南江等级医院创建参考资料.docx
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南江等级医院创建参考资料
乡镇（中心）卫生院等级创建建议
（2013.5.）
一、明确创建标准
《四川省乡镇卫生院评审标准（试行）》（见卫生局网，2012.7.20.）
二、抓整体形象
1.房屋粉刷，改造；
2.科学分区布局（中医诊疗区、公共卫生区、临床诊疗区、行政办公区、住院病区、辅助检查区等）；
3.楼层分布、楼号图等。
三、抓硬件设施（做好：
甩、改、买、摆）
1.设施设备：
一票否决的设备、急救设施、麻醉药品保险柜必须购买，大型的应借用；一般设施尽力添置齐全；废旧物品应当甩、改；所有科室物品分区摆放（如医疗、办公）、分类摆放工整。
2.各科室门牌：
统一新旧、大小、色调、样式，多个名称实行合并制作。
3.各科室必须上墙制度：
坚持择重、适量制作原则；统一新旧、统一大小、统一色调、居中上墙。
4.各科室桌面文件夹：
统一色调、大小、统一标签、字体、高度。
四、抓软件资料（统一、规范、美观）
1.各种登记簿封面：
统一字体、样式，做到规范、标准、美观。
2.近1年的病历一律使用新病历首页，运行病历一律规范书写；近半年的处方一律按西医、中药饮片、中成药、中医康复等分开；输液、口服分开；药物、耗材分开（如空针、输液器等）。
3.各种创建资料按序编号，装卷50个左右。
每个检查指标：
必须有全面、相关的证明资料，并装入卷中（如许可资质复印件、照片、文件、统计表、培训资料等），汇报材料、所有资料评审时集中摆放在一个办公室。
五、分工要点（逐级分工，分级负责，细化到人）
1.按大指标分给5名同志牵头负责，分别为：
基础设施1人、基本医疗及中医药1人、公共卫生1人、综合管理1人、满意度1人。
2.将评分细则复印给每位职工。
将指标细分给各相关科室，科室内进一步分解给每一名职工，全员动员，人人参与。
六、相关标签、目录、标牌（参考式样）
1.装卷目录标签（参考式样）
等级创建资料
等级创建资料
等级创建资料
1．1
机
构
布
局
与
环
境
1．2
人
力
资
源
资
料
1．3
机
构
布
局
与
环
境
2.科室文件夹标签、档案盒标签（参考式样）
2012年
2012年
2012年
2012年
2012年
法律法规
培训继教
质量管理
督导考核
院感
防控
3.数合一科室牌设计（参考式样）
4.评审资料装卷及摆放（参考式样）
医务科工作职责
（供参考）
一、在院长、分管院长的领导下，拟定单位医疗业务发展规划及年度医政工作计划并组织实施。
二、协助制定临床、医技、药剂等科室规章制度，及时传达新的卫生法规及文件精神，并督促执行。
三、加强单位人员、设备、技术等行业准入管理，做到依法行医。
四、加强继续医学教育工作，每月组织1次以上卫生法规、“三基三严”及业务知识培训，年度职工继教参加率100%、达标率100%。
五、组织开展学术研究、教学及“学术讲座”等交流活动。
六、组织院内、外会诊和重大事故抢救活动，妥善处理医疗纠纷事故。
七、组织医师考试注册和每两年1次医务人员定期考核工作。
八、每月对院内临床、医技、药剂等科室开展1次以上医疗质量督查，每季度对辖区下级医疗机构开展1次以上督导，并按时上报《医疗质量持续改进月报表》。
九、及时完成各项临时指令性工作任务。
护理部工作职责
（供参考）
一、在分管副院长领导下，负责全院护理人员业务和行政工作。
二、制订全院护理工作发展规划、年度工作计划、护理管理标准、技术操作规程和护理文书书写标准，并组织实施。
三、积极开展护理教学、科研和学术交流活动，每月组织1次以上护理新理念、新业务、新技术及“三基三严”学习活动。
四、每月开展1次各科室护理督导考核工作，每季度督导1次下级医疗机构护理工作。
