医学案例分析.docx

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医学案例分析

案例一

患者女性，46岁，因体检时家庭医生发现乳房包块而就诊。

患者未进行过乳房自我检查，过往从未注意到该包块。

患者过往病史无特殊。

无过往乳房疼痛或创伤史。

除该包块外，体检时未发现其它异常。

包块位于左乳外上象限，坚硬，无触痛，4cm。

左腋部无异常。

右侧乳房检查无显著包块，右腋部无淋巴结病变。

·下一步该做什么？

·若患者担心乳房美观，希望保留乳房，应采取何种治疗？

答案

乳腺癌

总结：

患者女性，46岁，左乳有可触及到的包块，4cm。

左腋部及右乳检查正常。

·下一步：

获取组织以进行诊断，如果确认为恶性肿瘤，对肿瘤进行分期。

双侧乳房X光检查可能有帮助。

·合适的治疗：

如果活检确认为乳腺癌，则分期多为临床ⅡA期（分期方法为TNM分期法），最佳治疗方法有：

（1）首先进行手术，然后进行辅助治疗；或

（2）先进行全身治疗（化疗）以缩小肿瘤，然后进行局部手术（新型辅助治疗）。

在本案例中，因患者希望维持乳房外形美观，保留乳房，所以最适合的治疗方法为

（2）。

案例二

患者男性，48岁，因几乎每日出现上腹部及胸骨下灼烧痛，持续4个月而就诊。

患者诉症状在平躺及餐后恶化。

否认吞咽困难或体重减轻。

患者在过去的12周内曾使用离子泵抑制剂（PPI）作为基础治疗，使症状部分缓解。

过往病史：

患者在过去数月中有频繁的晨起哮鸣和声嘶。

患者无其它已知疾病，无过往手术。

偶尔抽烟，不饮酒。

查体时见患者中度肥胖。

心肺检查或腹部检查未见异常。

·最可能的诊断是什么？

·此病病程的机制是什么？

·此病病程中的并发症是什么？

答案

胃食管反流病

总结：

患者男性，48岁，每日出现上腹部灼烧痛，持续4个月。

餐后及平躺时恶化，使用离子泵抑制剂有轻度改善。

患者还有反应性气道病症状及声嘶。

·最可能的诊断：

胃食管反流伴误吸及咽炎

·病程的机制：

下段食管括约肌（LES）异常，食管清空能力受损，防止食管受胃酸侵蚀的屏障出现异常。

·病程中的并发症：

消化性狭窄，Barrett食管，食管外并发症。

案例三

患者男性，43岁，因剧烈腹痛及胸骨下胸痛而急诊。

患者症状大约始于12小时前，患者在派对上大量饮酒，造成发病。

患者从派对上回来以后，呕吐了一会儿，然后入睡，不久即被上腹部和胸骨下区域的剧烈疼痛惊醒。

其过往病史无特殊，近期未服药。

查体见患者不适及焦虑。

体温38.8℃（101.8F），脉搏120/min，血压126/80mmHg，呼吸速度32/min。

头部及颈部查体无特殊。

肺部听诊，双侧呼吸音清晰，左侧呼吸音减弱。

心脏检查见心动过速，无杂音，无摩擦音，无奔马律。

触诊上腹部时有触痛，伴本能性防御。

直肠检查正常。

实验检查示WBC：

26000/mm3，血红蛋白，红细胞压积及电解质水平正常。

血清淀粉酶，胆红素，AST，ALT，碱性磷酸酶值均在正常范围内。

