护理质量简报.docx
《护理质量简报.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理质量简报.docx（28页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
护理质量简报
护理质量简报
总第74期2018年第2期
护理质量检查
第一季度爱婴医院质量检查
第一季度病区管理质量检查
第一季度运行护理文书质量检查
第一季度重点部门和特殊科室质量检查
第一季度消毒隔离及职业防护管理质量检查
第一季度手卫生正确率核查分析记录
二月份护士长夜查房情况
三月份护士长夜查房安排表
铜陵市第四人民医院（妇幼保健院）护理部
二0一八年三月十五日
******************
*护理质量检查*
******************
第一季度爱婴医院质量检查（2018.03.06）
四病区
五病区
六病区
平均分
合格率
工作人员母乳喂养质量
95
97
97
96.3
100%
孕产妇母乳喂养质量
92.5
95
92.5
93.3
100%
科室母乳喂养质量
91
90
91
90.7
100%
一、基本情况
二、存在问题
1、共性问题：
①产妇母乳喂养知识回答不全。
②配奶间缺清洗刷或清洗刷放置不规范。
③护士指导产妇母乳喂养时未评估乳房。
2、个性问题：
产检门诊：
母乳喂养宣传视频无法播放；宣传栏上的宣传手册仍为广告公司的宣传资料；上墙的母乳喂养宣传栏较少，宣传氛围不浓。
四病区：
护士王宇指导母乳喂养时未戴口罩，未指导产妇清洁乳房，操作后未核对；护士汪婷指导母乳喂养时未评估产妇乳房及指导产妇清洁乳房；+3床产妇施丹，母乳喂养好处回答不全；30床产妇陈晓燕，为母婴分离，产妇不知晓如何挤奶；13床舒红之女，新生儿病历中医嘱单上3月5日“母乳喂养”无执行签名；配奶间存放配奶小勺的无菌罐无消毒标识，未配备清洗刷及消毒桶。
五病区：
新生儿分娩记录上补早接触早吸吮记录不统一；护士熊峰指导母乳喂养时未评估产妇乳房；护士夏银萍指导母乳喂养时未评估乳房，操作后未核对；+4床产妇程婷，按需哺乳知识回答不全，37床产妇杨献，按需哺乳知识回答欠正确，床边有奶瓶；配奶间清洗刷未悬挂；新职工18学时母乳喂养笔记记录不全（熊峰、朱园园）。
六病区：
29床董雪琴之子，新生儿病历中医嘱单签名潦草（张杰）；27床产妇邢凤霞，母乳喂养好处回答不全；护士易倪亚指导母乳喂养时未评估产妇乳房；护士汪丽楣指导母乳喂养时未指导产妇清洁乳房，操作前后未核对；15床马梦云，家属用奶瓶给新生儿喂糖水（巨大儿）；配奶间未配备清洗刷。
三、爱婴医院质量检查存在问题占比情况
四、本季度较上季度爱婴医院质量检查结果比较
五、原因分析
1、责任护士重视操作和护理，对宣教欠关注，母乳喂养专科知识及沟通技巧未能反复对产妇进行宣教和指导。
2、产妇文化水平存在差异，对母乳喂养知识和技巧掌握不到位。
3、配奶间管理不到位，未设专人管理，未购置清洗毛刷。
4、尚未制定包括标准化语言在内的母乳喂养指导标准化操作流程。
5、新上岗人员对母乳喂养培训重视不够，未详细记录18学时的笔记。
六、整改措施
1、责任护士从入院开始便与孕妇进行沟通，根据产妇的文化程度和对母乳喂养知识了解程度制订不同的健康教育计划，实施不同方式的母乳喂养知识宣教，针对性指导母乳喂养技巧。
2、加强配奶间管理，建议设专人管理，配置配奶间所需物品。
3、产科可拟定包括标准化语言在内的母乳喂养指导标准化操作流程。
4、加强爱婴医院知识培训，特别是低年资及新进人员的培训，科室可采取多种形式的母乳喂养培训方式培训并予以考核。
5、针对新上岗培训人员及时检查笔记及进行考核，以了解培训效果。
七、跟踪结果