五、合理调配各科室护理人员，协同人事部门做好各级护理人员的任免、定期考核、奖惩、晋升等工作。
六、协助处理医疗纠纷、事故及护理差错事故。
七、及时完成各项临时指令性工作任务。
院感科工作职责
（供参考）
一、根据国家医院感染管理有关法规、标准，拟定全院医院感染控制规划和工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，并负责组织实施。
二、每月组织1次以上全院各类人员（含工勤）院感防控知识培训，指导各科室做好医疗废物处置、消毒、洗手等工作。
三、每月开展1次以上院感防控考核检查，每季度对下级医疗机构进行1次院感防控督导。
定期对医院环境卫生学、消毒灭菌效果的进行监测及汇总，分析监测结果，定期向院领导及院感管理委员会汇报动态，并负责向全院公布和反馈。
四、当院感发生暴发流行时，负责组织相关专家进行调查分析，迅速向上级主管领导及行政机关报告，制定控制措施，并督导相关部门实施。
五、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品等进行审核，对其储存、使用及用后处理等进行合理监督管理。
六、协助药事管理委员指导临床科室合理使用抗生素。
七、及时完成各项临时指令性工作任务。
南江县医疗质量持续改进月报表
填报单位：
填报月份：
科室
存在问题
改进措施
注：
此表每月1-5日逐级上报至卫生局医政股，填报情况纳入平时及年终考核内容。
填报人：
审核领导签字：
20年月日
医疗质量督导考核表
（对院内、下级督导使用）
被考核科室（单位）：
考核内容
存在问题
整改要求
法规
业务
学习
制度
规程
执行
医疗
文书
书写
设备
物品
管理
院感
防控
情况
病人
群众
反映
其他
注：
此表由副院长或医务科牵头每月进行考核汇总。
考核时一式两份，科室、单位各存一份。
被考核科室（单位）负责人：
考核人员签字：
20年月日
XXX卫生院电话通知记录表
通知时间
通知地点
使用电话
通知人签字
通知内容：
被通知单位
被通知电话
接电话人
被通知单位
被通知电话
接电话人
生活垃圾桶
浸泡消毒桶
（消毒液名称：
更换时间：
；更换人：
）
医疗垃圾桶
75%酒精
更换日期更换人
75%酒精
更换日期更换人
1%碘伏
更换日期更换人
75%酒精
更换日期更换人
1%碘伏
更换日期更换人
1%碘伏
更换日期更换人
医院病历归档登记本
科室：
病案室时间：
20年月至20年月
归档编号
住院
编号
患者
姓名
性
别
年
龄
住址
身份证号
电话
入院
时间
出院
时间
主要
诊断
住院
天数
住院
费用
住院
科室
主管
医生
归档
人
201200001
201200002
说明：
XXXXXX
医院病历复印查询登记本
科室：
病案室时间：
20年月至20年月
复印
查询
日期
申请人基本情况
患者基本情况
申请资料（有无）
领导
审批
意见
经办人
签字
姓名
性别
年龄
单位或住址
电话
与患者
关系
患者
姓名
性
别
年
龄
住址
病历归
档编号
住院编号
1、申请书、申请人
身份证复印件；
2、患者身份证复印件、
授权委托书等
说明：
XXXXXX
医院医疗废物收集处置登记表
登记科室：
登记
日期
废物名称
类别
来源
单位
数量
或重量
是否
毁形
是否
消毒
转交暂
存时间
转交人
签字
接收人
签字
说明：
类别指损伤性、病理性、感染性、药物性、化学性废物；暂存室应另建立收集转运登记簿。
医院紫外线消毒登记表
登记科室：
消毒区域：
消毒
日期
物品是
否清洁
灯管是
否正常
消毒起
止时间
累计
时间
消毒人
签字
消毒
日期
物品是
否清洁
灯管是
否正常
消毒起
止时间
累计
时间
消毒人
签字
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