华安健康一生团体住院医疗华安保险.docx
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华安健康一生团体住院医疗华安保险
华安财产保险股份有限公司
华安健康一生团体住院医疗（定额给付型）保险条款
备案号：
华安财险（备案）[2009]N128号-第128行
总则
第一条合同构成
华安健康一生团体住院医疗（定额给付型）保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。
凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。
第二条被保险人
投保时身体健康、能正常工作的单位在职员工及经保险人同意的在职职工的配偶、父母、子女均可作为本保险的被保险人。
被保险人年龄须在3周岁至59周岁。
第三条：
投保人
应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体，其投保的人数应占团体中符合参保条件成员总数的75%（含75%）以上，且投保人数不低于5人。
第四条受益人
除另有约定外，本保险合同的保险金受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条保险责任
本保险的保险责任分为基本部分和可选部分。
基本部分为一般住院日额保险金一项责任，可选部分包括癌症住院日额保险金、器官移植保险金和手术医疗保险金三项责任。
投保人投保时可只选择基本部分，也可在选择基本部分的同时任选可选部分，但不能选择单独投保可选部分。
选择可选部分中多项责任的，其档次可以不一致，但最高档次不超过基本部分的档次。
在保险责任有效期间内，保险人根据投保人的投保选择，承担下列相应的保险责任：
一、基本部分：
一般住院日额保险金
在本合同保险期间内，被保险人自本合同生效之日起30天等待期后（续保者不受30天等待期的限制）因疾病在治疗地社会医疗保险主管机构指定医院住院治疗的，保险人从被保险人每次住院的第四天开始按住院天数及保险单上载明的该被保险人的一般住院日额保险金计算给付疾病住院日额保险金。
疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3天。
在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害在治疗地社会医疗保险主管机构指定医院住院治疗的，保险人从被保险人住院的第一天开始按住院天数及保险单上载明的该被保险人的一般住院日额保险金计算给付意外伤害住院日额保险金。
意外伤害住院日额保险金给付天数=实际住院天数。
被保险人在30天等待期内因疾病住院及与该住院视为同一次住院的治疗，无论是否延续至等待期后，保险人均不负给付疾病住院日额保险金的责任。
被保险人在保险期间内因疾病或因意外伤害住院，至保险期满仍未结束的，保险人继续承担其相应的保险责任至保险期满之日起第30日止。
一般住院日额保险金给付天数每保险年度最多可达365天，保险人对被保险人在一保险年度内疾病住院日额保险金给付天数及意外伤害住院日额保险金给付天数合计达到365天时，本保险对该被保险人的一般住院保险责任终止。
二、可选部分：
（一）癌症住院日额保险金
在本合同保险期间内，被保险人自本合同生效之日起180天等待期后（续保者不受180天等待期的限制）因初次患癌症，在治疗地社会医疗保险主管机构指定医院住院治疗的，保险人按被保险人实际住院天数及保险单上载明的该被保险人的癌症住院日额保险金计算给付癌症住院日额保险金。
癌症住院日额保险金给付天数=实际住院天数。
被保险人在180天等待期内因初次患癌症住院及与该住院视为同一次住院的治疗，无论是否延续至等待期后，保险人均不负给付癌症住院日额保险金的责任。
被保险人在保险期间内因初次患癌症住院，至保险期满仍未结束的，保险人继续承担其相应的保险责任至保险期满之日起第30日止。
癌症住院日额保险金给付天数每保险年度最多可达180天，保险人对被保险人在一保险年度内给付癌症住院日额保险金天数达到180天时，本保险对该被保险人的癌症住院保险责任终止。
（二）器官移植保险金
在本合同保险期间内，被保险人自本合同生效之日起180天等待期后（续保者不受180天等待期的限制）经治疗地社会医疗保险主管机构指定医院确诊必须住院治疗并施行器官移植手术的，保险人按保险单上载明的该被保险人的器官移植保险金额给付器官移植保险金。
被保险人在180天等待期内经医院确诊必须住院治疗并施行器官移植手术的，保险人不负给付器官移植保险金的责任。
器官移植保险金可多次给付，但累计给付金额以保险单上载明的该被保险人的器官移植保险金额为限。
保险人对被保险人一次或者累计给付金额达到该被保险人的器官移植保险金额时，本保险对该被保险人的器官移植保险责任终止。
（三）手术医疗保险金
在本合同保险期间内，被保险人自本合同生效之日起30天等待期后（续保者不受30天等待期的限制）经治疗地社会医疗保险主管机构指定医院确诊必须住院治疗并施行非器官移植手术的，保险人按《手术等级分类表》（见附表一）的规定给付手术医疗保险金。
被保险人在30天等待期内经医院确诊必须住院治疗并施行非器官移植手术的，保险人不负给付手术医疗保险金的责任。
手术医疗保险金可多次给付，但累计给付金额以保险单上载明的该被保险人的手术医疗保险金额为限。
保险人对被保险人一次或者累计给付金额达到该被保险人的手术医疗保险金额时，本保险对该被保险人的手术医疗保险责任终止。
责任免除
第六条责任免除
（一）保险期间内，因下列情形之一，造成被保险人住院、施行器官移植或其他手术的，保险人不负给付保险金责任：
1、被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；
2、投保人的故意行为；
3、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
4、被保险人自杀、故意自伤，或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
