《医院感染管理制度》word版.docx

《医院感染管理制度》word版.docx

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《医院感染管理制度》word版

武汉百姓医院竹叶山门诊医院感染管理制度

一、武汉百姓医院竹叶山门诊医院感染管理制度

（一）医院感染管理制度

（二）消毒隔离制度

（三）医院感染管理质量控制与持续改进制度

（四）医院感染委员会制度

（五）医院感染管理知识培训制度

（六）医院感染定期监测制度

（七）医院感染报告反馈制度

（八）一次性使用无菌医疗用品管理制度

（九）安全注射工作制度

（十）消毒药械管理制度

（十一）卫生洗手制度

二、武汉百姓医院竹叶山门诊医院口腔科消毒管理制度

（一）使用前的准备和检查

（二）设备运行

（三）注意事项

三、放射科工作制度

（一）放射诊疗安全防护制度

（二）放射防护安全保障制度

（三）放射诊疗质量控制制度

（五）放射事件紧急处理预案

（六）放射科工作人员防护制度

（七）集体阅片和报告审签制度

（八）X线片保管借用制度

（九）查对制度

（十）X线片摄影室管理制度

（十一）暗室管理制度

（十二）疑难读片讨论制度

（十三）设备维修保养制度

（十四）放射科主任职责

（十五）放射科主任医师职责

（十六）放射科主治医师职责

（十七）放射科技师职责

（十八）放射科护士职责

四、武汉百姓医院竹叶山门诊医院医疗废物筐理制度汇编

（一）医疗废物管理组织指责

（二）医疗废物管理人员职责

（三）医疗废物管理制度

（四）医疗废物分类收集的方法和工作要求

（五）医疗废物管理培训制度

（六）医疗废物交接登记制度

（八）医疗废物内部转运制度

（九）医疗废物暂时贮存管理制度

（十）医疗废物职业安全保护要求

（十一）医疗废物处置突发事件应急预案

（十二）一次性医疗用品管理制度

六、武汉百姓医院竹叶山门诊医院医疗设备保养维护管理办法

（一）工作职责和保养

（二）设备维修管理

（三）维修及保养工作的落实及监督

七、武汉百姓医院竹叶山门诊医院医疗设备预防性维护方案

（一）规范化管理与计划

（二）医疗设备维护保养的分类

（三）设备巡查

八、武汉百姓医院竹叶山门诊医院感染管理委员会成员、职责、会议制度

（一）医院感染委员会人员组成

（二）医院感染管理委员会职责

（三）医院感染管理委员会会议制度

九、武汉百姓医院竹叶山门诊医院质量管理委员会成员、职责、会议制度

（一）医疗质量委员会人员组成

（二）医疗质量管理委员会职责

（三）医疗质量管理委员会会议制度

武汉百姓医院竹叶山门诊感染管理委员会

成员、职责、会议制度

为了加强消毒隔离管理，预防院内感染和医源性感染，依据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理规范》等规定，以及上级卫生行政主管部门和环境保护主管部门的有关规定，结合我中心具体情况对中心消毒隔离管理工作和医院感染管理工作特成立医院感染管理委员会，并确定委员会的职责与会议制度。

一、医院感染管理委员会人员组成

负责人：

胡治华

责任人：

张艳汪启华余桂华

二、医院感染管理委员会职责

1.认真贯彻执行医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

2.根据预防医院感染和卫生学要求，由医院感染管理委员会选派专家或与建筑设计者_同对本中心的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

