直肠癌临床路径文档格式.docx

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（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胸片、心电图；

（4）结肠镜和/或钡剂灌肠造影、腹盆腔CT；

（5）病理学活组织检查与诊断。

2.根据患者病情，必要时行超声心动图、肺功能、PET-CT等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物使用：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（八）手术日为入院第≤7天。

1.麻醉方式：

全麻或连续硬膜外麻醉。

2.手术耗材：

吻合器和闭合器（肠道重建用）。

3.术中用药：

麻醉常规用药。

4.术中病理：

冰冻（必要时）。

5.输血：

视术中情况而定。

（九）术后住院恢复≤15天。

1.术后病理：

病理学检查与诊断包括

（1）切片诊断（分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结数目）；

（2）免疫组化；

（3）分子生物学指标。

2.必须复查的检查项目：

血常规，肝肾功能、电解质、血糖、消化道肿瘤标志物。

3.术后用药：

（十）出院标准。

1.引流管拔除，伤口无感染（或门诊可以处理）。

2.没有需要住院处理的并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.围手术期的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。

2.直肠癌切除手术方式，根据肿瘤部位、大小、浸润程度等决定，可分局部切除术、根治手术（直肠癌根治术）、腹腔镜直肠癌根治术、联合脏器切除术、姑息手术（直肠癌姑息切除术、造口术）等。

二、直肠癌临床路径表单

适用对象：

C18，D01.0）

行直肠癌根治术（或腹腔镜下）（ICD-9-CM-3：

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

14-21天

时间

住院第1天

住院第2-4天

住院第5天

（手术准备日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史与体格检查

□完成病历书写

□主管医师查房

□向病人及家属交待治疗程序

□上级医师查房

□完成术前准备与术前评估

□根据体检、检查等结果，进行术前分期，病例讨论，相关科室会诊，制订手术方案，确定手术日期

□签署委托书、手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□麻醉科医师看患者并完成“麻醉前评估”

□向患者及家属交待围手术期注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□肛肠外科护理常规

□一级护理

□二级护理

□三级护理

□饮食：

□流质

□半流食

□普食

□其他治疗：

患者既往疾病基础用药

□

临时医嘱：

必查项目：

□血常规

□尿常规

□大便常规+潜血

□肝肾功能、血脂、血糖、血生化

□血型、

□凝血功能、

□肿瘤标志物（CEA、CA199）、

□感染性疾病筛查

□胸片、

□心电图、

□B超：

肝胆胰脾肾

□腹盆腔CT或MR

□病理检查

备选检查项目：

□肺功能、

□超声心动图、

□PET-CT

□动态心电图

□外科护理常规

□无渣流食（如：

安素）

□患者既往疾病基础用药

□结肠镜和/或钡剂灌肠造影

□术前营养支持（营养不良或消化道梗阻患者）

□酚酞4片当晚口服

□舒泰清四盒服并大量饮水

□硫酸镁50g口服并饮水2000ml

□补液

□复方氯化钠注射液500ml

□葡萄糖注射液1000ml

□无渣流质饮食

术前医嘱：

□常规准备明日在全麻或连续硬膜外麻醉下行◎经腹直肠癌根治术◎腹腔镜下直肠癌根治术◎经腹会阴直肠癌根治术、联合脏器切除术◎局部切除术◎直肠癌姑息切除术◎乙状结肠或横结肠造口术

