儿科补液方案.docx
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儿科补液方案
SANY标准化小组#QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
儿科补液方案
儿科补液
tianya×iayi
一、先记住几个重要的公式：
1gNaCl=17mmolNa1mmolNa=6ml%NaCl
⑴5%NaHCO3（ml）=（22–测得的HCO3ˉ）***体重（kg）（有写）
=（22–测得的HCO3ˉ）*体重（kg）（5%SB1ml=）
补碱的mmol数=（-BE）**W（kg）即5%SB（ml）=（-BE）**W（kg）
先给1/2量（机体有代偿调节功能，一般无需补足全量碱性液即可纠正酸中毒，故首次可先补1/2计算量，以后根据病情调整用量，注意“宁酸勿碱”）.
估算法:
暂按提高血浆HCO3ˉ5mmol/L，计算给5%SB5ml/kg*次乳酸钠3ml/kg。
⑵25%盐酸精氨酸（ml）=［（测得HCO3ˉ-27）mmol/L］***W（kg）
⑶需补钾量（mmol）=（4-测得血钾）*体重（kg）*（1mmolK=%KCl）
⑷需补钠量（mmol）=（140-测得血钠）*体重（kg）*（女性为）
⑸需补水量（ml）=（测得血钠值-140）*体重*4（kg）
⑹渗透压公式：
mOsm/L=2Na++GLU+BUN（单位均为mmol/L）
或2（Na++10）式中的10代表血浆中未测定的阳离子大约数，“×2”表示血浆中另一半未测定的阴离子。
（这里顺便说一下：
GLU（mg/dl）/18=GLU（mmol/L）BUN（mg/dl）/=BUN（mmol/L）
二、需要注意和记住的基本问题
1、张力与渗透压的概念要分清：
渗透压指溶质对水的吸引能力。
张力指溶液在体内维持渗透压的能力。
一般情况下，张力与渗透压相等，溶液的分子浓度在正常的渗透压范围内为一个张力（等张力），如正常渗透压的1/2则为1/2张力。
5%GS（可认为接近等渗）和10%GS（高渗），由于Glucose在体内很快被氧化成H2O和CO2，供给机体水和热量，而不能维持渗透压，故是无张力的溶液。
判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值（280～320mOsm/Ｌ，计算时取平均值300mOsm/Ｌ）相比所得的比值，它是一个没有单位但却能够反映物质浓度的一个数值。
稀释定律：
稀释前浓度×稀释前体积=稀释后浓度×稀释后体积。
即：
Ｃ1×Ｖ1=Ｃ2×Ｖ2。
并且强调但凡涉及物质浓度的换算，均遵循此定律。
2、计算补液总量：
轻度脱水：
90~120ml/kg;中度脱水：
120~150ml/kg;重度脱水:
150~180ml/kg.
3、补充低渗性脱水累积损失量：
用2/3张的4：
3：
2液（4份盐：
3份糖：
2份碱）
4、补充等渗性脱水累积损失量、补充各种脱水继续损失量：
用1/2张的3：
2：
1液（3份糖：
2份盐：
1份碱）
5、记住——盐：
碱始终为2：
1（这里“碱”指的是%SB）这样一来才与血浆中的钠氯之比相近，以免输注过多使血氯过高，造成高氯性酸中毒。
糖为5%~10%的GS，盐为NS（%NaCl）,碱为5%NaHCO3（稀释为%NaHCO3方法：
5%碱量除以4，剩下的用糖补足。
例如：
100ml5%碱稀释为%碱：
100/4=25，100-25=75，即为25ml5%碱+75ml糖）注意：
应扣除补液中所用的碱性液量。
6、补钾：
每100ml液体量中10%KCl总量不超过3ml,使钾浓度小于千分之三。
7、扩容：
2：
1等张含钠液（2份盐：
1份碱）按20ml/kg计算，30min内滴完。
（注：
重度脱水患儿首批输液应按20ml/kg-原因是：