12导联心电图示窦性心动过速。

胸部X光示中度左侧胸膜渗出，左侧气胸，纵隔积气。

·最可能的诊断是什么？

·下一步该做什么？

答案

食管穿孔

总结：

患者男性，43岁，出现自发性胸部食管穿孔（Boerhaave综合征）。

患者有左侧气胸，并有纵隔炎引起的脓毒性病程。

·最可能的诊断：

自发性食管破裂（Boerhaave综合征）。

·下一步：

控制气道，呼吸及循环（ABC），包括放置左侧胸导管，补充水液，应用广谱抗菌素，之后对食管进行水溶性对比检查。

案例四

患者男性，30岁，白皮肤高加索人；在一次常规体检时你发现患者左肩后面有一处1.5cm的色素沉着皮肤病变区。

该区域无硬化，边界不清，周围无红斑。

检查患者左腋及颈部未发现异常。

整个体检过程中未发现其它色素沉着皮肤病变。

据患者妻子所述，该处皮肤病变已出现数月，数月间病变区域增大，颜色变深。

患者其他方面健康。

·你下一步该怎么做？

·最可能的诊断是什么？

·该问题最好的治疗方法是什么？

答案

恶性黑色素瘤

总结：

患者男性，30岁，左肩部有可疑的色素沉着皮肤病变。

·下一步：

进行切除活检。

·最可能的诊断：

恶性黑色素瘤。

·此问题最好的治疗方法：

若确诊为黑色素瘤，最好的初始治疗为大范围局部切除，同时对病变边缘进行适当清扫。

另外，根据肿瘤侵袭的深度，可能需要评估局部淋巴结受浸润的情况，并进行切除。

案例五

患者男性，63岁，排尿困难6个月，自感无法完全排空膀胱。

排尿后，患者常感觉需要再次小便。

患者否认有尿道分泌物。

患者有轻度高血压，服用噻嗪类利尿剂。

去年，患者曾因两次尿路感染而使用氨苄青霉素，其余无用药。

查体，患者血压130/84mmHg，脉搏80/min；患者无发热。

心肺检查正常，腹部检查无包块。

·最可能的诊断是什么？

·患者的最佳治疗方法是什么？

答案

良性前列腺肥大

总结：

患者男性，63岁，主诉排尿困难6个月并自感无法完全排空膀胱。

患者曾有过两次膀胱炎。

否认尿痛或尿急，无尿道分泌物。

·最可能的诊断：

良性前列腺肥大（BPH）。

·最佳治疗方法：

经尿道前列腺切除术（TURP）。

案例六

患者男性，43岁，因间歇性腹部痉挛痛伴胆汁色呕吐16小时而就诊。

患者陈述自昨日午餐后约3小时开始出现症状，呕吐后有所改善，但1~2小时后复恶化。

疼痛出现后有短暂肠道运动，但之后无肠胃气或粪便排出。

患者否认过往类似症状，近期无疾病。

患者3年前曾因腹部遭枪击而进行剖腹探查。

查体见患者体温100.5°F，脉搏105/min，血压140/80mmHg，呼吸速度24/min。

腹部膨胀，腹中线手术瘢痕愈合良好。

全腹触痛，无包块或腹膜炎。

肠音减退，偶尔有高音调蠕动波。

无可见肠疝。

直肠检查未发现包块及粪便。

实验室检查示电解质水平正常。

其白细胞计数（WBCC）为16000/mm3，中性粒细胞占85%，杆状核细胞占4%，淋巴细胞占10%，单核细胞占1%，血红蛋白值为18g/dL，红细胞压积为48%。