3.研究并确定本中心的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

4.研究并确定本中心的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、

武汉百姓医院竹叶山门诊

超室制度及操作规范

一、B超室工作管理制度

1、B超诊断实行定岗、定人、定责、其它人员一律不得从事B超临床诊断工作。

2、B超操作员要经过专门培训，政治思想好，法制观念强，技术熟练的专职技术员担任。

3、B超是临床辅助诊断技术，只能用于对疾病协助诊断，严禁运用B超对胎儿进行非医学需要的性别签定。

4、凡违反政策法规，为他人非法进行性别签到定的工作人员，经调查属实，没收其违法收入，视其情节轻重追究有关法律责任。

5、实行B超诊断信息报各制度，B超操作员要对需要B超临床诊断的孕妇进行说细登记（包括姓名、年龄、住址、妊娠月份、诊断结果）以方便查询。

6、要加强对B超操作员的法律，法规，业务和技术培训工作，提高其执法自觉性、杜绝询私舞弊的行为。

7、凡利用各种名义和借口私自向检查对象透漏胎儿性别造成不良后果的，一经发现，依靠有关法律，法规严肃处理。

二、超声操作规范（B超室）

（一）：

腹部超声

腹部超声检查前患者的准备

1.对于空腔脏器（例如胃，膀胱），检查前通常需要使其充盈液体并排除内部气体。

2.对胆囊和腹腔内实质性脏器检查时要求空腹，以减少胃肠内容物的干扰。

3.对子宫，前列腺等盆腔深在脏器或痛变检查时，需使膀胱充盈，作为透声窗。

4.对胆道系统检查时，需要先禁食，使胆囊充盈胆汁，以利暴露胆囊内病变。

5.在需要评价胆囊功能或了解胆管有无梗阻时，则要准备脂餐。

腹腔内实质性脏器检查方法：

（1）消化系统（肝，胆，脾，胰）

使用B型超声诊断仪和彩色多普勒超声诊断仪，凸阵或线阵探头，频率2.5～5.0MHZ。

采取常规平卧位，或左，右侧卧位或坐位，平静均匀呼吸，必要时让患者做呼吸运动的配合。

肝脏：

扫查方法：

①自右侧第五肋间隙开始，测量肝上界，沿肋间隙自右锁骨中线至腋中线依次向下至肝下缘，显示肝脏。

胆囊，门静脉主干至门静脉右干和分支的长轴与下腔静脉。

②肝右下缘至横膈间的肝区探测右肝静脉长轴，测量肝右叶最大斜径；腹部正中线两侧与其平行的矢状切面或斜切面，显示尾状时，肝段下腔静脉；胆囊长轴，胆总管。

③剑突下矢状切面腹主动脉前，测量肝左叶长度和厚度，探头位置于左肋缘下，声束朝向左肩，左季肋部方向，显示左外叶，左侧角。

④剑突下横切或半横位切面，探头前后转动显示第一肝门，门静脉及其左干分支，肝圆韧带，静脉韧带，三支肝静脉。

（2）第二肝门与部分下腔静脉：

①利用肝脏显示充盈的胆囊及肝外胆管，在患者深吸气屏气状态下，用探头加压推挤气体可提高胆管显示率。

②右上腹直肌外缘纵断切面，探头稍向左倾斜，显示胆囊，纵轴断面。

武汉百姓医院竹叶山门诊

医疗设备预防性维护方案

以往，我中心也只停留在被动维修的模式，只有在设备发生故障时才去维修。

然而要提高管理水平，这样被动维修是远远不够的，这就要求我们对医疗设备进行预防性维护（PreventiveMaintenance，PM）。

随着我国医疗卫生事业的蓬勃发展和医疗卫生体制的不断深化，医疗单位之间的竞争也日趋激烈，因此，中心也需要通过提高自身的服务质量和管理水平来提升自己的竞争力。

作为中心医疗设备的管理部门，就需要在医疗设备的管理水平方面寻找自身的差距，不断持续改进，使医疗设备的管理日趋完善。

预防性维护，巡查、动态监测

随着科学的发展进步，先进的医疗设备已成为医学科学技术发展的物质保障，是医学技术发展的推动力与重要支柱。

设备维修管理工作是中心医疗设备质量保证的关键，是医疗设备使用完好率的保障，直接影响中心的经济效益和社会效益。

“如何为临床科室提供良好的设备保障及技术支持”是设备维修人员工作的重点。

设备维修工作不再满足于“坏了修”，而是在“保证设备安全、有效运行；降低故障率”上做文章。

因此相应的医疗设备维修工作医疗设备维修所包括的内容和任务较过去也有了质的飞跃。

医疗设备的维修模式分为事先和事后两种：

事先维修是指医疗设备在正常工作状态下雒修人员按照计划定期对医疗设备进行外表的清洁消毒、电路板的清理、机械活动部分的保养与调整、更换易损部件等。

这就是医疗设备的预防性维护。

预防性维护是周期性地对设备进行一系列科学的维护工作，以确保设备安全地处于最佳工作状态，减少故障次数，减少维修工作量，起到防患于未然之效，同时还能延长设备使用寿命，降低维修成本。