因重度脱水如失水100ml/kg,血浆水便占1/5，即20ml/kg《现代儿科液体疗法》2002邓静主编）
8、累积损失量在第一个8小时补足，为1/2总量。
9、体温每升高10C，应增加液量约10ml/kg。
10、5%GNS是指此溶液中每100ml中含有5g葡萄糖和0.9g氯化钠。
其实5%GNS是高渗溶液，但是它却是等张溶液，应用时一定要注意这一点啊！
许多人可能都忽略了这一点啊！
5%GS是等渗液，但葡萄糖输入人体后，很快被代谢，供给能量，分解成水和CO2，失去了渗透压的性质，所以一般不计算其张力。
只有生理盐水能维持此溶液的渗透压作用。
三、液体疗法用于脱水要注意的问题
液体疗法多用于脱水，儿科的特点就是小儿易脱水，所以从某种意义上说，液体疗法就是针对脱水而言的。
脱水分轻中重，有等渗，低渗，高渗之别。
具体标准书中都有，这里只是明确实际中10个问题。
1.判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。
脱水性质依靠的是血钠浓度。
2.儿科查看脱水：
精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。
这些是重点对象。
3.不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻，也不要把营养不良的病儿估计过重。
4.低渗脱水，血钠＜120mmol/L，不论原因，均要迅速提高血钠水平，常用3%氯化钠，12ml/kg可提高血钠10mmol/L。
5.高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的，对此的补液，不能急于求成而直接使用低渗溶液，这样做反而会使细胞内水肿。
正确的做法是仍给于等张的2：
1溶液扩容，而后再渐渐下降张力，使其过程有个梯度。
6.扩容一定要及时足量。
特别是伴有休克的小儿，扩容是液体治疗的关键，第一步不成功，那补液方案全盘皆输。
2：
1溶液是经典扩容液、10~20ml/kg是标准量、20ml/是速度、~1小时扩容成功是生命关。
扩容就像抢救农药中毒一样，力求快速阿托品化。
那么达到扩容化的指标是什么呢面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。
这些就是指标。
对于一次扩容不成功的，不要拘于20ml/kg的量，再次评估后再次扩容，所有这一切都是为了一个目标：
扩容成功。
7.补液计划要制定。
做到定量、定性、定速。
一般情况下可以先制定计划的前半部，就是扩容和补充累积损失量。
因为这前半部补充成功，后面的补钾才能进行。
补液计划不是定下来就不变的，随时要根据病情发展情况进行修改。
累积损失量：
轻度脱水30～50ml/kg中度50～100ml/kg重度100～120ml/kg，可以先给2/3的量。
液体性质：
低渗脱水2/3张～等张、等渗脱水1/2～2/3张、高渗1/3～1/5张。
暂难明确性质的，先按等渗脱水处理。
速度：
在8～12小时内给予，先快后慢，开始半小时20ml/kg*h，以后8～10ml/kg*h。
低渗脱水可稍快，高渗脱水要稍慢。
8.及时补充钾和钙。
见尿补钾谁也不能违反。
不要忽视了补钙，特别是原来就有缺钙指征的小儿，在扩容纠酸后，低钙就会明显表现出来，所以要早期补充，并不一定要见尿补钙。
9.纠酸：
脱水肯定伴有酸中毒。
轻度脱水有轻度酸中毒，重度脱水就有重度酸中毒。
纠酸的依据是血气分析，所需5%SB的量，依据的是血气分析中的BE值。
计算方法：
所需5%SB的ml数=（BE-3）××体重×。
然后配成%，先给予半量，得查血气分析后再作余量的定夺。
没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重，给予5%SB3～5ml/kg。