血清淀粉酶值为135IU/L。

腹部X光显示小肠扩张伴气液平面。

·你下一步该怎么做？

·本病病程中的并发症是什么？

·可能的治疗方法是什么？

答案

小肠梗阻

总结：

患者出现高度机械性小肠梗阻的体征，症状以及放射学征象。

·下一步控制措施：

放置鼻胃管以进行胃部减压，开始进行水液补充，并放置导尿管以监视尿输出量，并评估患者对水液补充的反应。

·本病病程中的并发症：

机械性小肠梗阻可能引起绞窄，肠坏死以及脓毒症。

呕吐可能造成吸入性肺炎。

如未加诊断或治疗，患者可因脉管内水液流失（第三间隙流失及呕吐流失）而造成肾前性氮质血症和急性肾功能不足。

·可能的治疗方法：

水液补充后，进行剖腹探查。

案例七

糖尿病患者女性，34岁，因夜间右手麻木及疼痛6个月而就诊，麻木及疼痛可使患者惊醒。

患者陈述拇指受累尤为严重。

用右手提东西时开始出现掉落现象。

患者否认创伤史，重金属暴露史，或家族性多发性硬化病史。

患者唯一使用过的药物是口服降糖药。

·最可能的诊断是什么？

·本病的机制是什么？

·你下一步要做什么？

答案

腕管综合征（）

总结：

糖尿病女性患者，34岁，诉右手渐进性麻木及疼痛6个月，夜间及拇指尤甚。

患者陈述在使用右手提东西时开始出现掉落现象。

·最可能的诊断：

腕管综合征。

·本病的机制：

正中神经受压。

·下一步治疗：

夜间夹板，非甾体类抗炎药（NSAIDs）。

案例八

患者女性，46岁，因大餐后约1小时开始出现腹痛，持续24小时而就诊。

疼痛最初始于腹上部，呈钝痛，而之后局限于右上象限（RUQ）。

患者诉有时恶心，但无呕吐。

患者进入急诊中心后，疼痛区域边缘的疼痛有明显的缓解。

患者诉过去有过类似的疼痛，过去所有的疼痛都是自限性的。

患者过往病史中有Ⅱ型糖尿病。

查体见患者体温38.1℃（99°F），其余维生指标正常。

腹部无膨胀，在RUQ有极轻微的触痛。

肝部检查所见正常。

直肠及盆腔检查所见无异常。

患者全血计数示WBCC为13000/mm3。

血清化学检查示总胆红素为1.8mg/dL，直接胆红素为0.6mg/dL，碱性磷酸酶为140U/L，AST为45U/L，ALT为30U/L。

RUQ超声检查示胆囊结石，胆囊壁增厚，总胆管直径4.0mm。

·最可能的诊断是什么？

·最佳治疗方法是什么？

·本病病程的并发症是什么？

答案

胆石症

总结：

患者女性，46岁，右上腹疼痛1天，体检和实验检查提示有胆石症。

·诊断：

胆囊炎，可为急性或慢性。

·最佳治疗：

腹腔镜胆囊切除术对所有的患者都适用，预期寿命尚可。

也可进行全麻及腹部手术。

·并发症：

胆石症的并发症包括急性和慢性胆囊炎，胰腺炎，胆总管结石病，胆管炎，以及胆石性肠梗阻。

案例九

患者男性，38岁，因柏油样便及自感头晕欲昏而就急诊。

患者诉过往24小时中有数次大便，粪便呈柏油色，在过往12小时中自感头晕欲昏。

患者过往病史及手术史无特殊。

患者诉因工作压力而频繁头痛，在过去的2周中患者每天使用6~8个布洛芬胶囊进行自我治疗。

患者每日饮马蒂尼酒2~3杯，否认吸烟及使用非法药物。

查体见体温37.0℃，脉搏105/min（仰卧），血压104/80mmHg，呼吸速率22/min。

患者直立时生命体征：

脉搏120/min，血压90/76mmHg。

患者清醒，合作，面色苍白。

心肺检查无特殊。

患者腹部轻度膨胀，腹上部轻度触痛。

直肠检查示粪便呈黑色，但直肠穹窿无包块。

·你下一步该做什么？

·最佳的初始治疗是什么？

答案

胃肠道上段出血

总结：

患者男性，38岁，出现急性胃肠道上段出血的体征及症状。

