河北绿色建材评价标识专家委员会专家登记表.docx
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河北绿色建材评价标识专家委员会专家登记表
姓 名
性别
出生
日期
民
族
近期
一寸
免冠
彩照
职 务
职 称
毕业院校
学历
及学位
工作单位
政治
面貌
现住址
通讯地址
邮 编
办公电话
移动
电话
传 真
电子
邮箱
所学专业
现从事专业
时 间
学习与工作简历（从大学开始）
主要学术成就及业绩简介
其他需要说明的情况
申请人签名：
年 月 日
所在单位推荐意见：
单位（盖章）
年 月 日
1
1.申请人身份证复印件；
2.申请人学历及学位证明；
3.申请人职称证明；
4.申请人所在单位需填写推荐意见，并单位加盖公章。
申请编号：
2
绿色建材评价机构备案申请表
机构名称：
（盖章）
备案级别：
☐三星级☐二星级☐ 一星级
备案领域：
备案日期：
年月
3
填 表 说 明
（请在填写备案表及相关文件前认真阅读本说明）
1．本备案表适用于一、二、三星级绿色建材评价机构的
备案。
2．本备案表中带
的条款为选择项，请在适用的
打√。
3．本备案表所有填报项目（含表格）页面不足时，可另附
页。
4．本备案表应用电脑打印，并清晰、准确。
5．请认真填写本备案表及后附的表格/资料，任何瞒报/
误报/漏报（无论是有意或无意造成）均将导致本备案无效。
6．本备案表及相关备案文件填好后，需提交至相应的主
管部门。
4
机 构 名 称
（法人单位）
组织机构代码
主管部门
所属省市
成立时间
单 位 类 型
☐国有企业 ☐股份制公司 ☐集体所有制企业
☐合资企业 ☐民营企业 ☐事业单位 ☐社团法人
地址、邮编
法定代表人
电 话
联 系 人
职 务
电 话
手 机
传 真
邮 箱
备案评价
机构级别
☐三星级 ☐二星级 ☐一星级
备案评价
建材领域
（请根据绿色建材评价产品二级目录填写）
一、资质能力（申报机构从事绿色建材相关的检测、认证和评价资质）
检测
资质
☐实验室资质认定（计量认证）证书号：
☐实验室资质认定（授权证书）证书号：
☐国家实验室认可证书号：
☐其他：
5
认证
资质
☐认证机构批准书号：
含：
☐产品认证资质
☐质量管理体系认证资质
☐环境管理体系认证资质
☐职业健康安全管理体系认证资质
☐能源管理体系认证资质
☐低碳产品认证资质
☐其他：
评价
资质
☐绿色建筑评价机构 （批准部门：
）
☐绿色建筑技术评价依托单位（批准部门：
）
☐其他：
二、相关工作业绩简介
（包括但不限于评价机构所开展的相检验、认证、评价等相关工作经历、相
关专家配置和业绩介绍）
6
三、相关科研成果
承担的
相关科
研项目
主（参）
编的相
关标准
获得的
相关
奖励
7
四、人员配备
1、技术负责人
姓 名
性别
出生年月
学 历
毕业院校
专业
从事专业
技术职称
职务
电 话
通讯地址
邮政编码
传 真
电子信箱
手机
主 要
工 作
业 绩
2、相关专业人员
序号
姓 名
性别
出生年月
学历
所学专业
技术职称
职务
现从事专业
从事本岗位年限
1
2
3
4
……
8
五、推荐意见
推荐单位：
（盖章）
年月日
六、声明
我代表本机构郑重声明：
1、本机构自愿进行绿色建材评价机构备案，按规定从事绿
色建材评价工作；
2、本机构愿意遵守《绿色建材评价标识管理办法》和《绿色
建材评价标识管理办法实施细则》的各项规定和要求；
3、本机构郑重声明，本机构已按本表所列内容对本机构的
填报的有关情况进行了认真的检查，保证本表及其附件所提供
的信息准确、属实，若所报信息不实或有意隐瞒，本机构愿意接
受相关处理。
法定代表人（签名）：
备案机构（盖章）
日期：
9
附件材料：
、、 绿色建材评价机构备案报告，要求 3000 字以上，报告具体
内容包括：
1、已开展检测、认证或评价相关工作的基础；
2、具备开展绿色建材评价标识工作的能力（包括：
科研情
况、人员配备、设施条件、相关资质等方面）；
3、相关工作业绩介绍。
、、 相关证明材料：
1、法人资格证书复印件；
2、相关检验、认证资质证书及附件复印件，包括计量认证
证书及附件、国家实验室认可证书及附件、产品认证机
构认可证书及附件
3、省级及以上主管部门认定开展相关评价工作的证明文
件；
4、备案单位技术人员的职称证书、身份证、社保证明等材
料复印件；
5、近三年来的评价、认证或检测报告目录和代表性报告；
6、取得的相关科研成果证书或证明材料。
10
附件 3
申请编号：
河北省绿色建材评价标识申报书
申报企业：
（盖章）
申报产品：
申报级别：
☐三星级☐二星级☐一星级
申报日期：
11
填 表 说 明
（请在填写申请表及申请文件前认真阅读本说明）
1．本申报书适用于国家绿色建材评价标识一、二、三星