这种方法现已淘汰了，只是不得已而为之。
在治疗脱水时，血气分析和快速血电解质分析，这两项检查是必须的，可惜的是基层几乎没有这两项。
10.不要忽视口服补液的重要性。
能口服就口服，口服补液是最安全的
四、液体疗法基本原则
“一、二、三、四”
一个计划一个24小时计划
二个步骤补充累积损失量，维持补液。
三个确定定量，定性，定速度和步骤。
四句话先快后慢，先盐后糖，
见尿补钾，随时调整。
静脉输液适用于中重度脱水及呕吐者。
（轻度至中度失水，无呕吐者可以口服补液；中度至重度脱水必须静脉补液。
）
输液双三原则三定：
定输液量、定输液种类、定输液速度；
三先：
先快后慢，先盐后糖、先浓后淡。
第一个24hml/kg不同脱水程度的输液量
轻度中度重度
累积损失量5050-100100-120
继续损失量10-2010-3010-30
生理需要量60-8060-8060-80
总输液量90-120120-150180-200
三定原则“一”定补液量
轻30-50ml/kg
累积损失量脱水程度中50-100ml/kg
重100-120ml/kg
继续损失量丢多少
补多少腹泻病10-40ml/kg/d
生理需要量基础代谢60-80ml/kg/day
三定原则“二”定液体性质
等渗：
2:
3:
1溶液（1/2张）
累积损失量脱水性质低渗：
4:
3:
2溶液（2/3张）
高渗：
2:
6:
1溶液（1/3张）
继续损失量丢什么
补什么腹泻1/3-1/2张
生理需要量生理需要1/4-1/5张溶液
三定原则“三”定补液速度和步骤
第一步:
补充累积损失量8-12小时内，8-10ml/kg/h
轻中度脱水分二步
第二步:
维持补液（继续损失量+生理需要量）
12-16小时内，5ml/kg/h
（脱水程度）
第一步:
扩容阶段2:
1等张含钠液（%碳酸钠液）20ml/kg（总量＜300ml），30-60分钟内滴完
重度脱水分三步第二步:
补充累积损失量应减去扩容量，余同上
第三步:
维持补液同上
电解质的补充1、钠2、钾3、钙
纠正酸碱平衡紊乱
补充碱剂纠正酸中毒
1、按公式计算
2、按提高5mmol/LCO2CP计算
四、熟悉常用液体的种类、成分及配制
注射用水是禁忌直接由静脉输入的，因其无渗透张力，输入静脉可使RBC膨胀、破裂，引起急性溶血。
（1）非电解质溶液：
常用的有5％GS和10％GS，主要供给水分（由呼吸、皮肤所蒸发的（不显性丢失）及排尿丢失的）和供应部分热量，并可纠正体液高渗状态，但不能用其补充体液丢失。
5％GS为等渗溶液，10％GS为高渗溶液，但输入体内后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同时供给能量，或转变成糖原储存于肝、肌细胞内，不起到维持血浆渗透压作用。
（注：
10％GS比5％GS供给更多热量，虽其渗透压比5%GS高1倍，如由静脉缓慢滴入，Glucose迅速被血液稀释,并被代谢，其效果基本与5％GS类似。
Glucose输入速度应保持在-0.85gkg*h,即8-14mg/kg*min。
）
（2）电解质溶液：
种类较多，主要用于补充损失的液体（体液丢失）、电解质和纠正酸、碱失衡，但不能用其补充不显性丢失及排稀释尿时所需的水。
1）生理盐水（%氯化钠溶液）：
为等渗溶液，常与其他液体混合后使用，其含钠和氯量各为154mmol/L，很接近于血浆浓度142mmol/L，而氯比血浆浓度（103mmol/L）高。
输入过多可使血氯过高，尤其在严重脱水酸中毒或肾功能不佳时，有加重酸中毒的危险，故临床常以2份生理盐水和1份％NaHCO3混合，使其钠与氯之比为3：
2，与血浆中钠氯之比相近。
（生理盐水主要用于补充电解质，纠正体液中的低渗状态。
2:
1等张液与生理盐水功用相同，但无NS之弊，临床常用于严重脱水或休克时扩张血容量。
）
2）高渗氯化钠溶液：
常用的有3％NaCl和10％NaCl，均为高浓度电解质溶液，3％NaCl主要用以纠正低钠血症，10％NaCl多用以配制各种混合液。
3）碳酸氢钠溶液：
可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗代谢性酸中毒的首选药物（但有呼吸功能障碍及CO2潴留倾向者应慎用），％溶液为等渗液，5％溶液为高渗液。
在紧急抢救酸中毒时，亦可不稀释而静脉推注。
但多次使用后可使细胞外液渗透压增高。
4）氯化钾溶液：
常用的有10％氯化钾和15％氯化钾溶液两种。
均不能直接应用，须稀释成％～％溶液静脉点滴，含钾溶液不可静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡。
5）林格氏液（等张液）：
含%NaCl，%KCl，%CaCl2，%NaHCO3。
（3）混合溶液：
为适应临床不同情况的需要，将几种溶液按一定比例配成不同的混合液，以互补其不足，常用混合液的组成及配制见以下几种常用混合液的简易配制：
几种混合液的简便配制（ml）
溶液种类5%（10%）GS10%NaCl5%SB
1:
1液50020
1:
4液50010
2:
1液5003047
2:
6:
1液5001016
2:
3:
1液5001525
4:
3:
2液5002033
注：
为了配制简便，加入的各液量均用整数，配成的是近似的液。
2:
6:
1液5001016
2:
3:
1液5001525
4:
3:
2液5002033
2:
6:
1液10023
2:
3:
1液10035
4:
3:
2液10047
液体GS盐5%SB张力
2∶3∶1100351/2
4∶3∶2100462/3
2∶110079等张
1∶110051/2
1∶410021/5
1/3张液10031/3
1/4张液1001/4
混合液组成及用途
5%GS%NaCl%SB渗透压用途
2:
1含钠液21等张重度脱水扩容酸
2:
3:
1溶液3211/2张等渗性脱水4:
3:
2溶液3422/3张低渗性脱水2:
6:
1溶液6211/3张高渗性脱水
（混合液配制举例手写）
1：
1液指NS及GS各1份，为1/2张液，用于没有明显碱中毒及酸中毒的呕吐脱水。
1：
4液指NS1份，GS4份，为1/5张液，用于补充生理需要量。
[举例]患儿，男，1岁，发育正常，诊断秋季腹泻。
PE：
眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪，尿少脉速。
根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量等指标判断：
重度低渗性脱水。
1岁发育正常估计体重10kg
输液总量：
180*10=1800ml,其中扩容20*10=200ml，累积损失量1800/2-200=700（补1/2总量）（在9-10h内输入总量的1/2，其余1/2量在13-14h内输入。
）
输液步骤：
第一步扩容210/3=70ml,70*2=140ml盐，70ml碱（%NaHCO3）相当于70/4=5%NaHCO3和=GS
第二步补累积损失量700ml的4：
3：
2液，700/9=，80*4=320ml盐，80*3=240糖，80*2=160碱（%NaHCO3）相当于160/4=40ml5%NaHCO3和160-40=120mlGS
第三步补继续损失量和生理需要量=890-900ml的3：
2：
1液，900/6=150，150*3=450糖，150*2=300ml盐，150ml碱（%NaHCO3）相当于150/4=5%NaHCO3和=GS+450=GS
第四步见尿补钾：
10%KCl15ml.