患者的表现提示可能有显著失血，导致Ⅲ级出血性休克。

·下一步：

对上段GI出血的患者，治疗首先进行静脉补液。

出血的病因和严重程度决定了治疗的力度，并能预示进一步出血和/或死亡的风险。

·最佳的初始治疗措施：

对急性上段GI出血的患者，必须立即注意其气道，呼吸以及循环（ABC）。

注意上述问题后，应对患者进行内镜检查以确定出血的病因或来源，并可能使用内镜治疗来控制出血。

案例十

患者男性，67岁，因经直肠出血6小时而就急诊。

患者在一次用力排便后出现数次大容量肠道运动（severalvoluminousbowelmovement），排出褐紫色粪便，混有血凝块。

患者诉在抵达医院前不久自感头晕欲昏，但否认腹痛。

患者有临界性高血压，进行饮食控制。

患者2年前曾进行右侧腹股沟疝修补术。

查体见血压100/80mmHg，脉搏110/min，呼吸速率20/min。

腹部查体无特殊。

直肠检查未见包块，在直肠穹窿内有大量褐紫色粪便。

·你下一步应该做什么？

·最可能的诊断是什么？

·你如何确诊？

答案

下段胃肠道出血

总结：

患者男性，67岁，出现急性下段GI出血。

患者症状及生命体征提示有急性出血。

·下一步：

患者的表现高度提示有低容量性休克；因此初始治疗应当包括补充等渗晶体溶液，并密切监视患者对补液的反应。

·最可能的诊断：

急性下段GI出血。

·怎样确诊：

放置鼻胃管以采取上段胃肠道的内容物；若抽取到不带血的，含胆汁成分的样本，则可排除胃出血。

食管胃十二指肠镜（EGD）是排除十二指肠出血源的权威方法。

案例十一

患者女性，32岁，刚进行过乳腺X光检查，显示双侧乳房异常（乳腺内有致密的纤维囊性改变）。

根据影像医生估计，这些异常可能为良性。

患者过往病史无特殊。

患者过去从未有过乳腺包块，也没有进行过乳腺X光检查。

在家族史中，患者的母亲死于乳腺癌，年龄45岁。

查体见患者双乳有广泛的纤维囊性改变，无明显包块。

两腋检查无异常。

·最可能的诊断是什么？

·这些改变的并发症是什么？

答案

乳腺癌风险及监视

总结：

患者女性，32岁，母亲45岁时死于乳腺癌，乳房检查发现致密纤维囊性改变，乳腺X光检查正常。

·诊断：

良性纤维囊性改变。

·并发症：

这种改变可以使乳腺癌难以被体检和乳腺X光所发现。

案例十二

患者男性，22岁，步行经过建筑工地时被脚手架上掉落的砖块砸中头部。

目击者称该患者立即丧失意识，已经有约10分钟未曾恢复意识。

护理人员为患者戴上颈椎保护器，并将其送往急救中心。

急救中心初次调查见患者气体代谢正常，呼吸速率18/min，血压138/78mmHg，脉搏80/min。

患者对语音睁眼命令无反应，但受疼痛刺激后可睁眼。

患者肢体受疼痛刺激后会缩回。

患者唯一的语言反应是无意义的声音。

再次调查见患者右颞区有一处3cm的撕裂伤及挫伤。

右瞳孔扩大到直径6mm，对光反射迟钝。

左瞳孔扩大至直径4mm，对光反射正常。

鼓膜未见出血。

躯干和手足检查结果均属正常。

·最可能的诊断是什么？

·你下一步应做什么？

答案

闭合性颅脑损伤

总结：

患者男性，22岁，其受伤过程及受伤表现提示有严重的孤立性闭合性颅脑损伤。

患者初始格拉斯哥昏迷评分为8分。

·最可能的诊断：

严重闭合性颅脑损伤，伴潜在的大量影响。

·下一步：

立即行气管插管以控制通气，保持供氧。

案例十三

患者男性，63岁，从起火的房屋中被救出，并被送往急救中心。

根据医护人员所述，他们接到报警，在房屋卧室的楼梯处发现已经丧失意识的患者。

患者过往病史不详。

脉搏112/min，血压150/85mmHg，呼吸速度30/min。

