血气分析的判断.docx

血气分析的判断.docx

《血气分析的判断.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血气分析的判断.docx（9页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

血气分析的判断

一、血气分析的三步法

简单地讲，三步法包括：

第一步：

病人是否存在酸中毒或碱中毒？

第二步：

酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？

第三步：

如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成份？

具体方法如下：

第一步：

看pH值。

正常值为7.40±0.05。

如果pH≤7.35为酸中毒，≥7.45为碱中毒；

第二步：

看pH值和PCO2改变的方向。

同向改变（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性；

第三步：

如果是呼吸性的，再看pH值和PCO2改变的比例。

正常PCO2为40±5mmHg。

单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则pH值反方向改变0.08（±0.02）。

例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg），则pH值应为7.24（降低2×0.08）。

如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素，这时，第三步就应比较理论上的pH值与实际pH值，如果实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际pH值高于理论pH值，则说明同时存在有代谢性碱中毒。

需注意，根据公式推算出来的pH值，可以有±0.02的波动。

二、实例

例1．病人的pH为7.58，PCO2为20mmHg，PO2为110mmHg。

第一步：

pH值大于7.45，提示为碱中毒；

第二步：

PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性；

第三步：

PCO2降低20mmHg，pH值应升高2×0.08（±0.02）即为7.56±0.02，与实际pH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。

结论：

此病人为单纯性呼吸性碱中毒。

例2．病人的pH为7.16，PCO2为70mmHg，PO2为80mmHg。

第一步：

pH值小于7.35，提示为酸中毒；

第二步：

PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性；

第三步：

PCO2增加30mmHg，pH值应降低3×0.08（±0.02）即为7.16±0.02，而该病人的实际pH值恰为7.16。

结论：

此病人为单纯性呼吸性酸中毒。

例3．病人的pH为7.50，PCO2为50mmHg，PO2为100mmHg。

第一步：

pH值大于7.45，提示为碱中毒；

第二步：

PCO2和pH值同向改变，表明为代谢性；

第三步：

不用，因该病人不是呼吸性酸碱平衡紊乱。

结论：

此病人为代谢性碱中毒。

例4．病人的pH为7.25，PCO2为25mmHg，PO2为90mmHg。

第一步：

pH值小于7.35，提示为酸中毒；

第二步：

PCO2和pH值同向改变，表明为代谢性；

第三步：

不用，因该病人不是呼吸性酸碱平衡紊乱。

结论：

此病人为代谢性酸中毒。

例5．病人的pH为7.50，PCO2为20mmHg，PO2为75mmHg。

第一步：

pH值大于7.45，提示为碱中毒；

第二步：

PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性；

第三步：

PCO2降低20mmHg，pH值应升高2×0.08（±0.02）即为7.56±0.02，但病人实际pH值低于此值，说明存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值偏酸。

结论：

此病人为原发性呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。

例6．病人的pH为6.80，PCO2为60mmHg，PO2为45mmHg。

第一步：

pH值小于7.35，提示为酸中毒；

第二步：

PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性；

第三步：

PCO2增加20mmHg，pH值应降低2×0.08（±0.02）即为7.24±0.02，但病人实际pH值低于此值，说明存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值更偏酸。

