消化系统重症病人的监护徐雅琴.ppt

消化系统重症病人的监护徐雅琴.ppt

《消化系统重症病人的监护徐雅琴.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《消化系统重症病人的监护徐雅琴.ppt（84页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

,2022/10/7,1,内三科徐雅琴,消化系统疾病的重症监护,主要内容,消化系统疾病的重症监护病案：

急性重症胰腺炎消化道大出血低钾高钾血症,2022/10/7,2,胰腺炎,定义：

胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。

临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。

重型胰腺炎死亡率为20,有并发症者可高达50。

重症急性胰腺炎,急性胰腺炎伴有脏器功能障碍,或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者,或两者兼有。

常见腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。

可以有腹部包块,偶见腰肋部皮下淤斑征和脐周皮下淤斑征。

可以并发一个或多个脏器功能障碍,也可伴有严重的代谢功能紊乱,包括低钙血症。

暴发性急性胰腺炎,在重症急性胰腺炎患者中,凡在起病内经正规非手术治疗包括充分液体复苏仍出现脏器功能障碍者,可诊断为暴发性急性胰腺炎。

暴发性急性胰腺炎病情凶险,非手术治疗常不能奏效,常继发腹腔间隔室综合征。

严重度分级,重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为级，伴有脏器功能障碍者为级，其中72小时内经充分的液体复苏，仍出现脏器功能障碍的级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。

临床表现,主要症状1腹痛。

表现为突发疼痛，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰腺则呈腰带状向腰背部放射痛。

2恶心呕吐：

80病例开始为较频呕吐，后逐渐减少，吐后痛不缓解。

3发热的时相性具有重要的临床意义一周内的发热常源于急性炎症由炎性因子所介导并随胰腺炎症消退而下降。

第二至第三周的发热则常见于坏死胰腺组织继发感染。

4腹胀：

早期为反射性肠麻痹，严重时可由腹膜后蜂窝织炎刺激所致。

邻近胰腺的上段小肠和横结肠麻痹扩张；腹胀以上腹为主，腹腔积液时腹胀更明显；病人排便、排气停止；肠鸣音减弱或消失。

5脏器功能衰竭症状：

低血压或休克、呼吸困难、少尿或无尿、呕血黑便等。

有极少数可猝死。

临床表现,体征1压痛与肌紧张：

重型出现上腹或全腹压痛、肌紧张并有反跳痛。

2黄疸：

较少由胰头肿胀压迫胆总管引起，表现轻微；较多为胆总管结石继发胆道感染所致，表现较重。

黄疸随炎症减轻而消退；若逐渐加深，表示病情恶化。

3GreyTurner征和Cullen征：

由于皮下组织被外溢的胰液分解引起的腰部和脐周的皮下淤斑4如触及腹部肿块，常提示发生胰腺及周围脓肿或假性囊肿。

5也可出现左侧肺不张或肺炎、左侧或双侧胸腔积液体征。

6低血钙可以引起抽搐，但较少见。

临床表现,全身并发症：

1急性呼吸衰竭2急性肾衰竭3.心力衰竭与心律失常4消化道出血,5胰性脑病6败血症及真菌感染7高血糖8慢性胰腺炎,临床表现,局部并发症：

一、急性液体积聚二、胰腺及胰周组织坏死三、急性胰腺假性囊肿四、胰腺脓肿,实验室检查,血淀粉酶：

起病后612h开始升高，48h开始下降，持续35天。

超过500U/L结合临床可以确诊。

但其高低不一定反映病情的轻重。

尿淀粉酶：

发病1224h开始升高，升高晚但下降慢，持续12周，适用于就诊较晚的病人。

实验室检查,血清脂肪酶：

常在起病后2448h开始升高，持续710天，对就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值，且特异性较高。