□明晨禁食水

□明晨留置胃管

□备尿管、引流袋

□常规皮肤准备

□今日舒泰清4盒口服并大量饮水

□苯巴比妥0.1gim术前30min

□阿托品0.5mgim术前30min

□头孢霉素皮试

□抗生素带入手术室备用

□头孢类□头孢唑林1g□头孢替安2g

□克林霉素1.6g

□生理盐水250ml

□葡萄糖注射液1000ml

□复方氯化钠注射液500ml

□其他

□备血

□备吻合器（强生：

凯途-弧形切割闭合器、吻合器；

或美外吻合器，国产闭合器、吻合器）

□术中所需有关资料（X光片、CT片等）

主要护理

工作

□介绍病房环境及相关制度

□入院护理评估

□指导并协助患者到相关科室进行检查

□告知患者检查日晨禁食水

□入院第二日晨空腹留取化验

□实施相应级别护理

□饮食指导

□相关治疗配合及用药指导

□指导患者肠道准备

□手术前皮肤准备、配血、抗菌药物皮试

□手术前肠道准备及物品准备

□手术前心理疏导及手术相关知识的指导

□告知患者术日晨禁食水

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

住院第6天

（手术日）

住院第7天

（术后第1天）

住院第8天

（术后第2天）

□术中分期，根据分期决定手术范围

□确定有无麻醉并发症

□确定有无手术并发症

□向患者及其家属交待手术后注意事项

□完成术后首次病程记录

□上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症和手术切口有无积液，腹腔引流情况

□根据化验结果调整输液量、种类、注意水电平衡

□完成上级医师查房记录

□上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染

□完成术后病程记录和上级医师查房记录

□

□肛肠外科术后护理常规

□平卧6小时改半卧位

□禁食水

□持续心电监护

□持续吸氧

□持续胃肠减压接负压吸引

□记出入量

□腹腔或骶前引流管接无菌袋

□持续尿管

□静脉输液（选用）

□0..9%氯化钠500ml□复方氯化钠500ml

□5%葡萄糖氯化钠500ml□10%葡萄糖500ml

□葡萄糖注射液500ml

□维生素C2g

□维生素B60.2g

□胰岛素8u

□氯化钾10ml

□复方苦参注射液30ml（选用）

□抗生素应用

□头孢类

□头孢唑林1g

□头孢替安2g

□生理盐水250ml

□甲硝唑（选用）

□奥硝唑（选用）

□生理盐水250ml

□克林霉素1.6g□生理盐水250ml

□其他用药

□深静脉置管护理常规

□其他治疗

□标本送病理检查

□复查血常规、

□血生化、

□肝肾功

□血糖

□同前

□抗菌药物

□根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等

□止痛（必要时）

□雾化吸入BID

□根据情况行胸片、腹部超声、CT检查并行引流等相应处理

□抗菌药物：

根据细菌培养+药敏结果进行调整

□切口换药

护

理

□术日晨完成术前常规准备

□置胃管，

□术前半小时静脉输注抗菌药物

□全麻复苏物品准备

□执行一级护理

□观察患者情况

□书写重症护理记录

□准确记录出入量

□各种引流管的观察与护理

□腹壁造口患者执行造口护理常规

□评估患者疼痛等级，实施疼痛护理

□半卧位

□观察患者病情变化

□协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生

□用药及相关治疗指导

□执行级别护理

□心理疏导和生活护理

医师

签名

住院第9-12天

（术后第3-7天）

住院第13-18天

（术后第8-12天）

主要

诊疗

□上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症和手术切口感染

□根据引流情况决定拔除胃、尿管

□根据引流情况决定拔除引流管

□上级医师查房，手术效果评估

□禁食水或流质饮食

□生理盐水500ml膀胱冲洗Qd

□锻炼膀胱功能

□停持续胃肠减压

□停持续导尿

□停计出入量

□计引流量

□停腹腔或骶前引流

□补液（逐步增加经口进食量，减少肠外营养，直至完全停止）

□抗菌药物治疗（酌情）

□外科三级护理常规

□饮食或半流食

□拆线

□观察患者排便情况

□协助患者活动，预防并发症发生

住院第19-20天

（术后第13-14天）

住院第21天

（出院或转科日）

□观察康复情况

□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□完成出院或转科记录

□完成病案首页的填写

□通知出院处

□通知患者及其家属明天出院

□基础治疗

出院医嘱：

□出院带药

□按时化疗、放疗

□门诊复查、随访

□出院指导

□告知拆线后相关注意事项

□进行出院指导