结论：

此病人为原发性呼吸性酸中毒合并原发性代谢性酸中毒。

三、需要考虑的其他问题

全面评估一个病人的酸碱平衡状态以及确定其代谢紊乱的原因，往往需要动脉血气结合基础代谢情况综合考虑。

（一）病人的基础疾病

1．呼吸性酸中毒

对于一个酸中毒病人，首先要判断其PCO2是否升高或不象预计的那样低，如果是，则应考虑下列原因：

气道梗阻、气道痉挛、慢性阻塞性肺病（COPD）、哮喘、气胸、误吸、肺水肿、肺炎、镇静剂过量、麻醉剂过量、CNS肿瘤、或神经肌肉疾患。

注意！

呼吸性酸中毒病人最终肯定有重碳酸盐（HCO3）的代偿，肾脏在12~16小时内即开始潴留HCO3，然而，最大程度的代偿需要1周或更长的时间。

呼吸性酸中毒的HCO3代偿如下：

急性：

1 mEq的HCO3代偿10mmHg 的PCO2增加；

慢性：

3~4 mEq的HCO3代偿10mmHg 的PCO2增加

呼吸性酸中毒病人，如果HCO3太高（超过30 mEq），应考虑慢性呼吸性酸中毒（COPD、肌营养不良等）或同时存在原发性代谢性碱中毒（呕吐、脱水、胃管引流）。

2．呼吸性碱中毒

呼吸性碱中毒是惟一能完全代偿的酸碱平衡紊乱，也就是说，只有呼吸性碱中毒病人的pH值可在正常范围内。

急性：

PCO2每降低10mmHg，pH值升高0.08，HCO3降低2 mEq；

慢性：

pH值开始接近正常，PCO2每降低10mmHg，HCO3降低5 mEq。

表面上尚好的呼吸性碱中毒病人应考虑下列原因：

焦虑（应为排除性诊断）、阿司匹林过量、败血症、发热、肺栓塞、和缺氧。

3．代谢性酸中毒

代谢性酸中毒通常分为2型。

第一种类型：

未测定阴离子间隙（anion gap，AG）增高性酸中毒  其原因可通过助记符MUDPILES表示：

甲醇（methanol）；尿毒症（uremia）；糖尿病酮症酸中毒和酒精性酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis and alcoholic ketoacidosis）；三聚乙醛（paraldehyde）；异烟肼和铁（INH and iron）；乳酸性酸中毒（lactic acidosis）；乙二醇（ethylene glycol）和水杨酸盐（salicylates）。

第二种类型：

未测定阴离子间隙正常性酸中毒  这是由于酸中毒引起HCO3降低，血氯反应性增加，因此，称为高氯性代谢性酸中毒。

此型酸中毒的原因可通过助记符HARDUP来记忆：

换气过度（hyperventilation）；输酸性液体（acid infusion）、碳酸酐酶抑制剂（carbonic anhydrase inhibitors）及艾迪生病（addison disease）；肾小管性酸中毒（renal tubular acidosis）；腹泻（diarrhea）；输尿管乙状结肠吻合术（ureterosigmoidostomy）和胰腺瘘或引流（pancreatic fistula or drainage）。

4．代谢性碱中毒

通常也分为2型：

氯反应性和非氯反应性。

氯反应性代谢性碱中毒可通过输注或口服氯化钠及补液来纠正，其最常见的原因包括呕吐、脱水、使用HCO3及利尿剂；而非氯反应性代谢性碱中毒通常存在有基础内分泌原因，单纯补液（容量和电解质）不能纠正，其最常见的原因有Cushing综合征、使用皮质类固醇和高醛固酮血症。

