发热待查.ppt

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发热待查发热待查内容提要内容提要一、发热查因的概念、病因、特点一、发热查因的概念、病因、特点二、发热查因的诊断思路二、发热查因的诊断思路三、临床实例三、临床实例经典的不经典的不明原因发热明原因发热（FUO）体温多次体温多次38.3;38.3;发热时间持续发热时间持续33周周;经经11周完整的病史询问、体格周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后病因仍检查和常规实验室检查后病因仍然未明。

然未明。

感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染性疾病感染性疾病:

50%:

50%自身免疫性疾病自身免疫性疾病:

20-30%:

20-30%恶性肿瘤恶性肿瘤:

10-20%:

10-20%不明原因发热不明原因发热:

5-10%:

5-10%常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病发热性质发热性质病病因因疾疾病病各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染感染性感染性支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、发热发热立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等）血液病血液病淋巴瘤、噬血细胞综合征、淋巴瘤、噬血细胞综合征、白血病等白血病等风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等实体肿瘤实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌、肠癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌、肠癌等理化损伤理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热神经源性发热脑出血、脑损伤、植物神经功能紊脑出血、脑损伤、植物神经功能紊乱等乱等其其他他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非感感染染性性发发热热国内报道成人FUO病因11湖南湖南（102102例）例）22上海上海（168168例）例）33北京北京PUMCHPUMCH（110110例）例）44北京北京PUMCHPUMCH（449449例）例）55北京北京PUMCHPUMCH（997997例）例）感染性疾病感染性疾病51%54.8%52.7（结核核46.6）56.8（结核核43.6）48.0%（结核核45.3%）结缔组织病结缔组织病19.615.519.119.616.9%恶性肿瘤恶性肿瘤9.8%14.3%6.46.57.9%其它其它9.8%6.0%14.57.07.1%未明未明9.8%9.5%7.310.820.1%1.1.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志20042004（44）罗百灵）罗百灵,朱锦琪朱锦琪,胡成平胡成平2.2.现代实用医学现代实用医学20062006（66）陈亮）陈亮,黄小萍黄小萍3.3.中华内科杂志中华内科杂志19981998（99）秦树林）秦树林;刘晓清刘晓清;王爱霞王爱霞;盛瑞媛盛瑞媛4.4.中华内科杂志中华内科杂志20042004（99期）马小军期）马小军,王爱霞王爱霞,邓国华邓国华,盛瑞媛盛瑞媛5.5.中华医学杂志中华医学杂志（英文版）（英文版）20132013（55）侍效春，刘晓清，周宝桐等）侍效春，刘晓清，周宝桐等国外报道成人FUO病因1.1.NEJM2013.1.17NEJM2013.1.17HaroldW.Horowitz,M.D.全身感染全身感染-败血症败血症GG+（40%）:

（40%）:

葡萄球菌、肠球菌及链球菌葡萄球菌、肠球菌及链球菌GG-（35（3540%）:

40%）:

大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、绿脓杆菌绿脓杆菌厌厌OO22菌菌（5（57%）:

7%）:

脆弱类杆菌、难辨梭状芽胞杆脆弱类杆菌、难辨梭状芽胞杆菌及消化链球菌菌及消化链球菌真菌真菌（7（710%）:

10%）:

白色念珠菌、曲霉菌白色念珠菌、曲霉菌其他其他（5%）:

（5%）:

李斯特杆菌李斯特杆菌1.Grampositive（革兰阳性革兰阳性）l1）.1）.危险因素危险因素:

静脉插管静脉插管,导管导管,创伤创伤,烧伤烧伤,静脉静脉药瘾者及瓣膜性心脏病药瘾者及瓣膜性心脏病l2）.2）.原发病灶原发病灶:

皮肤感染皮肤感染,中耳炎中耳炎,骨关节感染骨关节感染l3）.3）.发病年龄发病年龄:

青壮年青壮年（20-50（20-50岁岁）.）.l4）.4）.发热发热:

急起高热，稽留或弛张热型急起高热，稽留或弛张热型l5）.5）.血常规：

血常规：

WBCWBC明显升高，明显升高，NN升高升高l6）.6）.皮损皮损:

常见常见l7）.7）.迁徙病灶迁徙病灶:

常见常见l88）.）.休克休克:

少见，晚期事件少见，晚期事件.2.Gramnegative（革兰阴性革兰阴性）l1）1）危险因素危险因素:

肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性疾病，恶性肿瘤和有创检查性疾病，恶性肿瘤和有创检查l2）2）原发病灶原发病灶:

胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染l3）3）发病年龄发病年龄:

新生儿、年老体弱者新生儿、年老体弱者l4）4）发热发热:

寒战多见，间歇热甚至体温不升寒战多见，间歇热甚至体温不升l5）5）血常规：

血常规：

WBCWBC正常或升高，正常或升高，NN升高升高l6）6）皮损皮损:

少见少见l7）7）迁徙病灶迁徙病灶:

少见少见l8）8）休克休克:

多见，早期事件多见，早期事件3.厌氧氧菌菌Anaerobel1）多多为复数菌感染复数菌感染l2）102）1040%40%患者出患者出现高胆高胆红素血症素血症l3）3）可出可出现血栓性静脉炎和迁徙性血栓性静脉炎和迁徙性脓肿4.真菌真菌Fungusl1）.近年来发生率增高近年来发生率增高l2）.患者常有免疫受损患者常有免疫受损l3）.一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖l4）.部分患者尸检才确诊部分患者尸检才确诊近年发现，局灶性感染如肝内及胆道近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUOFUO相相当大的比例。