但不能用于早期诊断。

其他急腹症也可以升高。

血白细胞计数：

早期就增高，中性粒细胞明显增多。

重症者常超过20x109/L。

血钙：

暂时性低钙血症常见，但很少出现手足搐搦。

低血钙程度和临床严重程度平行。

血钙低至2mmol/L常提示重症急性胰腺炎。

实验室检查,血糖：

暂时性升高常见。

持久的空腹血糖高于10mmol/L常反映胰腺有坏死血脂：

急性胰腺炎可出现高甘油三酯血症，但也可能是急性胰腺炎的病因。

C反应蛋白、乳酸脱氢酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺炎相关蛋白等也可升高。

发病后72小时CRP150mg/L提示胰腺组织坏死可能。

影像学检查,B超：

发病初期2448h行检查，是诊断胰腺疾病的重要手段，CT：

作为诊断AP的标准影像学方法。

增强CT：

无创性诊断胰腺坏死的金标准。

AP发病72h后，为CT检查的最佳时机，不提倡入院急行CT检查2005年加拿大蒙特利尔,重症胰腺炎的病程,2022/10/7,17,病程分期,2全身感染期：

发病2周2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。

3残余感染期：

时间为发病23个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。

急性胰腺炎的处理原则,内科综合治疗

（1）饮食：

急性胰腺炎的饮食应尽量保守，否则易反复。

禁食时间应根据症状、体征、血象、淀粉酶、CT等结果而定，腹痛消失、一般情况明显好转可先进纯糖流质，以后进纯素半流，量应逐渐增加，并注意观察症状和化验结果，防止操之过急。

（2）胃肠减压：

胃肠减压对缓解症状，减少胰腺分泌均非常重要。

（3）制酸药物：

制酸药物可通过抑制胃酸分泌，提高十二指肠pH，反馈抑制促胰液分素泌，从而抑制胰液分泌。

H2受体拮抗剂：

如雷尼替丁150mg或法莫替丁20mg，1/12h静滴。

质子泵抑制剂：

如洛赛克（losec，ome-prazole）40mg，1/12h静滴。

病情平稳后制酸药可改为口服。

（4）生长抑制素或生长抑制素类似物：

能有效抑制胰腺分泌；减少合并症，降低死亡率。

（5）抗生素：

抗生素的应用分2个阶段，第1阶段经验性用药，第2阶段针对性用药。

但在经验治疗期就要定期采集标本进行细菌和真菌培养，根据药物敏感试验选择敏感的抗生素。

真菌感染的防治强调预防性抗真菌药物的应用，根据临床可疑症状，如不明原因的高热、精神状态改变、出血等，在2处或2处以上部位找到相同的真菌病原菌就可以做出深部真菌感染的诊断，要立即应用抗真菌药物治疗，不应等待血液培养阳性再作诊断和用药，以免延误治疗时机。

（6）补液、保持水、电和酸碱平衡：

应根据出量决定液体入量，重症者应尽量补充血浆、白蛋白等胶体以维持有效循环血容量和减少渗出。

应特别强调，重症胰腺炎由于腹膜后大量渗出，极易引起有效循环血容量不足而发生休克及肾功能不全。

因此，早期尽快补充足够的液体非常重要，补液量常需正常的数倍，监测中心静脉压是决定入量的可靠指标。

（7）重症胰腺炎或监测生化和血气，及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱。

（8）保证营养和热量供给：

重症胰腺炎有条件应行TPN治疗，要保证热量供给。

但高血脂病人应尽量少给或不给脂肪乳，另外重胰腺炎常伴有高血糖，应注意补充胰岛素。

1.一般护理,1.1休息与体位给予患者一级护理,要求患者绝对卧床休息,保证睡眠,以降低代谢率及胰脏、胃肠分泌,以增加脏器血流量,促进组织修复和体力恢复,改善病情。

协助患者采取舒适的体位,可取斜坡位或半卧位,利于呼吸,便于腹腔渗液引流至盆腔。

对年老体弱、卧床及意识不清的病人,研究表明将病人床头抬高3045,可以减少反流和误吸的可能。

1.2口腔护理禁食、禁饮、胃肠减压是治疗急性胰腺炎的首要措施,在禁饮、禁食、胃肠减压期间应做好口腔护理。

增加黏膜血流量,改善吸收和分泌功能,从而促使炎症因子被吸收,促进肠道功能恢复。

每天2次口护,并观察口腔粘膜变化,避免口腔溃疡,真菌感染等。

1.3皮肤护理对生活不能自理的患者,协助其在床上大小便,大小便后用清水清洁皮肤;和家属配合帮患者每2h翻身1次;勤擦洗、按摩骨突部;按摩受压部位；保持床单的整洁与干燥,必要时可在患者骶尾部加垫全棉毛巾;如患者年龄大,全身状况差,还可垫上气垫床,除勤翻身外还可经常在骨突处向下按压气垫床;操作时防止拖、拉、拽等粗暴动作。