对护士指导母乳喂养、挤奶手法不正确等存在问题已当场指正；已将近年新职工母乳喂养培训课程表发给产科护士长，要求督促新职工按课表完善学习笔记；护士长已着手配备清洗毛刷；母乳喂养宣传视频已调试好并增加母爱十平方中母乳喂养的视频；余不能及时整改的问题已及时反馈给各病区护士长和当班护士，并与病区护士长积极讨论存在问题发生的原因及整改措施，督促落实。
第一季度病区管理质量检查（2018.02.06）
一、基本情况
四病
区
五病
区
六病
区
七病
区
八病
区
九病
区
十病
区
十二病区
十三病区
十五病区
十六病区
平均
分
合格
率
98
98
98
97
97
95
97
96
94
97
97
96.7
100%
二、存在问题
1、共性问题：
①病区卫生状况欠佳、地面较脏。
②静脉巡视卡未规范使用及填写。
③冰箱温度登记不规范。
④毒麻钥匙未专人保管。
2、个性问题：
四病区：
36床一级护理患者等级巡视卡只巡视到12:
00，治疗室有一瓶速干手消毒剂过期。
五病区：
17～18病房空气不新鲜，地面较脏，病房杂物较多。
六病区：
毒麻钥匙未专人保管。
七病区：
一包棉签无开启时间，毒麻钥匙未专人保管。
八病区：
3床患者正在输液无输液巡视卡，25床有临时输液但巡视卡上无此液体。
九病区：
当天消毒液未更换，两包开启过的棉签过期，冰箱温度登记本缺两次消毒时间，11床输液患者巡视卡上有两组液体漏签名。
十病区：
41～43房间私自使用电器，两包棉签无开启时间，病房地面较脏。
十二病区：
47床患儿正在输液无输液巡视卡，治疗室地面较脏，冰箱温度登记本只登记到2月4日，更衣室物品较凌乱。
十三病区：
患儿较多，病房内乱挂现象较多，地面较脏；25床液体上三签名不全，无输液巡视卡，更衣室较凌乱。
十五病区：
31床液体上三签名不全，氧气枕不充盈，1月29日抢救药品缺总对一次。
十六病区：
开水间无防滑垫，氧气枕不充盈，一危重患者无氧气管道标识。
三、病区管理质量检查存在问题占比情况
四、原因分析
1、物业刚更换新公司，管理、运作模式有所改变，部分保洁员因不适应而辞职。
2、临近春节且为极寒天气，保洁员工作较懒散，保洁不到位，甚至有部分保洁员因多种原因干满一年不想干了。
3、年底活动多，护士调休多，护士长精力有限，督查管理欠到位。
五、整改措施
1、护士长和物业部门及时沟通、共同管理，强调保洁人员岗位职责，督促保洁员及时清扫地面，保持病区环境整洁、干净。
2、严格执行消毒隔离等规章制度，棉签等无菌物品首次使用护士务必注明开启日期及时间，开封超过24小时绝不使用。
3、护士长加强静脉输液执行巡视单的管理，提高护理人员对执行单的认识，深刻了解输液时规范书写的重要性，可将输液管理纳入绩效管理中，护士长不定期抽查，对仍未整改的问题给予批评及惩罚。
4、严格执行护理核心制度，特别是查对制度，操作前规范书写输液小卡上的“三签名”，起到再次提醒的作用，使医嘱执行更加准确。
5、各科可规定人员或班次参与更衣室的管理，维护更衣室的卫生整洁，保证更衣室内无卫生死角，保持更衣室内时刻干净整洁。
6、加强毒麻药品的规范管理，做到专人、专柜、专管，护士长和质控护士定期督查，发现问题及时整改。
六、跟踪结果
对于检查中发现的问题，能立即整改的已全部整改，余下问题要求科室限期整改并落实。
第一季度运行护理文书质量检查（2018.02.12～13）
一、基本情况
四病区
五病区
六病区
七病区
八病区
九病区
十病区
十二病区
十三病区
十五病区
十六病区
平均分
合格率
96
95.5
96
95
95.5
97.5
95
97
97
94.5
96.5
96
100%
二、存在问题
1、共性问题：
①临时医嘱漏签名。
②体温单缺陷较多（大便次数、体温、血压等）。