5．混合性酸碱平衡紊乱

常见的有以下几种：

（1）原发性阴离子间隙增高的代谢性酸中毒合并原发性呼吸性碱中毒：

这种情况应立即想到阿司匹林过量和败血症，水杨酸或内毒素引起的乳酸酸中毒使阴离子间隙增高，而阿司匹林或内毒素对呼吸中枢的直接刺激作用又引起原发性呼吸性碱中毒。

如果排除了这两种疾病，则可能为低血压（乳酸酸中毒）伴有疼痛（换气过度），或为戒酒期（换气过度）的酗酒（酒精性酮症酸中毒）者。

（2）阴离子间隙增高的代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒：

通常见于同时存在有通气不足的乳酸酸中毒患者，例如心脏骤停病人未进行心肺复苏或低血压病人同时存在肺水肿。

（3）代谢性酸中毒（酸中毒间隙增高或正常）合并代谢性碱中毒：

见于合并呕吐的代谢性酸中毒者。

（4）原发性呼吸性碱中毒伴代偿性代谢性酸中毒：

见于长时间的换气过度病人，例如妊娠、肝硬化或焦虑的病人。

这种情况不会出现阴离子间隙的增高。

动脉血气常见参数

（1）pH：

是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。

正常值：

动脉血7.35～7.45，平均值7.40，静脉血pH 较动脉血低0.03～0.05。

pH＜7.35 时为酸血症；pH＞7.45 时为碱血症。

（2）PaCO2：

血浆中物理溶解的CO2 分子所产生的压力称为PaCO2。

正常值动脉血35～45mmHg，平均值40mmHg。

静脉血较动脉血高5～7mmHg。

它是判断酸碱失衡中呼吸因素的主要指标。

当PaCO2＞45mmHg 时，应考虑有呼酸或代碱的呼吸代偿；当PaCO2＜35mmHg 时，应考虑为呼碱或代酸的呼吸代偿。

（3）HCO3-即实际碳酸氢盐（actual bicarbonate，AB）：

是指隔绝空气的血液标本在实验

条件下所测的血浆HCO3-值。

正常值22～27mmol／L，平均值24mmol／L，动、静脉血HCO3-

大致相等。

它是反映酸碱失衡代谢因素的指标。

HCO3-＜22mmol／L，见于代酸或呼碱代偿；

HCO3-＞27mmol／L，见于代碱或呼酸代偿。

（4）标准碳酸氢盐（standard bicarbonate，SB）：

在标准条件下（PaCO240mmHg、Hb 完

全饱和、温度37℃）测得的HCO3-值。

它是反映酸碱失衡中代谢因素的指标。

正常值22～27mmol／L，平均值24mmol／L。

正常情况下AB＝SB；AB↑＞SB↑见于代碱或呼酸代偿；AB↓＜SB↓见于代酸或呼碱代偿。

（5）缓冲碱（buffer base，BB）：

体液中所用缓冲阴离子总和，包括HCO3-、Pr-、Hb-。

血浆缓冲碱（BBp）＝HCO3-＋Pr-＝41mmol／L，全血缓冲碱（BBb）＝HCO3-＋Pr-＋Hb-＝47.3mmol／L。

（6）碱剩余（base excess，BE）：

它是表示标准条件下血浆碱储量增加或减少的量。

正常范围±3mmol／L，平均为0。

BE 正值时表示缓冲碱增加；BE 负值时表示缓冲碱减少或缺失（base defect，BD）。

它是反映酸碱失衡中代谢性因素的指标。

全血碱剩余＝BEb＝BE15＝ABE；细胞外液碱剩余＝BEb＝BEECF＝SBE。

（7）总CO2 量（TCO2）：

它是反映化学结合CO2 量（24mmol／L）和物理溶解的CO2 量（0.03×40＝1.2mmol／L）。

正常值＝24＋1.2＝25.2mmol／L。

其意义同HCO3-值。

2.常用判断低氧血症的参数

（1）氧分压（PO2）：

氧分压是指血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力。

动脉血氧分压（PaO2）正常值80～100mmHg，其正常值随着年龄增加而下降，预计PaO2 值（mmHg）＝102－0.33×年龄（岁）±10.0。

静脉血氧分压（PVO2）正常值40mmHg。

联合应用动脉血氧分压和动脉血二氧化碳分压可判断呼吸衰竭。

（2）血氧饱和度（SO2）：

血氧饱和度是指血红蛋白实际上所结合的氧含量与全部血红蛋白能够结合的氧含量之比（%）。

动脉血氧饱和度以SaO2 表示，正常范围为95%～99%，动脉血氧饱和度与动脉血氧分压间的关系即是氧离解曲线。

（3）氧合指数：

氧合指数＝PaO2／FiO2，正常值为400～500mmHg。

总结：

（1）HCO3-、PCO2 任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化，即原发

HCO3-升高，必有代偿的PCO2 升高；原发HCO3-下降，必有代偿PCO2 下降。

反之亦相同。

（2）原发失衡变化必大于代偿变化。

根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论：

①原发失衡决定了pH 值是偏碱抑或偏酸；

②HCO3-和PCO2 呈相反变化；必有混合性酸碱失衡存在。

③PCO2 和HCO3-明显异常同时伴pH 正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在。

一般而言，单纯性酸碱失衡的pH 是由原发失衡所决定的。

如果pH＜7.40，提示原发失衡可能为酸中毒；pH＞7.40，原发失衡可能为碱中毒。

3.确定有无酸碱失衡及其类型

如存在酸碱失衡应进一步确定是单纯性还是混合性酸碱失衡，然后再确定酸碱失衡类型：

（1）PaCO2 升高同时伴HCO3-下降，肯定为呼酸合并代酸。

（2）PaCO2 下降同时伴HCO3-升高，肯定为呼碱并代碱。

（3）PaCO2 和HCO3-同时升高或下降，可采用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来区分。

4.结合临床表现、病史综合判断

动脉血气分析虽然对于酸碱失衡的判断十分重要，但临床上不应单凭一张血气分析报告作出诊断，为使诊断符合患者的情况，必须结合临床诊断、其他检查特别是电解质测定及多次动态观察动脉血气分析结果。