5、被保险人因醉酒、服用、吸食、注射毒品或管制药品而导致的事故；
6、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
7、被保险人饮酒驾驶、醉酒驾驶、无合法有效驾驶证照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
8、被保险人进行预防性手术（如预防性阑尾切除）、疗养、康复治疗、心理治疗、矫形、整容、美容、视力矫正、补牙、镶牙，修复或安装假肢、助听器、假眼、假牙等；
9、不孕不育治疗、避孕和节育（含绝育）、妊娠、产前产后检查、流产、堕胎或分娩（含难产）、变性手术、宫外孕、人工生殖以及由以上原因引起的并发症；
10、被保险人因检查、麻醉、手术治疗、药物治疗而导致的医疗事故；
11、被保险人有先天性疾病、先天性畸形或缺陷、精神病、癫痫病、性病、法定传染病、职业病、遗传性疾病、椎间盘突出症、投保前已有的残疾；
12、被保险人在境外（含港、澳、台地区）医院、中外合资医院、康复中心、联合诊所、民办医院或私人诊所等发生的住院；
13、被保险人从事潜水、蹦极、漂流、滑雪、跳伞、攀岩、探险、狩猎、生存训练、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
14、被保险人被确诊患有艾滋病或感染艾滋病病毒（ＨＩＶ呈阳性）期间；
15、核爆炸、核辐射或核污染、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱、恐怖活动或反恐怖活动；
16、被保险人遭受意外伤害。
如发生以上情形导致被保险人身故，本合同对该被保险人的保险责任终止，保险人将退还未满期净保费。
（二）投保人未按约定交纳保险费，被保险人发生保险事故的，保险人不负给付保险金责任。
保险金额和保险费
第七条
保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
本合同的日额保险金或保险金额由投保人与保险人约定并于保险单上载明。
本合同的保险费根据被保险人人数、保险金额及相应的费率标准确定，并在保险单中载明。
除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时一次性交清保险费。
保险期间
第八条
本合同保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。
保险人义务
第九条明确说明义务
订立保险合同时，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第十条签发保单义务
本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十一条补充索赔证明和资料的通知
保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
第十二条及时核定、赔付义务
保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知保险金申请人；对属于保险责任的，在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。
保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。
保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
第十三条先行赔付义务
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十四条交费义务
除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时一次性交清保险费。
投保人未按合同约定交纳保险费，被保险人发生保险事故的，保险人不负给付保险金责任。
第十五条如实告知义务
订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。
自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。
第十六条住所或通讯地址变更通知义务
投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。
投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。
第十七条被保险人变动通知义务
在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。
保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。
被保险人人数增加时，保险人在审核同意后，新增被保险人应适用本合同第五条关于等待期的规定。
等待期从保险人出具批单之日起算，并按约定增收保险费。
被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时起，对减少的被保险人终止保险责任（如减少的被保险人属于已离职的，保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止），并按约定退还未满期净保费，但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的，保险人不退还未满期净保费。
减少后的被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于5人时，保险人有权解除本保险合同，并按约定退还未满期净保费。
第十八条保险事故通知义务
投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。
故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金的申请与给付
第十九条保险金的申请