③药物过敏标识不全。
④护理措施无针对性。
⑤部分入院首页空项，入院章模糊、字迹潦草。
2、个性问题：
四病区：
临时医嘱缺签名；护理首页孕产史前后不符；胎心记录有空项。
五病区：
临时医嘱缺签名；患者外出体温图缺项；产前检查胎心缺项；一览表青霉素过敏无标识。
六病区：
体温图缺大便记录两次；手术压疮评分不正确；临时医嘱缺签名。
七病区：
体温图缺体重及体温记录各一次；先兆流产护理措施针对性不强；临时用药缺签名；青霉素过
敏体温图无标识。
八病区：
口服药未签字；疼痛评分不及时与体温图不符；临时医嘱缺签名。
九病区：
护理首页护士未签名；青霉素过敏床头卡无标识；手术当天未测体重及血压。
十病区：
体温图入院当天缺大便记录，缺血压记录三次；临时医嘱执行未签名；糖尿病患者护理措施无
针对性。
十二病区：
体温图缺入院当天大便记录；护理首页有空项。
十三病区：
临时医嘱缺签名；护士签名潦草；入院章不清楚。
十五病区：
临时医嘱缺签名；有饮酒史，护理措施无针对性；腹水患者体重未及时测量；入院章模糊；
入院告知单空项。
十六病区：
临时医嘱缺签名；发热患者外出护理记录单未交待；危重病人风险评估不及时。
三、运行护理文书质量检查存在问题柱状图
四、原因分析
1、低年资护士护士法制观念淡薄，未充分认识到护理记录书写的法律效力，对体温单漏项、临时医嘱漏
签名等不重视。
2、住院过程中由于个别患者不配合或外出未归，故当班护士无法及时测量生命体征和记录，未测者也没
及时补测。
3、医护之间沟通不及时，医生重新打印医嘱单后未告知，导致护士对已执行的医嘱未重新签名。
五、整改措施
1、强调体温单、护理记录书写不留空项及临时医嘱及时签名的重要性，避免安全隐患；提高护士综合素质，养成认真，细心的工作作风。
2、患者不在病房未测生命体征时做好交班，返回病房后再测；对擅自外出病人当日未测者，做好护理记录，返回病房后测生命体征，并实时记录。
3、加强医护之间团队合作与沟通，提醒医生及时打印医嘱单并及时签名。
4、护士长或质控护士不定期检查，发现问题及时处理，责任到个人，与绩效考核挂钩。
六、跟踪结果
对存在缺项和遗漏签名的，已及时反馈给科室，均已补缺补漏，余存在问题已反馈护士长及当班护士，要求限时整改、落实。
第一季度重点部门和特殊科室质量检查（2018.02.08～09）
手术室
产房
急诊科
NICU
供应中心
平均分
合格率
95
96
97
97
96
96.2
100%
一、基本情况
二、存在问题
手术室：
无菌毛巾贮槽未盖严实；针头散落在外，未放置于锐器盒中；急救车内放置非急救药品；抢救车内喉镜消毒时间为1月23日～30日，未及时消毒；抢救车内高警示药品标识未及时更换。
产房：
无菌小毛巾贮槽关闭不严密；对孕产妇心理状态观察不够细致；开关门声音偏大。
急诊科：
冰箱温度监测漏两天登记；医疗垃圾桶未盖；锐器盒未盖紧；备皮刀未一人一用；注射器放置未铺无菌盘。
NICU：
氧气枕不充盈；优甲乐放置于婴儿床上；巡视不及时。
供应中心：
工作人员未戴工作帽；消毒液配制无配制时间；垃圾分类不清；工人会议2017年8月后无记录；消毒液登记本和空气消毒登记本提前登记至2月11日。
三、原因分析
1、个别护士院感意识及自我保护意识薄弱，消毒隔离制度落实不严，未严格执行无菌操作规程。
2、消毒液登记和空气消毒登记流于形式，缺乏慎独精神。
3、部分护士工作时欠细致，未考虑患者的感受，“四轻”执行不到位。
4、急救管理专职护士急救药械检查欠认真、仔细，消毒、更换不及时，导致急救器械未处于备用状态。
四、整改措施
1、护士长应经常强调消毒隔离的重要性，严格落实消毒隔离制度。
2、护士长及质控人员做好消毒隔离知识的再培训，将消毒隔离的检查列入常态化管理，各种登记需务实，不得流于形式。