五、小儿补液目的
1调节循环系统液体量
生理需要量，累积损失量，额外损失量
2纠正电解质酸碱平衡紊乱PH,K+,Na+,Clˉ,Ca2+,HCO3ˉ
胶体渗透压
[静脉输液的目的]液体疗法的目的是纠正体内已经存在的水及电解质紊乱，恢复和维持血容量，渗透压，酸碱平衡和电解质成分的稳定，使机体进行正常的生理功能。
[关键]
一、液体量：
影响因素：
修复，生长发育；
术后低蛋白血症；
新陈代谢旺盛，需水量多；
体温每升高10C----------液体量增多10%
日需量：
10kg10kg10kg
100ml50ml20ml
每100ml液体：
10%glucose80ml%20ml10%KCl
术后当天液体量为需要量的70%，应包含止血，抗感染，维生素等
若术中检查或术后钾低则可立即补钾，否则……一般术后第一天开始补钾（禁饮食者）
术后第一天补全量
累积损失量：
脱水程度及脱水性质相关
如：
轻度中度重度
5%体重5-1010-15
新生儿因为其血液中H+Cl-Na+K+P均高HCO3ˉ低，7天后K+才趋于正常。
所以：
124小时内不需补液，除外外科疾病
23天内代谢较低，补液量为60-100ml/kg
37天后补液量可增至100-120ml/kg
44天内不补Na+Cl-可补NaHCO3和、7天内不补K+
51-2天内不补电解质
二、能量：
0～1岁100kcal/kg以后每增加三岁能量需要量低减10kcal/kg
三、电解质
1.应该补充的等渗含钠液量=（正常值-测量值）*体重*4
一般而言，开始只补充一半量，再酌情继续补充
2.低钾时应该补充的等渗含钾液量=（正常值-测量值）*体重*
一般而言，开始只补充一半量，再酌情继续补充
3.10%葡萄糖酸钙kg*d
输血后常规要补钙10%葡萄糖酸钙1ml/100ml血
4.25%硫酸镁次（成人4～10ml/次）1～2次/周用5%%GS稀释成1%浓度后缓慢静滴。
四输液速度
婴幼儿7～9ml/kg*h（2gtt/min）
心衰<6ml/kg*h
休克约18～20ml/kg*h
成分，输液速度
重度或中度脱水伴外周循环不良者，先用等张2：
1液（2份%氯化钠：
1份%碳酸氢钠或1/6M乳酸钠）20ml/kg，于30min至1h静脉输入。
扩容后根据脱水性质采用不同液体80～100ml/kg，继续静脉输液纠正累积损失。
等渗与低渗脱水，速度可快些按8～10ml/kg*h，一般8～12h补足累积损失量。
高渗脱水则需要慢些，于48h补足累积损失量，防止补液过快出现脑水肿。
六、介绍常用的静脉补液方法
“4：
3：
2”补液法（4份%生理盐水：
3份10%葡萄糖：
2份%碳酸氢钠或1/6M乳酸钠）。
1.等渗脱水补充累积损失：
轻度4:
3:
2溶液30～50ml/kg，于8～12h静滴。
中度4:
3:
2溶液50～100ml/kg，于8～12h静滴。
重度先给2:
1液20ml/kg，于30分钟～1h内静脉输入，以扩充血容量。
继以4:
3:
2溶液80～100ml/kg，于8～12h输入
2.低渗脱水纠正累积损失：
多见于合并营养不良Ⅱ0～Ⅲ0的患儿，这类患儿体弱心功能差，因此纠正累积损失总量要少、浓度要高、速度要慢。
轻度4:
3:
2溶液30～50ml/kg，8～12h输入。
重度及中度先给2:
1液20ml/kg，于30分钟～1h输入，以便快速恢复血容量。
继给2:
1液20ml/kg
4:
3:
2液40ml/kg10～12h输入。
3.纠正低钠血症（水中毒）：
不伴脱水，血钠低于130mmol/L。
症状表现：
细胞内水肿，可有惊厥，昏迷，颅压增高，肌肉松弛，腱反射降低，腹胀，尿少或无尿。
可按下述方法纠正：
用3%氯化钠12ml/kg能把血钠提高10mmol/L，（宜缓慢VD，在1h以上，将血钠提高>120mmol/L,症状缓解后，病人出现大量利尿，可继续输入2/3-等张含钠液，直至累积损失被纠正，脱水症状消失）。
仍不好再加6ml/kg。
如用%氯化钠40ml/kg，能把血钠提高10mmol/L
4.高渗性脱水纠正累积损失：
高渗脱水，脱水征表现较轻，一般显示轻～中度脱水。