被保险人出院后十日内，应由受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列相应的证明和资料向保险人申请给付保险金：
1、保险单或其他保险凭证原件；
2、被保险人身份证明；
3、社会医疗保险主管机构指定医院出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据；
4、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料；
5、用人单位出具的被保险人人事证明或聘用合同；
6、除上述资料外，
（1）申请一般住院日额保险金时应提供社会医疗保险主管机构指定医院出具的医疗诊断证明书。
（2）申请癌症住院日额保险金时应提供社会医疗保险主管机构指定医院出具的病理显微镜检查、血液检查及其他科学方法检验报告的诊断证明书。
（3）申请器官移植保险金时应提供社会医疗保险主管机构指定医院出具的医疗诊断证明书、手术证明书。
（4）申请手术医疗保险金时应提供社会医疗保险主管机构指定医院出具的手术证明书。
7、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
第二十条诉讼时效期间
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
其他事项
第二十一条合同内容变更
在本合同有效期内，经投保人和保险人协商一致，可以变更本合同的有关内容。
变更本合同的，应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。
第二十二条合同解除
在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。
投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：
1.保险合同解除申请书；
2.保险单或其他保险凭证原件；
3.保险费发票；
4.投保人单位证明。
投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。
保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内向投保人退还未满期净保费。
第二十三条合同的争议处理和法律适用
因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。
协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门及台湾法律）。
释义
1.周岁：
以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
2.保险人：
指华安财产保险股份有限公司。
3.意外伤害：
指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
4.等待期：
指被保险人首次参保本保险时，自本合同生效之日起到约定的一段期间以后发生的疾病或手术，保险公司才开始承担给付保险金责任，此约定的一段期间称为等待期。
5.无有效驾驶证：
指被保险人存在下列情形之一者：
（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；
（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；
（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；
（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；
（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；
（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
6.无有效行驶证：
指下列情形之一：
（1）机动车被依法注销登记的；
（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具；
（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。
未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
7.未满期净保费：
未满期净保费=保险费×[1-（保险单已经过天数/保险期间天数）]×（1-20%）。
经过天数不足一天的按一天计算。
8.保险金申请人：
指被保险人、受益人、被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
9.醉酒：
指事故发生时被保险人血液中的酒精含量大于或者等于80mg/100ml。
10.管制药物：
指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品，包括麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品。
11.艾滋病：
是指获得性免疫缺陷综合症的简称。
12.艾滋病病毒：
是指人类免疫缺陷病毒（HIV）的简称，获得性免疫缺陷综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血清学检验中HIV抗体呈阳性，则可认定为患艾滋病或感染艾滋病病毒。
13.不可抗力：
指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
14.潜水：
指以辅助呼吸器材在江、河、湖、水库、运河等水域进行的水下运动。
15.攀岩：
指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
16.探险：
指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。
