12.甲级病案率≥95％（无丙级病案）
17.无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故
18.三级、四级医疗事故发生率≤0.1/‰
19.医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的3‰；
20.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％
21.院内急会诊到位时间≤10分钟
22.同一病例同一病种一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较，处于同级医院较低水平）
23.单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平
24.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值
25.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用
26.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％
27.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％
28.法定传染病报告率100％
（二）急诊
29.急救物品完好率100％
30.器械、仪器完好率90%
31.急诊留观时间≤72小时
（三）门诊
32.处方合格率≥95％
33.门诊病历书写格式合格率≥90％
34.门诊与出院诊断符合率≥90％
35.普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％
36.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟
（四）护理
37.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为90分）≥95％；基础护理合格率≥90％（合格标准为90分）
38.危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％（合格标准为80分）
39.病人对护理工作和服务态度满意度≥90％
40.健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%
41.护理表格书写合格率（合格标准为80分）≥95％
42.一人一针一管执行率应达到100％
43.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％
44.无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）
45.每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5
46.年护理事故发生次数为零
47.新护士上岗前培训率100%；护士、护师规范化培训率70%；主管护师以上继教覆盖率≥80%
48.技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%
49.病房床位与病房护士比例1：
0.4
（五）医院感染
50.医院感染率≤10％
51.医院感染漏报率≤10％
52.无菌手术切口感染率≤0.5％
53.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％
54.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％
（六）医技
共性质量目标（包括其他辅助科室）：
55.医技科室检查报告科学性和准确率≥95%
56.检查报告误诊率≤3％
57.报告及时性≥95%
58.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时
59.检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤３０分钟；平诊≤2小时；特殊检查出报告（细菌培养、染色体检查除外）24-48小时
60.B超查完即发报告
62.放射科平片出报告：
急诊＜30分钟；平诊＜2小时
63.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％
64.万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30小时/周
放射科：
68.Ｘ光摄片甲片率≥80％
69.废片率≤1%
70.X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥94％
73.大型Ｘ光机检查阳性率≥70％
检验科：
74.临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤80）
75.临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准
76.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）
78.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％
79.尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%
80.报告单审核率达100%
药剂科：
84.处方复核率达到100％
85.调配处方出门差错率≤1/10000
86.中药处方饮片误差≤±5%
87.制剂检验合格率达100%
88.无假冒伪劣药品
89.药品供应满足率≥95%
90.药品收入占总收入比例≤40％
91.门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％
92.出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤41％
93.每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％
五、科室质量考核标准
1、住院部内/外科系统质量安全管理与持续改进评价标准
项目
分值
标准
方法
扣分标准
得分
一、
质
量
管
理（12）
3
1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进
①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性
②缺科室质量管理小组及制度
③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进
1
0.5
0.5
1
3
2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录
①未按规定召开科室质量与安全工作会议
②缺改进工作措施及督办记录
③未体现全面、全过程质量管理
1
1
1
2
3.科室落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。
医院每半年进行抽查考核1次
①缺培训记录
②抽查考核不合格，每人次扣0.5分
1
1
4
4.制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。
积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。
全员参与质量管理与持续改进的全过程
①缺全员培训计划
②科室人员对质量管理要求不熟悉
③无主治医师及以上人员的知识更新培训内容
④无开展新技术新业务工作培训⑤无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程
⑥缺乏代表科室特色及水平的技术项目
1
1
0.5
0.5
0.5
0.5
二、
医
疗
规
范
（8）
5
1.有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。
患者收入住院治疗应有标准或规范
①缺“临床诊疗指南”
②未落实“临床诊疗指南”
③缺“医疗护理操作常规”
④未落实“医疗护理操作常规”
⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录
⑥缺门诊患者收入住院标准或规范
1
1
1
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0.5
0.5
1
2.有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施
①缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解
②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施
0.5
0.5
2
3.有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施
①缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解
②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施
③血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用
0.5
0.5
1
三、
医
疗
安
全
（20）
8
1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故立即报告医务科，并登记、讨论
①科室人员对《条例》内容不了解
②缺科室组织学习《条例》记录③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程度
④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”
⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序
⑥未建立医疗差错及事故登记本⑦医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣1分
⑧未登记、讨论发生的差错事故
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0.5
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0.5
2
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4
2.有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时需按照“住院诊疗方案临时改变时的决定程序”进行
①未按流程要求确认诊疗方案
②各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣0.5分
③临时改变诊疗方案时未按程序要求进行
2
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1
2
3.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性
①科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解
②异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报1次扣0.5分
1
1
2
4.建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科
①缺“危重患者管理制度
②危重患者抢救未进行全科讨论
③科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣0.5分
0.5
0.5
1
2
5.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”
①缺“新技术新业务准入管理制度”
②缺“新开展有创操作报批制度”
③科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣0.5分
1
0.5
0.5
2
6.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容
①对告知内容不了解，每人次扣0.5分
②未落实告知程序，每例次扣0.5分
③科室未列出告知项目目录
④未维护和尊重患者的权益
0.5
0.5
0.5
0.5
四、
病
种
质
量
控
制
（30）
3
考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前5位住院病种，重点考核：
1.诊断与鉴别诊断。
入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员
①入院诊断与出院诊断不符，每例次扣0.5分
②缺鉴别诊断内容，每例次扣0.5分
③确定诊断者为非主治医师及以下人员，每例次扣0.5分
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5
2.治疗方案的正确性。
诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。
对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序
①诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责，违背1次扣0.5分
②疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以及以上人员制定，违背1次扣0.5分
③诊疗方案中缺避免并发症的内容
④病程记录中缺诊疗方案及实施的内容
⑤对诊疗计划变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录
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6
3.检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）
医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。
有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜
①医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作不相关
②有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适宜性
③对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整
2
2
2
6
4.用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素
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