执业助理医师病例分析.docx

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执业助理医师病例分析

　　病例分析1

　[病例摘要]男性,６3岁，工人，发热、咳嗽五天ﻫ　　患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。

无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。

门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高,在38℃到40℃之间波动。

病后纳差,睡眠差，大小便正常，体重无变化.既往体健,个人史、家族史无特殊。

　体检:

Ｔ38、５℃，Ｐ100次／分，R2０次/分,Ｂp120／80mｍＨｇ。

发育正常，营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大,颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形,呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大，心率100次/分,律齐,无杂音，腹软,肝脾未及.ﻫ化验:

Hb130g/Ｌ,WＢC1１、７？

109／L，分叶79%,嗜酸1%,淋巴20％，ｐｌｔ210?

10９/Ｌ，尿常规（－），便常规（-）ﻫ　[分析]

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）ﻫ

（二）诊断依据ﻫ　１、发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰

2、左上肺叩浊，语颤增强,可闻及湿性罗音

　3、化验血WBＣ数增高,伴中性粒细胞比例增高ﻫ　二、鉴别诊断（５分）ﻫ　其她类型肺炎:

干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等

　2、急性肺脓肿ﻫ　　3、肺癌

三、进一步检查（4分）ﻫ　　1、X线胸片ﻫ　2、痰培养＋药敏试验ﻫ　四、治疗原则（3分）

　１、抗感染:

抗生素ﻫ2、对症治疗ﻫ　　病例分析2

　　[病例摘要］男性，4个月,咳嗽35天，气喘12天。

患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效,12天前咳嗽加重,伴有喘促,呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵与洋地黄强心治疗,病情时轻时重,近2天咳喘加重。

发病后患儿精神较差,吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。

有奶瓣，尿量尿色可,体重增加1kg,平素有夜惊,多汗史。

既往体健，第２胎第1产，足月顺产,母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。

查体：

T３７、2℃,P１86次/分,Ｒ70次/分，Bp80/50mmHg,体重8kg,身长63cm,头围40cm，胸围39ｃm,前囱２×2cm,发育正常,营养中等,急性重病容，烦躁,自动体位,皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点,皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及,头颅外形正常,枕秃（+）,眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀,呼吸急促,鼻扇（+），三凹征（＋），胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音.皮肤无发花,心界不大，心率18６次/分，律齐，腹平软,肝肋下3cm，无压痛,脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿,布氏征（-）,双巴氏征（－）

化验：

血常规：

Ｈb9１g／L，RBC：

4、23×1012/L，WＢC1１、0×１０9/L,分叶６5％,淋巴35%，plt１３５×10９/L.尿粪常规正常ﻫ　　［分析]ﻫ　一、诊断及诊断依据（8分）ﻫ　

（一）诊断支气管肺炎：

心力衰竭

（二）诊断依据

　　1、先有上感表现咳嗽等，以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现

　　2、查体：

口周发绀，鼻扇征（+）,三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿罗音，有心衰体征：

呼吸增快>60次/分，心率明显增快（＞180次/分）,心音低钝，肝大，双下肢水肿ﻫ３、化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高

　　二、鉴别诊断（5分）

１、病毒性肺炎ﻫ2、葡萄球菌肺炎ﻫ　　３、支原体肺炎

　三、进一步检查（4分）ﻫ　　1、查病原体（细菌培养与血清抗体）

　2、血气分析、X线胸片ﻫ3、肝肾功能、血电解质

　　４、心电图、超声心动图ﻫ　四、治疗原则（3分）ﻫ　１、病原治疗：

抗生素ﻫ2、心衰治疗：

强心、利尿、扩血管剂ﻫ　3、对症治疗：

吸氧、祛痰、解痉平喘4、糖皮质激素得应用:

主要就是平喘解痉

　病例分析3

　[病例摘要］女性,59岁,间断咳嗽、咳痰５年，加重伴咯血2个月。

　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,1个月后症状不见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素１个月,口服利福平、雷米封3个月,症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片。

2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。

病后进食少，二便正常,睡眠稍差。

既往6年前查出血糖高,间断用过降糖药,无药物过敏史。

ﻫ　查体:

T37、４℃，P９４次/分，R２２次／分，ＢP1３0/８0mmHg,一般稍弱,无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大,心率９4次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及,下肢不肿。

　　化验:

血Hb1１０g／L,WBC４、5?