3、科室业务学习时可适当增加护理心理学、护士仪表、礼仪等知识的学习，提高护士主动服务意识等，更好的为患者服务。
4、护士长加强对急救物品的管理和检查，出现变更及时跟进，保障急救物品的安全使用。
五、跟踪结果
1、部分问题当时给予了反馈，并立即进行了整改。
2、已将“高危药品”更新为“高警示药品”，各部门逐步加强院感的培训和监督。
3、检查存在的其他问题已向各科护士长及责任护士反馈，已积极改进并落实。
第一季度消毒隔离及职业防护管理质量检查（2018.02.08、12）
一、基本情况
四病
区
五病
区
六病区
七病区
八病区
九病区
十病区
十二病区
十三病区
十四病区
十五病区
十六病区
供应中心
手术室
产
房
急诊科
平
均
分
合
格
率
96
95
95
98
96
98
97
97
95
96
98
96
97
97
97
95
96.4
100%
二、存在问题
四病区：
治疗车有两袋纱布开启未标记时间；拖把未放在指定位置；部分婴儿用品未做到一婴一用。
五病区：
胎心监护仪探头有较多耦合剂未清洁；部分婴儿用品未做到一婴一用；治疗室垃圾桶背面有血渍。
六病区：
含氯消毒剂测试纸变色失效；婴儿用品未做到一婴一用；治疗室垃圾桶有大量血渍。
七病区：
病房拖把搭在水龙头上未放置在指定位置；空气消毒登记本有漏登现象。
八病区：
输氧管有重复使用现象；病房拖把搭在水龙头上，未放置在指定位置；污染换药碗未放置在指
定位置；开水间放有私人鞋。
九病区：
治疗室检查床被碘伏污染后未更换；一支5ml注射器用后未毁形。
十病区：
零感未做到一人一用。
十二病区：
拖把无标识；治疗室碘伏消毒液失效未更换。
十三病区：
浸泡拖把消毒液不达标；保洁员配制方法不正确；护士戴口罩不规范，污染衣被未按规定放置。
十四病区：
冰箱内一包装打开的低分子肝素钠开启无时间标示；无菌注射用水开启时间写错；浸泡体温
计的消毒液过少；碘伏瓶未盖紧。
十五病区：
两瓶250ml生理盐水未标记开启时间；医疗垃圾桶未关闭。
十六病区：
浸泡雾化吸入器消毒液少，未完全浸没；病人衣物随意乱放；三个拖把无标识；垃圾桶盖未关闭。
供应中心：
垃圾分类不清、混放；部分物品未按先进先出的原则摆放。
手术室：
毛巾贮槽未盖严实；缝合针未入利器盒；医疗垃圾筒未盖。
产房：
产妇章丽，180208026，乙肝小三阳患者未对其进行隔离；垃圾混放。
急诊科：
配药用无菌注射器未铺无菌盘；一包棉签开启未注明时间；备皮刀未一人一用。
三、消毒隔离及职业防护管理质量检查存在问题占比情况
四、原因分析
1、护理人员对医疗废物管理制度内容不太了解，分类观念不强。
2、科室平时检查监督力度不够，无菌物品的开启和污染的物品的处置未按照规范标准执行。
3、护理人员消毒隔离工作的重要性认识不足，需消毒的物品未按照消毒隔离制度执行标准化操作。
4、护理人员及保洁人员的消毒隔离知识培训、学习不到位。
5、一次性物品消耗较大，科室相关物品配备不全，考虑支出增多，负担较重。
五、整改措施
1、加强科室消毒隔离质控人员的管理力度，不断提高自身的业务素质和专业知识水平，定期对科室人员进行指导和监督，强调预防医院感染的重要意义。
2、护士长与保洁公司共同协作管理，督促保洁员定期清洁垃圾桶，拖把、污染的衣被按规定位置摆放。
3、护士长加强对消毒隔离及医疗废物管理制度的执行监管，务必做到垃圾分类放置，及时关闭垃圾桶，注射器等用后立即处理。
4、严格执行操作规程，定期监测消毒液浓度，规范使用消毒液。
5、护士应养成良好的习惯，凡是无菌液体、物品等开启后及时填写使用时间，同时经常督促和检查，加大执行力度。
6、建议各科室在不违反无菌原则的基础上，选择经济实惠的一次性耗材，务必保障医疗安全。