不同的感染部位又各有其相当大的比例。

不同的感染部位又各有其相应的特点。

应的特点。

常见引起发热的疾病常见引起发热的疾病-局灶感染局灶感染1、胆道感染胆道感染常有阵发性畏寒、发热，右上腹痛伴恶心、呕常有阵发性畏寒、发热，右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧。

剧。

可发出现黄疸，但并非其必备表现。

可发出现黄疸，但并非其必备表现。

影像学检查往往提示胆道有炎症、结石。

影像学检查往往提示胆道有炎症、结石。

2、肝脓肿肝脓肿畏寒、发热、全身不适等感染中毒症畏寒、发热、全身不适等感染中毒症状，肝区疼痛、局部明显压痛及叩击痛，状，肝区疼痛、局部明显压痛及叩击痛，肋间隙水肿。

外周血肋间隙水肿。

外周血WBC升高，升高，N升高。

升高。

往往经影像学检查而证实。

往往经影像学检查而证实。

33、膈下脓肿膈下脓肿以右侧居多，病人常感患侧上腹有搏动性以右侧居多，病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射。

有时可出现膈肌刺激征，局部可有不同射。

有时可出现膈肌刺激征，局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿。

结合影像学检程度的压痛、叩击痛与水肿。

结合影像学检查或穿刺可明确诊断。

查或穿刺可明确诊断。

4、感染性心内膜炎感染性心内膜炎中、长程发热伴感染中毒症状，心脏可闻及中、长程发热伴感染中毒症状，心脏可闻及2-3级以上杂音，级以上杂音，贫血、皮肤粘膜可见出血点，贫血、皮肤粘膜可见出血点，可出可出现心、肺、肾脏、胃肠道栓塞的表现，脾肿大。

现心、肺、肾脏、胃肠道栓塞的表现，脾肿大。

外周血外周血WBC升高，升高，N升高，血培养阳性等。

升高，血培养阳性等。

5、中枢神经系统感染中枢神经系统感染包括细菌性脑膜炎、病毒性脑炎包括细菌性脑膜炎、病毒性脑炎/脑膜脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、寄生炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、寄生虫性脑膜炎等。

虫性脑膜炎等。

令医生羞愧的令医生羞愧的“病毒感染病毒感染”自然界病毒繁多，人类认识的不多自然界病毒繁多，人类认识的不多畏寒、寒战等症状常较轻或无畏寒、寒战等症状常较轻或无自然病程较短，一般不超过自然病程较短，一般不超过22周（乙脑、传单等周（乙脑、传单等除外）除外）血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传单等除外）热及传单等除外）临床确诊仍依赖血清学检测临床确诊仍依赖血清学检测结核病是结核病是FUO中最常见的全身性感染之一中最常见的全身性感染之一近年来，国内、外结核病的发病率有升高的趋势，近年来，国内、外结核病的发病率有升高的趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐且结核耐药性问题也日益尖锐.长程低热为主，以晚间或午后发热常见，伴消瘦、长程低热为主，以晚间或午后发热常见，伴消瘦、盗汗、乏力等结核中毒症状。

盗汗、乏力等结核中毒症状。

ESR升高，升高，PPD皮试皮试强阳性、强阳性、T-spot阳性，外周血阳性，外周血WBC正常。

正常。

令人扑朔迷离的令人扑朔迷离的“结核病结核病”包括系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮包括系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等。

节炎、混合结缔组织病等。

诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。

血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。

引起发热的另一家族引起发热的另一家族-结缔组织疾病结缔组织疾病好发于年轻人，疾病变异度大。

好发于年轻人，疾病变异度大。

临床表现与败血症极为相似，症状无特异性。

临床表现与败血症极为相似，症状无特异性。

一般以发热伴多形性皮疹、关节症状为常见表一般以发热伴多形性皮疹、关节症状为常见表现，可有顽固而剧现，可有顽固而剧烈的咽痛。

烈的咽痛。

抗感染治疗无效，糖皮质激素治疗有特效。

抗感染治疗无效，糖皮质激素治疗有特效。

诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能。

诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能。

令人纠结的令人纠结的“成人成人Still病？

病？

”长程低热为主，可伴乏力、消瘦、贫血等。

长程低热为主，可伴乏力、消瘦、贫血等。

全身中毒症状不甚明显。

全身中毒症状不甚明显。

以以淋巴瘤、嗜血细胞综合征、淋巴瘤、嗜血细胞综合征、白血病、间白血病、间皮瘤、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见。

皮瘤、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见。

大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。

大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。

引起发热的又一群体引起发热的又一群体-肿瘤肿瘤恶性淋巴瘤与淋巴结肿大恶性淋巴瘤与淋巴结肿大16%30%的患者以发热为首发症状的患者以发热为首发症状约约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累淋巴结受累有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊易误诊浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比病理诊断困难：

淋巴瘤，淋巴结核，组织坏死性淋病理诊断困难：

淋巴瘤，淋巴结核，组织坏死性淋巴结炎巴结炎雪上加霜的雪上加霜的“药物热药物热”致热药物：

致热药物：

较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等对氨水杨酸、苯妥英钠等实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。

尤其常使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。

尤其常见的是，在使用见的是，在使用-内酰胺类似物引起药