老年人能力评估信息表.docx
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老年人能力评估信息表
报告编号:
HZCX-17□□□□□□
老年人能力评估报告
Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse
Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse
姓名:
____________________
评估地点:
____________________
评估时间:
____________________
Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse
1、首次评估□
2、持续评估□
评估类别:
3、复检评估□
评估次数:
__________________
菏泽市诚信老年人能力评估中心
报告编号:
HZCX-17□□□□□□
老年人能力评估报告
1一级指标
分级
1.1日常生活活动:
□级
1.2精神状态:
□级
1.3感知觉与沟通:
□级
1.4社会参与:
□级
2老年人能力初步等级
0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□
3等级变更条款
1有认知障碍/痴呆,在原有能力级别上提高一个等级;
2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者,在原有能力级别上提高一个等级;
3处于昏迷状态者,直接评定为重度失能;□
4老年人能力最终等级
0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□
评估依据
MZ/T039-2013SAC/TC315IGB/T1.12009MZ2009-T-034
鲁民{2016}40号
主要评估
工具
工具名称
编号
工具状态
工具名称
编号
工具状态
诊桌、椅子3把、洗手台、洗手液、碗、筷子、勺子、桌子、板凳、稀饭、米饭
HYPG-A01
完好
床、床头椅、被服一套、床刷、床刷套、拐杖
HYPG-A05
完好
洗澡间、毛巾、搓澡巾、浴巾、香皂、洗发水、吹风机
HYPG-A02
完好
拐杖、助行器、轮椅、楼梯4-5个台阶、扶手
HYPG-A06
完好
脸盆、毛巾、牙刷、牙杯、牙膏、梳子、刮胡刀、橡皮筋、发卡
HYPG-A03
完好
纸、笔、认知卡片、报纸、书本、老花镜、音频、手机声音、助听器
HYPG-A07
完好
衣服、鞋子、袜子
HYPG-A04
完好
电锅或煤气灶、刀、案板、蔬菜、水果、面粉、笤帚、拖把、洗衣服
HYPG-A08
完好
评估结果
评估机构(章))
签发日期:
年月日
批准:
审核评估员:
报告编号:
HZCX-17□□□□□□
目录A
老年人能力评估基本信息表
A.1 评估基本信息表
A.1.1评估编号
HZCX-17□□□□□□
A.1.2评估基准日期
年月日
A.1.3评估原因
1接受服务前初评2接受服务后的常规评估
3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评□
A.2被评估者的基本信息表
A.2.1姓名
A.2.2性别
1男2女
A.2.3出生日期
年月日
A.2.4身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
A.2.5社保卡号
□□□□□□□□□
A.2.6民族
1汉族2少数民族------
A.2.7文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
A.2.8宗教信仰
0无1有-----
A.2.9婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□
A.2.10居住状况
1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住
6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构□
A.2.11医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他:
------□
A.2.12经济来源
1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴□
A.2.13疾病诊断
A.2.13.1痴呆
0无1轻度2中度3重度□
A.2.13.2
精神疾病
0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□
A.2.13.2
慢性疾病
A.2.14近30天內意外事件
A.2.14.1跌倒
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□
A.2.14.2走失
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□
A.2.14.3噎食
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□
A.2.14.4自杀
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次以上□
A.2.14.5其他
高血压、冠心病、股骨头坏死
A.3信息提供者及联系人信息
A.3.1信息提供者姓名
A.3.2信息提供者于老人关系
1配偶2子女3其他亲属4雇佣劳动者5其他□
A.3.3联系人姓名
A.3.4联系人电话
报告编号:
HZCX-17□□□□□□
目录B
老年人能力评估表
B1日常生活活动评估表
B.1.1进食:
指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
□分
10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)
5分,需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)
0分,需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管
B.1.2洗澡
□分
5分,准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程
0分,在洗澡过程中需他人帮助
B.1.3修饰:
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
□分
5分,可自己独立完成
0分,需他人帮助
B.1.4穿衣:
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带
□分
10分,可独立完成
5分,需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)
0分,需极大帮助或完全依赖他人
B.1.5
大便控制
□分
10分,可控制大便
5分,偶尔失控(每周<1次),或需要他人提示
0分,完全失控
B.1.6
小便控制
□分
10分,可控制小便
5分,偶尔失控(每天<1次,但每周>1次),或需要他人提示
0分,完全失控,或留置导尿管
B.1.7如厕:
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水
□分
10分,可独立完成
5分,需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)
0分,需极大帮助或完全依赖他人
B.1.8
床椅转移
□分
15分,可独立完成
10分,需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)
5分,需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)
0分,完全依赖他人
B.1.9
平地行走
□分
15分,可独立在平地上行走45m
15分,可独立在平地上行走45m
10分,需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)
5分,需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行移动)
0分,完全依赖他人
B.1.10
上下楼梯
□分
10分,可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)
5分,需部分帮助(需他人搀扶,或扶着楼梯、使用拐杖等)
0分,需极大帮助或完全依赖他人
B.1.11日常生活
活动总分
□分
上述10个项目得分之和
B.1日常生活活动分级
□级
0能力完好:
总分100分
1轻度受损:
总分65-95分
2中度受损:
总分45-60分
3重度受损:
总分≤40分
报告编号:
HZCX-17□□□□□□
B2精神状态评估表
B.2.1
认知功能
测验
“我说三样东西,请重复一遍,并记住,一会儿会问您”:
苹果、手表、国旗
(1)画钟测验:
“请您在这儿画一个圆形的时钟,在时钟上标出10点45分”
(2)回忆词语:
“现在请您告诉我,刚才我要您记住的三样东西是什么?