六、跟踪结果
1、多数科室的垃圾桶已清洁，符合污染物管理要求。
2、再次对保洁人员消毒知识进行了强化培训。
3、病房拖把已重新标识，拖把和病人衣物规范放置，病房整洁。
4、检查存在的其余问题已反馈给相关科室护士长和责任护士，要求限期整改、落实。
第一季度手卫生正确率核查分析记录（2018.02.12）
一、基本情况
科室
四病区
五病区
六病区
七病区
八病区
九病区
十病区
十二
病区
十三
病区
十五
病区
十六
病区
急诊科
平均
完成率
正确率%
92.3
84.6
100
84.6
92.3
100
84.6
84.6
84.6
84.6
92.3
84.6
89.1
二、存在问题
核查项目
未完成率
如为手触式水龙头，双手接捧水淋洗水龙头后关闭水龙头
41.7%
打开水龙头，淋湿双手，关闭水龙头
33.3%
打开水龙头，按以上步骤冲洗双手，洗净洗手液
33.3%
卫生洗手时间大于等于40秒，速干手消毒剂消毒双手大于等于20秒
16.7%
取擦手纸擦干双手后将擦手纸弃于生活垃圾桶内
16.7%
三、手卫生正确率核查存在问题柏拉图
四、原因分析
1、护理人员在日常工作中节奏快，手卫生观念不强，执行时简化流程，故操作考核时未能正确按照标准操作七步洗手法步骤规范洗手。
2、个别护理人员对手卫生知识仍了解不全，对手卫生洗手方法掌握不全，手卫生依从性较差。
3、低年资护士对七步洗手法步骤仅会背，但操作不够规范和熟练，科室监管力度欠缺。
五、整改措施
1、科室继续加强宣传学习，以现场指导、提问等不同形式进行培训，并根据实际情况采取最科学合理的手卫生方式，使护士掌握手卫生知识，提高手卫生的依从性。
2、强调洗手的重要性，要求严格按照“七步洗手法”示意图，掌握正确洗手的方法，做好个人防护。
3、强化医务人员的手卫生意识，宣传正确洗手的重要性，从而提高手卫生正确率。
4、在检查现场对操作不规范者，立即给予示范演示，并予以重新考核。
二月份护士长夜查房情况
四病区：
一、病区管理质量检查存在问题：
16床王燕，病室物品及衣物乱挂，使用电饭煲（2月1日查）；治疗室地面欠整洁（2月8日查）；九病室及13床床单元欠整齐，病房物品多（2月27日查）。
二、危重病人护理及分级护理质量管理检查存在问题：
输液巡视执行卡有漏执行人签名（2月1日查）；36床沈丽娟，180127014，供氧无标识（2月6日查）。
三、急救药械及毒麻药品管理检查存在问题：
喉镜消毒效期为1月31日～2月7日、呼吸气囊消毒效期为1月27日～2月3日，均已过消毒效期；未见麻醉药品专职护士清点记录本（2月9日查）；高危药品缺查对记录（2月22日查）。
四、消毒隔离及职业防护管理质量检查存在问题：
含氯消毒液未及时更换（2月22日查）。
五、护理文件书写质量检查存在问题：
11床王婷婷，临时医嘱无签名（2月13日查）；输液执行单有漏签名（2月21日查）。
六、护理安全管理检查存在问题：
6床输液中无三签名（2月12日查）；酒精瓶未做标识（2月21日查）；治疗台上两瓶已溶解的美洛西林钠未注明稀释时间，抗生素未做到现配现用（2月27日查）。
七、健康教育质量管理检查存在问题：
36床汪春芳，健康教育评价单缺入院宣教护士签名（2月22日查）。
八、核心制度的知晓与执行检查存在问题：
当班护士核心制度回答不全（2月25日查）。
五病区：
一、病区管理质量检查存在问题：
九病室陪客较多，衣物乱挂（2月8日查）；病房乱挂现象严重，异味重（2月12日查）。
二、危重病人护理及分级护理质量管理检查存在问题：
13床吴玲娟，180204021，供氧无标识（2月6日查）；巡视卡提前记录（2月25日查）；19床徐海燕，1月27日一级护理巡视卡1:
00～8:
00无具体护士签名，而是用竖线来连接（2月27日查）。
三、急救药械及毒麻药品管理检查存在问题：
急救车内间羟胺、多巴胺未贴“高警示”标识（2月9日查）；一支胰岛素未放入高警示药品柜内（2月27日查）。
四、消毒隔离及职业防护管理质量检查存在问题：
未见利器盒（2月3日查）；利器盒过满（2月12日查）；医疗垃圾桶未加盖，一瓶速干手过期（2月22日查）。
五、护理文件书写质量检查存在问题：
17床张杰，1月26日缺Bid的血压及胎心监护一次（2月1日查）；谢梅，180209001，临时医嘱未及
时签名（2月13日查）；输液执行单有漏签名（2月21日查）。
六、护理安全管理检查存在问题：
一剖宫产产妇的导尿管无标识（2月25日查）；41床、45床21:
00输液无复核者签名（2月27日查）。
七、健康教育质量管理检查存在问题：
17床患者不知晓床位护士（2月1日查）；30床董引军，健康教育评价单上无分娩当日的宣教记录（2月22日查）。
六病区：
一、护士在岗及仪表检查存在问题：
护士未穿工作裤、护士鞋（2月21日查）。
二、病区管理质量检查存在问题：
病房大门口垃圾桶内垃圾外溢，地面脏乱（2月27日查）。
三、危重病人护理及分级护理质量管理检查存在问题：
21床李玲玉，180130021，供氧无标识（2月6日查）；7床，一级护理未按时巡视（2月12日查）；16床尿管与集尿袋接口处分离，尿液渗到中单上，护士未及时发现（2月27日查）。
四、急救药械及毒麻药品管理检查存在问题：
急救车一览表上有甲强龙，实际无（2月9日查）。
五、消毒隔离及职业防护管理质量检查存在问题：
治疗室医疗垃圾桶未盖（2月1日、22日、27日查）；浸泡体温计的消毒液浑浊，未更换，标记日期为2月2日（2月3日查）；利器盒过满，治疗盘内注射器无标识亦未毁型（2月12日查）。
六、护理文件书写质量检查存在问题：
罗蕊，180207011，体温单缺大便记录两次，手术压疮评分不正确；赵晓晓，180210006，临时医嘱无签
名（2月13日查）。
七、护理安全管理检查存在问题：
17床输液患者无三签名（2月12日查）。
八、健康教育质量管理检查存在问题：
30床梁利华，健康教育评价单上缺测血糖告知记录（2月22日查）。
九、核心制度的知晓与执行检查存在问题：
当班护士输血“八对”回答不全（2月25日查）。
七病区：
一、病区管理质量检查存在问题：
治疗车及治疗台面不整洁（2月1日查）；13床床单元欠整齐（2月27日查）。
二、急救药械及毒麻药品管理检查存在问题：
氧气枕欠充盈，急救车内手电筒光源不足（2月9日查）。
三、消毒隔离及职业防护管理质量检查存在问题：
输液器、注射器未毁型（2月3日查）；干保存镊子无消毒日期（2月12日查）；棉签未写开启时间，碘伏瓶打开未关闭（2月21日查）；医疗垃圾桶未加盖（2月22日、25日、27日查）；浸泡体温计的消毒液过少（2月25日查）；一副已使用的注射器未及时毁型（2月27日查）。
四、护理文件书写质量检查存在问题：
输液巡视执行单漏执行人签名（2月1日查）；16床丁娟，180129045，一组输注甲硝唑的液体未签
时、签名（2月6日查）；赵方艳，180204043，体温单上缺体重记录一次，先兆流产患者护理措施针对性不
强（2月13日查）。
五、护理安全管理检查存在问题：
皮试液未标记（2月3日查）；开水间无防滑垫（2月8日查）。
六、健康教育质量管理检查存在问题：
13床王方荣，健康教育评价单上无分段诊刮术前及术后宣教记录（2月22日查）。
七、核心制度的知晓与执行检查存在问题：
护理核心制度不知晓（2月3日查）。
八病区：
一、病区管理质量检查存在问题：
治疗室及治疗柜台面较脏乱（2月1日查）。
二、危重病人护
升级会员 