如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
17.武术比赛：
指两人或两人以上对抗柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
18.特技表演：
指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。
19.续保：
投保人在合同终止日前30日内提出继续投保申请且经保险人同意的，为续保；投保人在合同终止日后第1日起提出继续投保申请的，视作首次投保。
20.住院：
指被保险人因意外伤害或疾病，经医生诊断必须住院治疗，并正式办理入出院手续在医院的正式病房进行治疗的，不包括入住门诊观察室、家庭病床、专科门诊、其他非正式病房和不合理的住院。
若被保险人非治疗需要离开医院十二小时以上，视为自动离开医院，保险人仅对该日以前住院治疗负保险责任。
21.同一次住院：
与前次住院原因相同，且前次出院与下次入院间隔未超过30天的再次住院视为同一次住院。
22.职业病：
在生产环境或劳动过程中，一种或几种对健康有害的因素引起的疾病。
对健康有害的因素称为职业性危害。
职业病范围以国家正式颁布的种类为准。
23.法定传染病：
指《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类及乙类法定传染病（不含病毒性肝炎），甲类及乙类法定传染病定义以被保险人入院当日《中华人民共和国传染病防治法》或国家卫生行政管理部门的有关规定为准。
24.续保：
投保人在合同终止日前30日内提出继续投保申请且经保险人同意的，为续保；投保人在合同终止日后第1日起提出继续投保申请的，视作首次投保。
附表一：
手术等级分类表
编号
项目
级别
编号
项目
级别
编号
项目
级
别
编号
项目
级别
一、神经外科
二、胸外科
1
颈动脉结扎术
10
46
经颅中窝入路咽鼓管成形术
6
83
面神经移植术（颅内段）
6
129
肋骨肿瘤切除术
9
2
脊膜膨出修补术
8
47
颅内神经血管减压术
6
84
舌咽神经切断术
6
130
开胸探查术
10
3
经中腔枢椎齿状突切除术
6
48
巨大动静脉畸形栓塞切除术
6
85
舌咽神经根切断术
7
131
开胸止血术
9
*4
颈后：
椎间盘摘除术
6
49
颅内血管畸形供血动脉夹闭术
1
86
舌下神经一面神经吻合术
5
132
开胸心脏按摩
9
*5
颈前：
椎间盘摘除术
5
50
大网膜颅内移植术
5
87
前庭神经切断术
8
133
开胸异物摘除术
9
6
颅外-内动脉搭桥术
6
51
椎管蛛网膜囊肿切除术
7
88
眶下神经撕脱术
8
134
胸腔闭式引流术
10
7
椎动脉内膜切除术（颅外段）
6
52
脑叶切除术
8
89
大脑半球切除术
2
135
胸腔切开肋骨切除闭式引流管置入术
10
8
脊髓空洞减压术
6
53
颞叶切除术
7
90
脑血管畸形切除术
4
*136
胸壁结核切除术
10
*9
脊髓切除减压术
8
54
胼胝体切除术
8
91
脑囊肿切除术
7
*137
胸膜粘连分解术
10
10
脊髓空洞减压术
6
55
癫痫病灶切除术
6
92
动脉瘤夹闭术
3
138
胸膜剥脱术
9
11
经颈前入脊髓型颈椎病减压+植骨术
6
56
侧脑室颈静脉引流术
6
93
颅内胆脂瘤切除术
6
139
胸廓改形术
8
12
椎管内脓肿切开引流术
8
57
侧脑室腹腔引流术
8
94
颅内巨大动脉瘤夹闭、切除、血管再造
1
*140
胸膜内胸廓成形术
8
13
脊髓硬膜内脓肿切开引流术
9
58
脑室分流管置换术
8
95
头皮癌切除术
10
141
胸导管结扎术
9
14
脊髓和神经根粘连松解术
8
59
脑室一腹腔分流术
10
96
脑垂体瘤切除术
5
142
隆突成形术
6
15
脊髓前外侧束切断术
8
60
侧脑室枕大池分流术
8
97
颞下窝入路颈静脉球瘤切除术
1
143
支气管内肿瘤摘除术
6
16
腰交感神经切除术
8
61
脑室一腹腔分流术
6
98
脑胶质瘤切除术
6
144
支气管瘘修补术
8
17
脊髓终丝切断术
8
62
矢状窦（或横窦）分流术
8
99
侧脑室肿瘤切除术
6
145
气管肿手切除术
10
18
脊髓血管崎形切除术
4
63
脊髓蛛网膜下一腹腔分流术
8
100
听神经瘤切除术
6
146
气管袖式切除术
7
19
脊髓外露修补术
9
64
颞浅动脉-移植血管-颅内动脉吻合术
9
101
颅咽管瘤切除术
6
147
肺大泡切除修补术
9
20
颈动脉体部肿瘤切除术
5
65
颈内动脉外膜剥离术（迷走神经切断）
7
102
经颅视神经肿瘤切除术
7
148
肺楔形切除或肺内异物摘除术
8
21
颈髓肿瘤切除术
4
66
脊髓蛛网膜下一输尿管分流术
8
103
胼胝体肿瘤切除术
6
149
肺癌根治术
7
22
椎管内肿瘤切除术（除脊髓肿瘤）
8
67
脑膜膨出修补术
9
104
立体定向颅内肿瘤吸除术
8
150
一肺叶切除术
8
23
脊髓种瘤切除术
6
68
眶板眶顶切除术
8
105
幕上肿瘤切除术
5
151
复合肺叶、全肺切除术
7
24
颅骨钻孔探查术
10
69
经颅视神经管上壁切除术
10
106
幕下肿瘤切除术
1
152
全肺切除合并部分心房切除术
6
25
慢性硬膜下血肿钻孔引流术
9
70
经颅视神经管狭窄减压术
7
107
枕大孔区肿瘤切除术
6
153
纵隔肿瘤切除术
8
26
脑内血肿清除
6
71
颅及周围神经撕脱术
7
108
第三脑室肿瘤切除术
5
154
食道造瘘术
9
27
脑内血肿钻孔清除引流术
10
72
眶上神经撕脱术
7
109
脑干肿瘤切除术
1
*155
食管憩室切除术
9
28
脑脓肿穿剌术
10
73
周围神经肿瘤切除术
8
110
小脑蚓部肿瘤切除术
7
*156
食道裂孔疝修补术
9
29
脑脓肿摘除术（幕上）
5
74
三叉神经纤维瘤切除术
10
111
海绵窦肿瘤切除术（直径≤2.5cm）
2
*157
食道平滑肌瘤剔除术
9
30
脑脓肿
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