级标识的申请。
2．本申报书中带有☐的条款为选择项，请在适用的☐中
打√。
3. 本申报书表格中不适用的栏目或数据不详的，在对应
的栏中打“/”。
4．本申报书所有填报项目（含表格）页面不足时，可另附
页。
5．本申报书应用电脑打印，并清晰、准确。
6．请认真填写本申报书及后附的资料，任何瞒报/误报/
漏报（无论是有意或无意造成）均将导致本申请无效。
7．本申报书及相关申请文件填好后，需将电子版及纸质
文本寄送至绿色建材评价机构。
12
申 请 企 业 声 明
我单位自愿申请绿色建材评价标识，申报书内容由本单
位组织填写，本单位承诺所填写内容和提供的文件均真实、
有效，承担所有因失实而引发的各种后果。
本单位保证遵守《绿色建材评价标识管理办法》、《绿色建
材评价标识管理办法实施细则》及其他配套的规章制度，接
受绿色建材评价机构对本单位申报材料进行的相关评价和
监督管理。
本单位承诺获得绿色建材评价标识后按规定使用
绿色建材标识证书和标志，并对产品质量负全部责任。
法人代表（签名）：
申请单位（公章）：
年月日
13
一、申报企业基本情况
企业名称
生产地址
邮政编码
注册资金
企业性质
成立时间
员工数
主营产品
年产量
负责人
职务
手机
电话
传真
E-mail
经办人
部门
手机
电话
传真
E-mail
近三年经营状况（万元）
年度
产值
利润
利税
出口额
201_
201_
201_
管理体系认
证情况
☐通过 GB/T 19001 质量管理体系认证
☐通过 GB/T 24001 环境管理体系认证
☐通过 GB/T 28001 职业健康安全管理体系认证
☐通过 GB/T 23331 能源管理体系认证
大气污染物
排放水平
执行标准
级别
污水排放
执行标准
级别
14
水平
工作场所
环境
执行标准
结果
安全生产
标准化
执行标准
级别
二、申报产品基本情况
产品名称
规格型号
注册商标
执行的技术标准
产品年产量
年销售额
产品类别
☐砌体材料☐保温材料☐预拌混凝土☐建筑节能玻璃
☐陶瓷砖☐卫生陶瓷☐预拌砂浆
行业准入批文号（适用时）
生产许可证号（适用时）
产品技术指标（请按检测报告如实填写）
序号
项目
标准或技术导则要求
产品指标值
1
2
3
……
15
申 报 材 料 说 明
申请企业应填写《绿色建材评价标识申报书》，并与所需
附件材料装订成册并加盖企业公章后，报送至绿色建材评价
机构。
以下为附件材料清单。
1. 企业营业执照副本复印件（加盖公章）；
2. 行业准入证明或生产许可证复印件（适用时）；
3.法定检测机构出具的距申请日一年内的产品抽样检
测报告，其中申请三星级标识的提供的抽样检测报告应由国
家级检验机构出具，检测报告应涵盖与所申请产品对应的绿
色建材技术要求规定的项目；
4.符合相应绿色建材技术要求中规定的涉及生产企业
要求的证明材料，包括有效期内的质量管理体系、环境管理
体系、职业健康安全管理体系和能源管理体系认证证书，产
品能耗、资源综合利用、清洁生产、职业卫生评价报告、产品
环境声明（EPD）报告等能证明企业符合绿色建材技术要求中
对生产企业要求的文件（加盖公章）；
5.产品生产使用报告（包括产品介绍、生产控制和工程
应用等，按模板要求编写）；
6. 其他与申报产品相关的材料，包括用户使用证明、产
品获得的奖励、推广应用证书等复印件（加盖公章）。
16
×× 产 品 生 产 使 用 报 告
（编写大纲）
、、产品介绍
说明：
详细介绍所申报产品本身的性能特点、执行标准、应用范围和领域，必
要时可附图说明。
1.1产品简介
1.2产品规格
1.3产品技术参数
1.4产品执行标准
1.5产品应用领域与适用范围
二、生产控制
说明：
请详细描述所申报产品的原材料组成、原材料供应商选择、生产设备型
号、生产工艺流程以及质量控制手段和措施等，必要时可附图说明。
2.1 原料选用
2.2 生产设备
2.3 生产工艺
2.4 质量控制
三、工程应用
说明：
请详细描述所申报产品的施工安装说明，包括施工工艺、施工要求等，
以及典型的工程应用案例，必要时可附图说明。
3.1 施工安装说明
3.2 工程应用案例
17
条文号
条文内容
自评得分
权重
加权得分
条文号
条文内容
自评结果
小结
×× 产 品 自 评 估 报 告
、、 自评概括
18
条文号
条文内容
自评得分
合计
合计
——
实际得分：
扣除不参评项后，加权得
分之和除以权重之和
控制项
总分
星级自评
□一星级 □二星级 □三星级
19
条文
内容
条文
类型
□控制项 □评分项 □
加分项
单项
结论
□符合 □不符合 □不参评
□自评分：
详细情
况说明
证明材
料索引
20
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