脉搏氧饱和度为92%，使用面罩。

患者面部及身体的暴露部分被碳质沉着物覆盖。

患者左手，左脚，以及超过80%的背部和臀部区域周围有水疱和开放性烧伤。

患者对询问无语音回应，对疼痛刺激有反应，有时候会呻吟。

·下一步最应该做什么？

·热伤的即时并发症和稍后出现的并发症是什么？

答案

热伤

总结：

患者男性，63岁，全身表面区域约40%被烧伤，有吸入性损伤。

·下一步：

对于该患者，可能有吸入性损伤和一氧化碳中毒，需要进行插管，以进行关键的气道治疗。

·即时和稍后出现的并发症：

常见的早期并发症有气道受损和组织灌注不足，稍后可能出现的并发症有脓毒血症和功能丧失。

案例十四

患者男性，62岁，有慢性高血压，只要步行，腿部即疼痛和疲劳。

患者诉症状已出现12个月，逐渐恶化。

现在，患者走不到一个街区，双侧腓肠便会出现疼痛和紧张，但经过短暂休息后一般能够缓解。

患者过往病史中有高血压。

患者吸烟，大约为每天一包。

查体时见患者足部温暖。

双侧股骨脉搏正常。

双侧腘窝脉搏，足背脉搏，以及胫骨后脉搏均缺失。

下肢多普勒检查示双腿存在多普勒信号，踝肱指数（ABIs）存在，显示有广泛重度疾病。

ABI左侧为0.5，右侧为0.54。

·最可能的诊断是什么？

·下一步最合适做什么？

·对患者的最佳初始治疗是什么？

答案

跛行综合征

总结：

患者男性，62岁，无糖尿病，双足跛行。

根据查体结果，患者最可能为双侧股浅动脉闭塞。

·最可能的诊断：

双侧股浅动脉粥样硬化伴闭塞。

·下一步：

评估残废的程度，并就治疗的风险和好处向患者做详细的指导。

·最佳初始治疗：

规范生活方式，戒烟，进行运动训练，控制风险因子。

案例十五

患者男性，22岁，因在口角中遭受两处刺伤入院，已入院1小时。

查体时触碰伤口处，患者极其兴奋，因疼痛而面部扭曲。

患者体温36.8℃，脉搏86/min，血压128/80mmHg，呼吸速度22/min。

全身体检发现两处刺伤。

一处刺伤位于腋前线，左肋缘上1cm处，第二处刺伤位于肚脐左侧4cm处。

两处伤口皆不再出血。

患者有呼吸音，双侧均等。

腹部仅在近伤口处有触痛。

患者陈述刺伤他的刀子约有5英尺长。

·你下一步该做什么？

·潜在的损伤是什么？

答案

腹部穿刺伤

总结：

患者男性，22岁，处于兴奋状态，血液动力稳定，左胸腹区域和腹部区域有两处刺伤。

·下一步：

对腹部检查的结果进行一次评估和二次评估，并获取垂直位胸部X光片（以评估气胸，血胸，以及腹内游离气体的存在）。

·潜在的损伤：

心，肺，膈，腹内损伤。

案例十六

患者男性，37岁，在驾驶机动车发生高速碰撞后被送往急救中心。

当时患者靠在机动车方向盘上睡着了，他的车辆与一棵树相撞。

患者被安全带束缚住，他的机动车前端受到严重的损伤，气囊在车内展开。

患者之后被医护人员送往急救中心。

在急救中心里，患者生命体征如下：

血压110/80mmHg，脉搏110/min，呼吸速度28/min，格拉斯哥昏迷评分为14。

初次调查见气道未阻塞，左侧呼吸音减弱伴敏锐的胸壁触痛，并伴皮下气肿。

心音正常，无颈静脉膨胀。

再次调查见腹部无触痛，骨盆固定，四肢无异常。

胸部X光检查见左侧数根肋骨骨折，肺部有一处大挫伤，左侧气胸，纵隔结构变宽。

·最可能的诊断是什么？

·你是如何确诊的？

答案

胸部创伤（钝伤）

总结：

患者男性，37岁，在一次高速机动车车祸后，出现多处胸部钝伤。

除了已被胸部X光片验明的损伤，另外一个主要考虑的问题就是胸主动脉破裂的可能性。

·最可能的诊断：

胸部钝性创伤伴肺部挫伤，气胸，肋骨骨折，以及可能的胸主动脉破裂。

·对诊断的确认：