预防压疮和下肢静脉血栓形成;,1.4营养支持及胃肠功能恢复护理胰腺炎急性期应绝对禁食、禁水,进行胃肠减压,以减少胰腺的分泌。

入院后经25d补液等措施使内环境紊乱得到纠正,开始行全胃肠外营养,保证营养均衡供给。

经肠外营养2周左右,待肠功能恢复,压痛消失,无明显腹胀,肠鸣音恢复,肛门排气后开始向口服饮食过渡,特别强调忌脂。

1.5心理护理重症胰腺炎死亡率高,且医疗费用昂贵,给患者带来了很大的心理压力,易产生焦虑情绪,导致机体整体功能减弱和抗病能力下降。

严重者悲观、消沉,甚至欲放弃治疗。

给予针对性的心理疏导，向患者及其家属通俗的讲明本病的病因病理治疗经过;做每项操作时,主动解释,以稳定患者心态。

在住院治疗及预后方面提供积极的信息,增强战胜疾病的信心。

2.病情观察监测,2.1生命体征严格监测并记录患者呼吸、脉搏、心率、血压、体温、血氧饱和度等。

当脉搏超过100次/分、收缩压小于或等于80mmHg、脉压20mmHg时,应及时扩充血容量,防止患者休克发生;当体温超过39或持续高热时,应积极降低体温,控制胰腺坏死或并发感染的加剧。

2.2精神状态调整密切观察患者情绪变化（特别是老年或重症患者）、神志状态、睡眠情况及治疗心态。

要求患者卧床休息,保证充足的睡眠时间,减少探视人数及时间,多与患者及家属沟通,尽快使患者调整心态,稳定情绪,积极配合治疗,以保证治疗的顺利进行。

2.3疼痛观察观察患者腹痛部位、范围、性质、时间及演变过程。

其中应密切注意腹痛的演变进展,特别是当患者出现腹部压痛加剧、疼痛范围扩大、腹肌痉挛明显且血压持续下降时,应考虑中毒性休克发生的可能,尽快做好抢救准备工作,为医生争取更多抢救时间。

2.4排泄物观察观察并详细记录患者24h进出水量,保留尿管的患者观察每小时尿量不低于30mL。

记录胃肠减压引流物量、颜色、气味等,并保持其通畅。

注意灌肠后患者大便的次数、量的多少、性状及颜色。

25肾功能检测SAP并发肾功能衰竭。

在1周内给予留置导尿,密切观察每小时尿量、尿比重,以判断肾脏微循环功能,每4h检测血尿素氮、肌酐、CO2结合力及电解质。

如尿量:

每小时30ml表明血容量不足或者肾血管痉挛,应加快输液速度,并严格记录24h出入量。

3.用药护理,3.1解痉止痛药患者疼痛剧烈时可遵医嘱给予肌内注射山莨菪碱等解痉止痛药物,以通畅胰胆管,减轻胰管内压。

3.2抑制胰腺分泌除禁饮、禁食、胃肠减压以减少胰液的分泌外,同时应用抑制胰腺外分泌的药物如生长抑素、奥曲肽等。

护理过程中应遵医嘱定时、定量给予抑制胰腺分泌的药物。

3.3控制感染在发病初期多主张预防性使用抗生素;如果继发感染或合并胆管疾病,则应常规、及时、合理应用抗生素。

护理中应确保抗生素现用现配,且按时定量的使用。

4.血糖监护,严密监测血糖及与血糖改变相关的症状和体征。

若在排除休克的情况下病人出现出冷汗、旋晕、意识水平下降等，应考虑低血糖反应。

血糖浓度居高不下或波动太大，最好能每小时监测血糖，根据血糖水平调整外源性胰岛素补充的量及速度。

2022/10/7,34,5.中药护理,4.1中药保留灌肠护理4.2生大黄胃管注入法的护理4.3芒硝外敷法的护理,6.健康宣教,帮助患者及其家属正确认识胰腺炎的病因及易复发的特性，强调预防的重要性养成规律进食习惯，避免暴饮暴食，忌食用刺激性食物和高脂食物，戒烟酒，防止复发。

3并发症的防治重症胰腺炎可发生全身和局部的各种并发症，因此要密切观察可能出现的各种并发症，做到早期发现，及时诊治，在非手术治疗时，加强24h治疗，病情仍继续恶化者，应及时请外科会诊，转手术引流，凡出现坏死感染，应转外科处理。

4病因治疗要尽量查清急性胰腺炎发生的病因，做到有效的治疗和防止复发。

如胆总管结石要行乳头切开取石，胆囊结石需手术治疗，蛔虫症应驱虫，酒精性胰腺炎应戒酒等。

一、概述定义：

急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起）的急性出血，是临床常见急症。

上消化道大出血,上消化道大出血,一、上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。

上消化道大量出血的病因的比例可归纳如下：

消化性溃疡（50%），食管胃底静脉曲张（20%），肿瘤（7%），血管畸形（6%），糜烂（5%），Mallory-weiss撕裂（5%），其他（7%）。

大量出血一般指在短期内失血量超出1000ml