10９/L,Ｎ53%，Ｌ47％,ｐlt21０？

109／L，ESR３5mｍ/h，空腹血糖９、6mmol/Ｌ，尿蛋白（－），尿糖（+＋）ﻫ［分析]

　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　1、肺结核（浸润型?

慢性纤维空洞型?

）ﻫ２、糖尿病2型ﻫ

（二）诊断依据

　1、5年结核病史,治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血,血沉快ﻫ　　2、查体，有低热,两肺上部有异常体征ﻫ　３、有糖尿病史,现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）ﻫ　二、鉴别诊断（5分）

　　１、支气管扩张

　　２、肺脓肿ﻫ3、肺癌

三、进一步检查（4分）

　　1、X线胸片ﻫ　２、痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检,血清结核抗体检测ﻫ　　3、检查胰岛功能：

胰岛素释放试验，餐后２小时血糖，糖化血红蛋白测定

　四、治疗原则（３分）ﻫ　1、正规抗结核治疗,坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能

　　２、积极治疗糖尿病：

最好加用胰岛素

　病例分析４

　［病例摘要］男性，３0岁,低热伴右侧胸痛一周ﻫ患者一周前无明显诱因出现午后低热,体温37、5℃，夜间盗汗,伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射,与活动无关，未到医院检查，自服止痛药,于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查,发病来进食无变化,二便正常，睡眠稍差,体重无明显变化。

既往体健,否认有结核病密切接触史，吸烟１0年。

查体:

T37、4℃,P84次/分，Ｒ２0次/分，Bp12０／8０ｍmHg，一般情况可,无皮诊,全身浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽（—），颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张,甲状腺（—）,右侧胸廓稍膨隆,右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清,心率84次/分，律齐,无杂音,腹平软,无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

　[分析]ﻫ　一、诊断及诊断依据（８分）

（一）诊断ﻫ　　右侧胸腔积液:

结核性胸膜炎可能性大

（二）诊断依据

　1、低热、盗汗,由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后得胸痛减轻，ESＲ快ﻫ２、右侧胸腔积液征:

气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊,呼吸减低至消失

　二、鉴别诊断（5分）ﻫ　　１、肿瘤性胸腔积液

2、心力衰竭致胸腔积液ﻫ３、低蛋白血症致胸腔积液

　4、其她疾病（如ＳLE）致胸腔积液ﻫ　三、进一步检查（4分）

1、胸片ﻫ　　2、胸部B超胸水定位

３、胸腔穿刺,胸水常规、生化与细菌、病理学检查ﻫ4、PPD或血清结核抗体测定

５、肝肾功能检查，包括血浆蛋白

　　四、治疗原则（3分）ﻫ　1、病因治疗:

抗结核药

　２、胸腔穿刺放胸水,合理应用糖皮质激素

　　病例分析５ﻫ　[病例摘要］ﻫ　　男性,3５岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余

　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛,约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿,偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。

在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星"等口服,疗效不明显.现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。

发病以来食欲正常,大便正常。

平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。

吸烟15年，1包/天；饮酒１0年，半斤/天.家族史无特殊。

体检：

发育正常，营养中等。

皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大.心、肺、腹未见异常。

左肾区轻微叩击痛。

双肾未扪及。

双输尿管走行区无压痛，未扪及包块,膀胱区无压痛,左阴囊附睾尾可扪及直径2、5cm大小不规则硬结,与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬,不光滑。

直肠指诊：

前列腺不大，质地较硬,表面不光滑。

脊柱四肢未见异常。

化验:

血常规正常,尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20—３０个/高倍,血沉１５mm/h，肝肾功能无异常。

胸片：

右上肺陈旧结核病灶、B超：

左肾内部正常结构消失,可探及多个大小不等液性区,肾实质变薄并有破坏。

右肾未见异常,右输尿管下段扩张，膀胱容量小于５0ｍｌ。

腹平片（—），静脉尿路造影:

左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显.膀胱显影,容量小.