除了主动脉损伤外，其它所有的诊断都已经通过胸部X光片确诊。

主动脉损伤可通过血管造影，CT血管造影，或经食管的超声心动图来确认。

案例十七

患者女性，20岁，因腹痛而在急诊中心就诊。

患者诉疼痛于24小时前渐进性出现，疼痛位于下腹，持续不断。

疼痛出现后不久，患者即出现恶心。

否认有腹泻，排尿困难，或过往的腹部症状。

患者最近一次月经是7天前，否认月经异常。

患者性伙伴固定一个。

患者过往病史及手术史无特殊。

患者使用口服避孕药，在应酬时饮酒。

查体见体温38.2℃，血压，脉搏和呼吸速率正常。

心肺检查无异常。

患者腹软，右下腹及耻骨上区域触诊时有触痛。

未见腹膜刺激或包块。

肠音活动减退。

直肠检查见右侧触痛。

盆部检查未见脓性分泌物，但是，在右附件区域有触痛。

实验室检查：

白细胞计数14600/mm3，血红蛋白及红细胞压积正常，电解质及淀粉酶水平正常。

尿检见血尿，每个视野中有3~5个红细胞，5~10个白细胞，白细胞酯酶检查阴性，血清怀孕检测阴性。

·你下一步该做什么？

答案

腹痛（右下象限）

总结：

患者女性，20岁，腹痛24小时，为急性阑尾炎的非典型表现。

患者有低热和下腹触痛，在右下腹最为剧烈。

其实验室检查发现白细胞增多，镜下血尿，以及脓尿。

·下一步：

做腹部和盆部的CT检查。

案例十八

患者女性，58岁，自诉因治疗降结肠腺瘤，进行单纯左侧结肠部分切除术6天后突发右胸痛及呼吸困难。

患者术后一直无事，直到此时。

在你的接诊过程中，患者表现焦虑，无法感到舒适。

患者体温37.9℃，脉搏105/min，血压138/80mmHg，呼吸速率32/min。

患者通过鼻腔呼吸，通过脉搏血氧定量法可知其血氧饱和度为96%。

尽管血氧饱和度有这么高，患者还是感觉呼吸困难。

患者无颈静脉扩张。

她的肺部听诊清晰，双侧基部呼吸音减弱。

心脏检查见窦性心动过速。

患者腹部轻度触痛，无膨胀，手术切口处外观正常。

双侧腿部出现轻度水肿，左侧腓肠触痛。

实验检查：

白细胞计数11000/mm3，分型正常，血红蛋白及红细胞压积正常，血小板计数正常。

电解质水平也正常。

动脉血气分析结果为pH7.45，PQ273mmHg，PCO234mmHg，HCO3-24mEq/L。

12导联心电图显示有窦性心动过速，肌酸激酶和肌钙蛋白水平处于正常范围。

手提式胸部X光检查未见浸润或渗出，双侧肺下野见极轻度的肺萎陷。

·最可能的诊断是什么？

·你下一步应该做什么？

答案

静脉血栓性疾病

总结：

患者女性，58岁，出现术后急性胸痛和呼吸困难。

心肺和腹部检查结果无异常。

她的白细胞计数轻度升高，心脏酶类水平正常。

动脉血气分析提示有呼吸性碱中毒和氧不足。

胸部X光和心电图未发现明显病变。

·最可能的诊断：

对于该患者，其突发胸痛和呼吸短促的最可能的病因为肺栓塞（PE）。

·下一步：

凭经验使用全身抗凝药，直到确认自己的判断。

案例十九

患者男性，65岁，出现劳力时呼吸困难，以及心绞痛。

患者的现症状已出现约3~4周。

否认咳嗽，体重减轻，以及胃肠道症状。

患者的过往病史中，有高血压，稳定型心绞痛，以及结肠息肉，息肉在7~8年前被结肠镜所切除。

体检见患者为非裔美国人，营养良好，没有急性劣性应激。

头颈，心肺以及神经检查未见异常。

腹部检查见腹部肥胖，没有触痛，触诊未发现包块。

直肠检查未见包块。

前列腺光滑，增大。

直肠腔内粪便隐血阳性。

全血计数见白细胞计数正常，血红蛋白8.7g/dL，红细胞压积29%，平均细胞体积为72fL（正常值76~100fL）。

电解质水平及肝功能检查均处于正常范围。