等设备发生故障后，维修人员的维修行为就称之为“事后维修”，又称为“被动式维修”。

一直以来，我们中心对于医疗设备的维护和保养还停留在传统的、片面的设备故障发生后的被动维修，缺乏留意观察设备日常的运行状态，缺乏预先主动、充分地了解设备的性能，缺乏预防性维护的意识和方法。

而如果做好设备的预防性维护与保养工作，可以减少维修过程中消耗的人力物力，提高设备的运行效率，是保证医疗设备完好率、提高开机率的重要措施。

一、规范化管理与计划

武汉百姓医院竹叶山门诊

大型医疗设备保养维护管理办法

为使我院医疗设备的预防保养、日常维护、故障请修、备品零件管理、维修绩效作业有章可循，以维持医疗设备正常运转，降低故障率，提高使用率，根据国务院《医疗器械管理条例》和《中华人民共和国计量法》等规定，制订本办法。

一、大型医疗设备定义及分类

1.中大型医疗设备是指单机价值超过人民币万元以上（重点十万元以上）用于医疗急救、诊断、治疗和医学科研设备。

2.设备分为：

x线诊断机械设备类、监护及手术室设备类、眼科及碎石设备类、超声诊断及检验设各类、供氧及呼叫设备类、消毒及常规设备类。

二、工作职责与保养

1.保养维护人员

（1）协助新购置设备的安装、试机和验收。

（2）故障修护的执行。

．

（3）定期检修计划的拟定和执行。

（4）设备使用异常反应和故障原因分析。

（5）委托外部修理的申请、督导与验收。

（6）建立各项设备档案。

（7）闲置设备的整修或报废建议。

（8）工作改善、设备改善方案的实施情形追踪。

（9）督促各使用部门依规范执行保养维护工作。

（10）会同财会科定期盘点使用部门设备。

2.设备使用人员

（1）协助新添置设备装机、试车、验收等作业。

（2）设备清洁、整理及周围环境整洁的维护。

（3）按照使用说明书要求清洁保养作业。

（4）协助设备定期保养、故障维修作业。

（5）设备改善建议及报告研究如何提高利用率。

武汉百姓医院竹叶山门诊消毒制度

一、注射室消毒隔离制度各种制度

1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设置流动水洗手设备或速干手消毒液，每次注射前后应洗手或消毒手一次。

医务人员的手要每月监测一次，细菌总数不得超过lOcfu／cm2。

2、注射室工作人员必须严格执行无菌操作规程，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐并且必须戴口罩。

3、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，不得有过期物品，所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌：

一次性使用无菌用品应除去中包装，分类码放在无菌柜的防尘良好的柜内。

4、注射时必须一人一针一管一用（包括皮试），用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意搞好个人职业防护，防止被针头刺伤。

5、室内每日用消毒液擦拭操作台面三次，地面湿式清扫三次；用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。

每月定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过500cfu／m3。

6、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每厨灭菌二次。

开启的无菌敷料罐等应每日更换。

7、使用的持物钳或持物镊应与容器配套，浸泡于1：

8金星中，浸泡液每日添加。

无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精瓶每周压力蒸气灭菌2次。

二、检验科消毒隔离制度

1、实验室工作人员需正规着装，工作完毕注意手的清洁与消毒。

2、熟悉医院感染和消毒隔离的有关知识和要求，严格执行各项无菌操作规程。

3、凡进入人体组织所用的各种穿刺针、导管、血红蛋白吸管、注射器等要绝对无菌，采集标本时应一人一针一管，采集标本前要进行严格消毒。

4、各种检验后的废弃标本应初步消毒再经高压蒸汽灭菌，最后须经严格的无害化处理后方可废弃。

5、检验室直接用于标本检测的器材，如玻片、吸管、试管、各类容器等，使用后必须在消毒液中浸泡，再用流水冲洗。

武汉百姓医院竹叶山门诊

医疗质量管理委员会成员、职责

为了加理门诊的管理质量，提高服务品质和管理水平，规范医院管理，保证门诊工作的顺利开展，根据卫生管理部门的要求和中心的实际运营情况，经研究决定，成立医疗质量管理委员会，成员组成及职责通知如下：