　　［分析］

　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩

（二）诊断依据ﻫ　１、男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿ﻫ　　2、尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（++），一般抗感染药物无效,左副睾尾硬结,双侧输精管粗硬,前列腺不大质硬，不光滑ﻫ　　4、胸片:

右上肺有陈旧性结核病灶5、B超、IVP提示左肾结核

　二、鉴别诊断（5分）

1、非特异性膀胱炎

2、泌尿系肿瘤

３、泌尿系外伤ﻫ　三、进一步检查（４分）

　晨尿检查结核杆菌,连续三天

四、治疗原则（3分）

　1、联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除

　2、术后继续联合用药抗结核治疗ﻫ　3、左附睾尾结核经抗结核治疗后,无效时可手术切除

　病例分析6

［病例摘要］男性，6１岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月

五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。

以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛.曾在当地诊断为“心律不整”,服药疗效不好。

一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰,气短明显，不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。

既往二十余年前发现高血压（1７0／100mmHg）未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

ﻫ　查体：

T37、1℃，P7２次/分,Ｒ２0次/分，Bｐ1６0/9６mｍHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大；两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大,心律不整,心率9２次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2、5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（＋），脾未及，移动浊音（-）,肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。

　化验:

血常规Hｂ12９g／L，ＷBC６、7×1０9/L，尿蛋白（＋＋），比重1、01６，镜检（—），ＢUＮ:

7、0mmoｌ/L，Ｃr：

113ｕmｏl/L，肝功能ＡLT５６u/L,ＴBIL:

19、6umol/Ｌ。

　［分析]

　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断ﻫ　高血压性心脏病：

心脏扩大，心房纤颤，心功能IＶ级ﻫ2、高血压病Ⅲ期（２级，极高危险组）ﻫ　　３、肺部感染ﻫ　

（二）诊断依据ﻫ１、高血压性性心脏病:

高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒,不能平卧）;右心功能不全（颈静脉充盈，肝大与肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）;心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率

　2、高血压病Ⅲ期（２级，极高危险组）二十余年血压高（１7０／100ｍmHg）；现在Bp1６0/１00mｍHg;心功能IV级

　　３、肺部感染：

咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音ﻫ　　二、鉴别诊断（5分）ﻫ　1、冠心病2、扩张性心肌病3、风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

　三、进一步检查（4分）

　　1、心电图、超声心动图ﻫ　2、X线胸片,必要时胸部CT

　3、腹部Ｂ超１分ﻫ　4、血A/Ｇ,血K+,Na+,Cl—

　四、治疗原则（3分）ﻫ　1、病因治疗:

合理应用降血压药ﻫ　　2、心衰治疗：

吸氧、利尿、扩血管、强心药3、对症治疗：

控制感染等

病例分析7

　［病例摘要］男性，60岁,心前区痛一周，加重二天

　　一周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续３—5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变化。

既往有高血压病史5年，血压1５0-1８0/９0-100mmHｇ,无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史.

　查体：

Ｔ36、５℃,P8４次/分，R18次/分,Bp18０/1０0mｍHg,一般情况好,无皮疹，浅表淋巴结未触及,巩膜不黄，心界不大，心率8４次／分，律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　[分析]

　一、诊断及诊断依据（8分）ﻫ

（一）诊断ﻫ　1、冠心病：

不稳定性心绞痛（初发劳力型）ﻫ心界不大窦性心律心功能Ⅰ级ﻫ　2、高血压病Ⅲ期（３级,极高危险组）

（二）诊断依据

1、冠心病：

典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现得由体力活动所诱发得心绞痛，休息与用药后能缓解查体：

心界不大，心律齐，无心力衰竭表现

　2、高血压病Ⅲ期（3级,极高危险组）血压达到３级,高血压标准（收缩压≥180ｍmHg）而未发现其她引起高血压得原因，有心绞痛ﻫ　　二、鉴别诊断（５分）

　１、急性心肌梗死

　　２、反流性食管炎

　3、心肌炎、心包炎ﻫ　4、夹层动脉瘤ﻫ三、进一步检查（4分）

　1、心绞痛时描记心电图或作Holtｅrﻫ2、病情稳定后,病程大于1个月可作核素运动心肌显像

　　３、化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱ﻫ　4、眼底检查,超声心动图,必要时冠状动脉造影ﻫ　　四、治疗原则（3分）ﻫ1、休息，心电监护

　２、药物治疗:

硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药ﻫ　　3、疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗ﻫ病例分析8

［病例摘要]男性，６5岁，持续心前区痛4小时。

ﻫ　4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗,二便正常.既往高血压病史6年，最高血压160/100ｍmHｇ,未规律治疗，糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。

ﻫ　　查体：

T37℃,P10０次/分，Ｒ24次／分,Ｂp1５０/90ｍmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次／分，律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软,肝脾未及，双下肢不肿。

ﻫ　　化验：

Hｂ１34g/L，WＢＣ９、６×1０9/L,分类:

中性分叶粒72％，淋巴26%,单核2%，plt２５0×109／L,尿蛋白微量，尿糖（+）,尿酮体（—）,镜检（-）ﻫ　[分析］

　一、诊断及诊断依据

（一）诊断

　1、冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭

2、高血压病Ⅲ期（1级,极高危险组）

　　３、糖尿病2型ﻫ　　

（二）诊断依据1、老年男性,持续心绞痛４小时不缓解，口服硝酸甘油无效ﻫ　2、有急性左心衰表现：

憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音ﻫ　3、高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组）,有糖尿病与吸烟等冠心病危险因素ﻫ二、鉴别诊断（5分）

　1、心绞痛

　　2、高血压心脏病ﻫ3、夹层动脉瘤

　三、进一步检查（4分）

1、心电图、心肌酶谱ﻫ　2、床旁胸片、超声心动图ﻫ　　3、血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析ﻫ　四、治疗原则（３分）ﻫ1、心电监护与一般治疗:

包括吸氧等ﻫ　２、治疗急性左心衰竭与止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂

　3、溶栓与抗凝治疗

　　４、糖尿病治疗可加用胰岛素ﻫ　5、高血压暂不处理,注意观察

病例分析9ﻫ　　［病例摘要］男性，55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐２小时

患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心，呕吐过两次,为胃内容物，二便正常。

既往无高血压与心绞痛病史,无药物过敏史，吸烟20余年,每天1包

　　查体：

T36、8℃，Ｐ100次/分,Ｒ20次/分,BP10０／60mmHｇ,急性痛苦病容，平卧位，无皮疹与紫绀,浅表淋巴结未触及，巩膜不黄,颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩５-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。

　　心电图示:

ＳTＶ1－5升高，QＲSV１-5呈Qr型,T波倒置与室性早搏。

ﻫ[分析］ﻫ一、诊断及诊断依据（８分）ﻫ　

（一）诊断

冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能Ⅰ级ﻫ

（二）诊断依据

　　１、典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）ﻫ　2、心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩ﻫ　　３、查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4ﻫ　二、鉴别诊断（5分）

　　1、夹层动脉瘤ﻫ　2、心绞痛

　　３、急性心包炎

　　三、进一步检查（4分）ﻫ　１、继续心电图检查，观察其动态变化ﻫ　2、化验心肌酶谱

　　3、凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗ﻫ　　４、化验血脂、血糖、肾功

5、恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Hｏltｅr、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗ﻫ四、治疗原则（3分）ﻫ１、绝对卧床休息3-５天,持续心电监护，低脂半流食,保持大便通畅

　２、溶栓治疗:

发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或ｔ－PA溶栓治疗;抗凝治疗:

溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林ﻫ　　３、吸氧,解除疼痛:

哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常：

利多卡因ﻫ　　4、有条件与必要时行介入治疗

病例分析１0

　　[病例摘要]男性，５５岁，胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐２小时ﻫ　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物,二便正常。

既往无高血压与心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟2０余年,每天1包

　查体:

T３６、８℃,P1０0次/分，R20次/分,BP１0０/６０mmＨg，急性痛苦病容,平卧位，无皮疹与紫绀，浅表淋巴结未触及,巩膜不黄，颈软,颈静脉无怒张,心界不大，心率１0０次/分,有期前收缩5－6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　心电图示：

STV１－５升高，QRSＶ1—5呈Qr型，T波倒置与室性早搏。

　［分析]

　一、诊断及诊断依据（８分）

（一）诊断:

冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能Ⅰ级

（二）诊断依据：

1、典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）ﻫ　　2、心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩

　　3、查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S４

二、鉴别诊断（5分）

1、夹层动脉瘤ﻫ　2、心绞痛

3、急性心包炎

三、进一步检查（４分）ﻫ　　1、继续心电图检查，观察其动态变化ﻫ　２、化验心肌酶谱

　　3、凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗

　　4、化验血脂、血糖、肾功

　5、恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Hoｌter、超声心动图检查,找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗

四、治疗原则（3分）

　1、绝对卧床休息3-５天,持续心电监护,低脂半流食，保持大便通畅

２、溶栓治疗：

发病６小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-ＰA溶栓治疗；抗凝治疗:

溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林

3、吸氧，解除疼痛:

哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：

利多卡因ﻫ4、有条件与必要时行介入治疗ﻫ　　病例分析11

[病例摘要］男性，75岁,间断上腹痛10余年，加重2周,呕血、黑便6小时

　　10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显,持续2－3小时，可自行缓解。

2周来加重,纳差，服中药后无效.６小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便，共约700g,并呕吐咖啡样液1次，约20０mｌ,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄与发热,平素二便正常，睡眠好,自觉近期体重略下降.既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤与药物过敏史,无烟酒嗜好ﻫ查体:

Ｔ3６、７℃,P10８次/分,R2２次/分,Bp９0/7０mmＨg，神清,面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点与蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染，心肺无异常.腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛,无肌紧张与反跳痛，全腹未触及包块,肝脾未及，腹水征（—）,肠鸣音1０次/分，双下肢不肿。

ﻫ　化验：

Hb:

82g／L,WＢC5、5×109/L,分类N６9％，L28%，M３％,plt:

3００×10９/L,大便隐血强阳性。

ﻫ　［分析］

　一、诊断及诊断依据（8分）ﻫ　

（一）诊断

　１、胃溃疡，合并出血ﻫ　2、失血性贫血，休克早期ﻫ　

（二）诊断依据

　1、周期性、节律性上腹痛

　２、呕血、黑便，大便隐血阳性

　　3、查体上腹中压痛，四肢湿冷,脉压变小４、Ｈb82g／L（〈120g/L）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　１、胃癌2、肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血３、出血性胃炎

　三、进一步检查（4分）

　１、急诊胃镜ﻫ　2、Ｘ线钡餐检查（出血停止后）

　3、肝肾功能

　四、治疗原则（3分）ﻫ1、对症治疗

　2、抗溃疡病药物治疗ﻫ　３、内镜止血、手术治疗

　病例分析１2ﻫ［病例摘要］

男性,4５岁,反复黑便三周，呕血一天

　　三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸,口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前,1-2次/天,仍成形,未予注意，一天前,进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心,并有便意如厕，排出柏油便约600ｍl，并呕鲜血约５０0mｌ，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/Ｌ,收入院。

发病以来乏力明显,睡眠、体重大致正常,无发热。

7０年代在农村插队，79年发现HbsAg（+）,有“胃溃疡”史10年,常用制酸剂。

否认高血压、心脏病史,否认结核史,药物过敏史。

查体：

T３７℃,P1２0次/分，BP90/70mmHg,重病容，皮肤苍白,无出血点，面颊可见蜘蛛痣２个，浅表淋巴结不大，结膜苍白,巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分,律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10ｃm，并过正中线２ｃm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间,移动性浊音阳性，肠鸣音3—5次/分ﻫ［分析］

　一、诊断及诊断依据（8分）ﻫ　　

（一）诊断

　1、上消化道出血：

ﻫ　2、食管静脉曲张破裂出血可能性大

　3、肝硬化门脉高压、腹水ﻫ　　

（二）诊断依据ﻫ　１、有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2、出血诱因明确，有呕血、柏油样便３、腹部移动性浊音（+）ﻫ　　二、鉴别诊断（5分）ﻫ　　1、胃十二指肠溃疡

　2、胃癌ﻫ　3、肝癌ﻫ４、胆道出血ﻫ　　三、进一步检查（4分）

　　肝功能检查，乙肝全套、AFＰ、血常规

　　2、影像学检查：

B超、CＴ,缓解时可作食管造影3、内镜检查ﻫ　　四、治疗原则（3分）ﻫ　1、禁食、输血、输液ﻫ　　2、三腔二囊管压迫

　　3、经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血４、贲门周围血管离断术

病例分析13

　［病例摘