”
答:
_______、________、________(不必按顺序)
评分
□分
0分,画钟正确(画出一个闭锁圆,指针位置准确),且能回忆出2-3个词
1分,画钟错误(画的圆不闭锁,或指针位置不准确),或只回忆出0-1个词
2分,已确诊为认知障碍,如老年痴呆
B.2.2
攻击行为
□分
0分,无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威胁、尖叫)
1分,每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为
2分,每周有几次身体攻击行为,或每日有语言攻击行为
B.2.3
抑郁症状
□分
0分,无
1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
2分,有自杀念头或自杀行为
B.2.4精神状态总分
□分
上述3个项目得分之和
B.2精神状态分级
□级
0能力完好:
总分为0分
1轻度受损:
总分为1分
2中度受损:
总分2-3分
3重度受损:
总分4-6分
报告编号:
HZCX-17□□□□□□
B3感知觉与沟通评估表
B.3.1
意识水平
□分
0分,神志清醒,对周围环境警觉
1分,嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。
当呼唤或推动其肢体时可唤醒,并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡
2分,昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒,醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分,昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷,直接评定为重度失能,可不进行以下项目的评估)
B.3.2视力:
若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估
□分
0分,能看清书报上的标准字体
1分,能看清楚大字体,但看不清书报上的标准字体
2分,视力有限,看不清报纸大标题,但能辨认物体
3分,辨认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状
4分,没有视力,眼睛不能跟随物体移动
B.3.3听力:
若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估
□分
0分,可正常交谈,能听到电视、电话、门铃的声音
1分,在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
2分,正常交流有些困难,需在安静的环静或大声说话才能听到
3分,讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见
4分,完全听不见
B.3.4
沟通交流:
包括非语言沟通
□分
0分,无困难,能与他人正常沟通和交流
1分,能够表达自己的需要及理解别人的话,但需要增加时间或给予帮助
2分,表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达
3分,不能表达需要或理解他人的话
B.3感知觉与沟通分级
□级
0能力完好:
意识清醒,且视力和听力评为0或1,沟通评为0
1轻度受损:
意识清醒,但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为1
2中度受损:
意识清醒,但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2;
或嗜睡,视力或听力评定为3及以下,沟通评定为2及以下
3重度受损:
意识清醒或嗜睡,但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3;或昏睡/昏迷
报告编号:
HZCX-17□□□□□□
B4社会参与
B.4.1
生活能力
□分
0分,除个人生活自理外(如饮食、洗漱、穿戴、二便),能料理家务(如做饭、洗衣)或当家管理事务
1分,除个人生活自理外,能做家务,但欠好,家庭事务安排欠条理
2分,个人生活能自理;只有在他人帮助下才能做些家务,但质量不好
3分,个人基本生活事务能自理(如饮食、二便),在督促下可洗漱
4分,个人基本生活事务(如饮食、二便)需要部分帮助或完全依赖他人帮助
B.4.2
工作能力
□分
0分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行
1分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降
2分,原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往,部分遗忘
3分,对熟练工作只有一些片段保留,技能全部遗忘
4分,对以往的知识或技能全部磨灭
B.4.3
时间/空间定向
□分
0分,时间观念(年、月、日、时)清楚;可单独出远门,能很快掌握新环境的方位
1分,时间观念有些下降,年、月、日清楚,但有时相差几天;可单独来往于近街,知道现住地的名称和方位,但不知回家路线
2分,时间观念较差,年、月、日不清楚,可知上半年或下半年;只能单独在家附近行动,对现住地只知名称,不知道方位
3分,时间观念很差,年、月、日不清楚,可知上午或下午;只能在左邻右舍间串门,对现住地不知名称和方位
4分,无时间观念;不能单独外出
B.4.4
人物定向
□分
0分,知道周围人们的关系,知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义;可分辨陌生人的大致年龄和身份,可用适当称呼
1分,只知家中亲密近亲的关系,不会分辨陌生人的大致年龄,不能称呼陌生人
2分,只能称呼家中人,或只能照样称呼,不知其关系,不辨辈分
3分,只认识常同住的亲人,可称呼子女或孙子女,可辨熟人和生人
4分,只认识保护人,不辨熟人和生人
B.4.5
社会交往能力
□分
0分,参与社会,在社会环境有一定的适应能力,待人接物恰当
1分,能适应单纯环境,主动接触人,初见面时难让人发现智力问题,不能理解隐喻语
2分,脱离社会,可被动接触,不会主动待人,谈话中很多不适词句,容易上当受骗
3分,勉强可与人交往,谈吐内容不清楚,表情不恰当
4分,难以与人接触
B.4.6
社会参与总分
□分
上述5个项目得分之和
B4
社会参与分级
□分
分级:
□级
0能力完好:
总分0-2分
1轻度受损:
总分3-7分
2中度受损:
总分8-13分
3重度受损:
总分14-20分
报告编号:
HZCX-17□□□□□□
说明
1、本报告书适用于被评估老人的能力评估。
2、本报告书应由计算机打印输出,涂改、复制、复印无效。
3、本报告无评估员和评估机构公章(或专用章)无效。
4、在收到老年人能力评估报告书之日起十五日内若无异议向本评
估机构提出,则视为同意本报告书。
5、评估报告仅对当时被评估时老人的能力状况负责。
6、严禁重复使用。
评估单位:
菏泽市诚信老年人评估中心
电话:
仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。
Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.
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