12导联心电图示正常窦性心律，轻度左心室肥大。

胸部X光检查见心脏轮廓正常，肺部无浸润，胸膜无渗出，肺部未见包块。

·引起这一病程最可能的机制是什么？

·你要如何确诊？

答案

结肠癌及息肉

总结：

患者男性，65岁，出现劳力时呼吸困难及心绞痛恶化，这是由胃肠道隐性出血造成贫血所致。

·最可能的机制：

因胃肠道隐性出血造成贫血，出现劳力时呼吸困难和心绞痛恶化。

·如何确诊：

食管胃十二指肠镜以检查上段胃肠道出血，结肠镜检查可能存在的结肠直肠出血源。

案例二十

患者男性，33岁，因右股肿胀而就诊。

患者第一次注意到肿胀是在8~10周前，当时认为它是长跑过程中的损伤所致。

患者没有已知疾患。

患者生理上正常，每日跑步3~5英里。

查体见右股前部有一处6*5cm，坚硬，无触痛的包块。

右腿无皮肤改变或运动/感觉改变。

右侧腹股沟无淋巴结病变。

股部放射检查未见骨头异常。

·最可能的诊断是什么？

·你如何确诊？

·最佳治疗方法是什么？

答案

软组织肉瘤

总结：

患者男性，33岁，出现较大的，无触痛的软组织肿瘤，高度提示肢端肉瘤。

·最可能的诊断：

应高度怀疑软组织肉瘤。

·如何确诊：

应通过针刺活检，取得该包块的样本以确诊。

·最佳治疗方法：

手术切除是治疗的主要部分。

多种方式联合治疗，包括术前或术后的放疗和化疗，这可能对选择性高分化水平的较大软组织肉瘤适用。

案例二十一

患者女性，23岁，医学生，因其同伴医学生为她做头颈部查体发现一个无临床症状的颈部包块而来就诊。

该学生其他方面健康，否认过往疾病。

对其颈部检查，发现一个4cm，分散型，无触痛，坚硬的包块，位于甲状腺右叶的右下端，甲状腺的其余部分正常。

查体的其它部分未见异常。

患者否认甲状腺疾病或其它内分泌疾病的家族史。

患者否认异常射线暴露史。

已做甲状腺功能检查，显示血清促甲状腺素（TSH）正常，甲状腺素（T4）水平正常。

·你下一步应该做什么？

答案

甲状腺包块

总结：

患者女性，23岁，医学生，因发现无症状包块，4cm大小，分散型，无触痛，坚硬，位于甲状腺右叶下端。

否认过往疾病，否认过往头颈部疼痛史，否认甲状腺癌或其它内分泌疾病的家族史。

患者血清TSH水平正常。

·下一步：

细针穿刺以取得细胞学样本，判断是否为恶性肿瘤。

案例二十二

患者男性，33岁，因在院中工作时突发左胸痛和呼吸困难而就诊。

患者否认胸痛发作前有过胸部创伤及咳嗽，并否认胸痛出现之前的其它呼吸症状。

患者过往病史无特殊。

患者未曾服药。

患者每日抽一包烟，喝2~3瓶酒。

查体见患者焦虑，体温正常，脉搏110/min，血压124/80mmHg，呼吸速度28/min，肺部检查见左侧呼吸音减弱，右侧呼吸音正常。

心脏检查发现无杂音或奔马律。

腹部和四肢检查结果无特殊。

实验检查见全血计数正常，血清电解质水平正常。

胸部放射检查见左侧有50%气胸，没有渗出或肺部病变。

·你下一步应该做什么？

·本病的风险因素是什么？

答案

气胸（自发性）

总结：

患者男性，33岁，出现大的原发性自发性气胸，除此之外一切正常。

·下一步：

放置导管胸廓造口术，或进行针穿刺，以使左肺重新扩张。

·本病的风险因素：

原发性自发性气胸是由胸膜下大疱破裂所致。

继发性气胸可由大疱性肺气肿性疾病，囊性纤维化，原发性及继发性癌，以及因微生物（如Carinii肺孢子虫）导致的坏死性感染引起的。

案例二十三

患者男性，38岁，因试图救一只猫，从15英尺高的梯子上摔下来。

在送往医院的途中，患者被发现有闭合性右股骨折，右桡骨和尺骨骨折，并有软组织挫伤和擦伤。

患者的股骨被实施了开放式复位和内固定，前臂被实施了外固定，没有