高渗脱水不能用单纯葡萄糖液纠正，否则会引起脑细胞水肿，诱发颅内高压，发生惊厥，甚至死亡。
因此，所输液体张力不能过低，速度不能过快，要供给适量钾，既可适当提高所输液体的渗透压，又不增如钠负荷，而且钾还可进入细胞内，有利于细胞内脱水的纠正。
采用1/3～1/4张液，一般用1/3张“2:
6:
1”（2份%氯化钠：
6份5%葡萄糖：
1份%碳酸氢钠或1/6M克分子浓度乳酸钠），于48h纠正累积损失。
具体按每日1/2的累积损失量加当日生理需要量补充：
笫一日2:
6:
1溶液40～50ml/kg+含钾维持液90ml/kg，速度5～7ml/kg*h。
第二日2:
6:
1溶液40～50ml/kg+含钾维持液90ml/kg，速度5～7ml/kg*h。
5.高钠血症（盐中毒）的治疗：
此类病儿体内水不少，钠显着增多，钾减少，钙也减少。
治疗重点在补充水分和利尿，以清除钠，并要适量补充钾和钙。
可用速尿1mg/kg*次，po,imor.VD,1～2次/d,促进体内钠的排出。
可口服补充水分，150ml/100cal/kg*d，KC13～4mmol/kg*d。
如需输液，可将口服不足之量以5％葡萄糖稀释3～4倍的“2：
1”液，以4～6ml/kg*h的速度缓慢静脉输入，并按上述方法补充氯化钾。
为了纠正低钙血症，可口服乳酸钙（0.5g.Tid），输液期间可加用10％葡萄糖酸钙10ml/次，稀释1倍静脉滴入，同时服用适量VitD。
输液过程中要密切观察患儿的脉搏、呼吸，必要时测血压。
如脉搏增快、血压增高，反映输液过快，导致脑水肿。
应减慢速度，防止惊厥，如已惊厥立即注射镇静剂。
6.纠正酸中毒：
纠正代谢性酸中毒按以公式计算：
（50-现测得的二氧化碳结合力容积%）××体重（kg）=5%碳酸氢钠ml
或
（50–现测得的二氧化碳结合力容积%）××体重（kg）=1/6M乳酸钠ml
腹泻所引起的代谢性酸中毒一般经以上液体疗法即能与脱水同时纠正。
对有些重度酸中毒，可考虑另加5%碳酸氢钠5ml/kg，提高二氧化碳结合力10容积%。
七、如何纠正电解质及酸碱平衡紊乱
静脉补钾的原则
10%kcl1ml=1mmolK=%KCl
一、尿量（时机）
要求尿量每小时在30ml以上。
也就是医学上常说的见尿补钾（即有尿或来院前6h内有尿，就开始补钾）。
二、浓度
静脉滴注液含钾浓度一般不超过%,即500ml加入10%氯化钾不能超过15ml（即每升输液中含钾量不宜超过40mmol）。
浓度高可抑制心肌,且对静脉刺激甚大,病人不能忍受,并有引起血栓性静脉炎的危险.氯化钾禁止静脉推注。
三、速度
氯化钾进入血液，须经15h左右方可建立细胞内外平衡，成人静脉滴入速度每分钟不宜超过60滴。
（缓慢滴注，成人：
输入钾量应控制在20mmol/h以下；小儿四、总量
每天补钾总量要正确估计。
补钾总量：
婴儿3~4mmol/kg*d~0.3g./kg*d）儿童2~3mmol/～0.2g/1/2静脉1/2口服.静脉滴注时间不应短于6～8小时。
（补钾量一般为200~300mg/kg*d）。
对一般禁食而无其他额外损失者可给10%氯化钾溶液20~30ml/d。
不严重缺钾时,24h补钾也不宜超过6~8g（10%氯化钾10ml为1g）,但特殊情况例外。
五、时间：
每日静脉补钾量应分在整日的静脉输液中滴入，时间不得短于8h。
不得静脉推注。
六、疗程：
补钾应持续4~6天，不需静脉者可改用口服补充
注：
当低钾伴有碱中毒时，常伴有低氯，故采用氯化钾液补充可能是最佳策略。
《现代儿科液体疗法》中讲述：
补钾应本着“四不宜”原则，即：
①不宜过早，应“见尿补钾”；②不宜过多，氯化钾一般不超过每日0.3g/kg，一日总量不超过6g;③不宜过浓，一般不超过%;④不宜过快，每日补钾量的静滴时间最好为12～24h,如果病情危急，必须快速输入，年长儿每日补钾量的静滴时间也不应短于8h，而且应用心电图和测定血钾进行监护。
在一般情况下，最好将每日补钾量的一部分口服
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