兽药GSP检查验收申请表.docx

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兽药GSP检查验收申请表

兽药GSP检查验收申请书

申请单位（盖章）：

法定代表人签名：

检查验收范围：

联系人：

联系电话：

申请日期：

年月日

福建省农业厅制

填表说明

1.本表须用黑色钢笔、签字笔填写或用A4纸打印。

内容应当准确、完整，不得涂改。

字迹不清、项目填写不全者不予受理。

2.企业类型：

指合资企业、外国独资企业、国内企业等。

3.经济性质：

指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。

4.经营范围：

指兽药类别，如兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品），以及兽用生物制品等。

5.经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。

6.本表所填写人员应当为企业专职工作人员。

7.根据需要，本表格填写项目可另附页。

8.本表应当为原件，签章复印件无效。

企业声明

1.企业对《兽药经营质量管理规范》、《福建省兽药经营质量管理规范实施细则》已充分理解。

２.本企业已按照《福建省兽药GSP检查验收评定标准》自查合格，可随时接收兽药GSP现场检查验收。

３.本申请书所填信息及附资料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。

法定代表人（负责人）签名

（公章）

年月日

表1企业基本情况

1.企业名称

2.注册地址（与营业执照一致）

邮编

电话

传真

3.经营地址

邮编

电话

传真

4.仓库地址

负责人

邮编

电话

5.法定代表人

学历/职称

从事兽药经营时间

电话及手机

6.法定代表人

住址

邮编

电话

7.企业负责人

学历/职称

电话及手机

8.质量负责人

学历/职称

电话及手机

9.联系人

电话及手机

表2企业基本情况

10.企业类型

11.经济性质

12.固定资产

（万元）

13.流动资金

（万元）

14.专营或兼营

15.经营方式

16.年营业额（万元）

17.年利润额

（万元）

18.职工总数

19.开办时间

20.经营范围

21.面积（m2）

营业用房m2冷库m2

仓储用房m2其它m2

22.企业基本情况（可附页）

年内有无违纪经营或经销假劣兽药问题：

表3企业人员一览表

序号

姓名

职务/岗位

所学专业

学历

技术职称

身份证号码

备注

注：

1.填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。

2.质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应当在职务/岗位一栏中注明。

3.质量管理人员参加所在地农业（畜牧兽医）局的培训、考核情况应当在备注栏中注明。

表4企业经营设施、设备情况表

营业场所及辅助、办公用房

营业用房面积

辅助用房面积

办公用房面积

备注

兽药储存用仓库

仓库面积

备注

仓库

总面积

冷库面积

阴凉库面积

常温库

面积

特殊管理兽药专库面积

设施、设备

货架、柜台

备注

避光、通风、照明

控制温度、湿度

防尘、防潮、防霉、防污染

防虫、防鼠、防鸟

运输用车辆设备

符合药品特性要求的设备

其它

说明：

1.根据企业设施、设备的实际填写。

如无栏目所设项目，应注明“无”。

2.表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3.“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。