一、委员会人员组成

主任：

胡治华

委员：

余桂华汪启华张艳张雄英

二、医疗质量管理委员会职责

1、医疗质量管理委员会是在院领导下的一个督办机构，负责对全院的医疗、预防、科研、教学等工作质量进行指导、检查、咨询和监督，执行领导对质量工作的决定和决议。

2、根据医院工作实际，积极运用先进的管理理论，采取依靠技术进步和通过引进竞争机制，逐步实现科学化、标准化管理，从而加强对全院的管理工作。

3、加强信息的交流与反馈，加强政策导向，建立和完善激励机制，不断提高全院各项工作质量。

4、科室或个人，若发生质量上的差错、事故应主动及时地向医疗质量管理委员会报告。

医疗质量管理委员会应根据情况责成有关职能

武汉百姓医院竹叶山门诊感染管理制度

（一）医院感染管理制度

1、认真学习贯彻执行卫生部关于下发《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗废物管理办法》以及湖北省医院感染管理的有关规定等相关法律法规。

成立医院感染管理小组全面负责医院感染管理工作，由院长出任组长，内、外、妇、检验科主任、护士长、行政主任等有关人员兼任小组成员。

2、建立健全医院感染管理监控网络，配备专职人员，切实履行职责。

3、制定医院感染管理监控方案，控制措施，效果评价、登记报告制度、各类人员职责，并组织实施。

4、建立医院感染控制在职教育制度，定期对医院职工进行预防院内感染相关知识宣传教育。

并分类进行定期考核与评价。

5、定期开展医院感染的各项监测工作，掌握医院感染发病率及消毒灭菌效果。

进行医院感染漏报率调查。

6、分析评价监测信息，并及时反馈科室，采取有效控制措施，控制医院感染散发、流行及暴发。

7、加强医院感染重点部门的医院感染管理，切实抓好环节质量控制，有效预防和控制医院感染发生。

8、加强随时监督、检查指导工作，定期进行医院感染管理工作质量考评、分析、持续改进工作。

9、加强一次性医疗用品及医疗废物的规范管理工作。

加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。

（二）消毒隔离制度

1、医护人员上班时必须衣帽整洁，下班、就餐、开会时脱去工作服。

2、诊疗、换药、处置工作后及无菌操作前应洗手，或消毒双手，无菌操作时，要严格遵守无菌技术操作原则。

3、病房应定时通风换气并消毒，每日用消毒液拖地面，擦拭床、床桌及椅子等物表，抹布专用，用后消毒。

4、换下的脏被服，放入污染物袋内，不得随地乱放，不在病室走道内清点。

5、各种医疗用具，使用后均须消毒。

武汉百姓医院竹叶山门诊

医疗废物管理制度汇编

医疗废物管理组织职责

一、门诊部成立医疗废物管理领导小组，相关科室应指定医疗废物管理监控具体工作人员。

二、门诊部医疗废物管理领导小组的组成：

门诊医疗废物管理领导小组由医务部、护理部、临床相关科室（内科、外科、妇科、口腔科等）、消毒供应室、临床医学检验室、信息采购部、行政部等部门负责人组成。

组长由中心法定代表人担任，专职副组长由中心院长兼任。

三、门诊医疗废物管理领导小组的职责是：

1、建立、健全医疗废物管理责任制，法定代表人为第一责任人，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。

2、依据国家有关法律、法规、规章和规范性文件的规定，制定并落实医疗废物管理的规章制度、工作流程和要求、有关人员的工作职责及发生医疗卫生机构内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

3、指导、督促本单位各医疗废物产生地的医疗废物处置、集中收集情况，定期对医疗废物处置情况进行跟踪，每季至少组织检查一次，并将检查结果纳入年度目标考核。

4、负责本单位发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。

5、定期组织本单位职工进行医疗废物处理相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

6、及时为从事医疗废物收集、运送、贮存等工作人员及管理人员采取职业卫生防护措施，定期进行健康检查。

医疗废物管理人员职责

一、负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内

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